1、圍手術(shù)期處理PERIOPERATIVE MANAGEMENT,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 外科教研室 鄭德全,圍手術(shù)期處理,教學(xué)目的： 掌握: 1、手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理在外科治療中的重要性 2、手術(shù)前準(zhǔn)備，熟悉術(shù)后的一般護(hù)理以及術(shù)后的病情觀察及處理。 熟悉：手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和治療。 了解：術(shù)后的監(jiān)護(hù),圍手術(shù)期處理,圍手術(shù)期：指從明確診斷并確定手術(shù)治療時(shí)起，到執(zhí)行手術(shù)，直至術(shù)后康復(fù)的整個(gè)過(guò)程。 手術(shù)前處理-采取各種可能的措施，提高病人的體質(zhì)及心理承受能力，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。 術(shù)中處理-保證病人生命體征平穩(wěn)，盡量減少刺激與損傷，確保手術(shù)順利進(jìn)行。 手術(shù)后處理-采取綜合治療措施，減少并發(fā)

2、癥，提高生命質(zhì)量，促使病人早日康復(fù)。,圍手術(shù)期處理,第一節(jié)：術(shù)前準(zhǔn)備 第二節(jié)：術(shù)后處理 第三節(jié)：術(shù)后并發(fā)癥的防治,第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)分類： 急癥手術(shù)：由于病情十分急迫，需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，迅速實(shí)施手術(shù)。例如外傷性腸破裂、呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂等。 限期手術(shù)：施行手術(shù)的時(shí)間雖然也可以選擇，但有一定限度，應(yīng)在盡可能短是間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備。例如各種惡性腫瘤根除術(shù)，胃十二指腸潰瘍并發(fā)幽門(mén)梗阻的手術(shù)等。 擇期手術(shù)：指施行手術(shù)遲早，不致影響手術(shù)的效果。例如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等，可以在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。,第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備,病人對(duì)手術(shù)的耐受力分類： 耐受

3、力良好。指病人的全身情況較好，重要器官無(wú)器質(zhì)性病變，或其功能處于代償狀態(tài)。對(duì)這一類病人，術(shù)前只要進(jìn)行一般性準(zhǔn)備。 耐受力不良。指病人的全身情況欠佳，疾病已經(jīng)對(duì)全身造成明顯影響；或重要器官有器質(zhì)性病變，瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)。對(duì)這一類病人需作積極和細(xì)致的特殊準(zhǔn)備，待全身情況改善后，方可施行手術(shù)。,第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備,（一）一般準(zhǔn)備 1、心理準(zhǔn)備；2、生理準(zhǔn)備 （二）特殊準(zhǔn)備 1、營(yíng)養(yǎng)不良；2、腦血管病；3、心血管?。?4、肺功能障礙；5、腎疾病；6、糖尿病； 7、凝血障礙；8、下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防,（一）一般準(zhǔn)備,1、心理準(zhǔn)備： （1）對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前心理輔導(dǎo)； （2）應(yīng)就疾病的診斷，手術(shù)的必要

4、性及手術(shù)方式，術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況，術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)等方面，向病人家屬或(和)單位負(fù)責(zé)人作詳細(xì)介紹和解釋，取得他們的信任和同意，協(xié)助做好病人的心理準(zhǔn)備工作，配合整個(gè)治療過(guò)程順利進(jìn)行。 （3）應(yīng)履行書(shū)面知情同意手續(xù)，包括手術(shù)、麻醉的知情同意書(shū)、輸血治療同意書(shū)等，由病人本人或法律上有責(zé)任的親屬(或監(jiān)護(hù)人)簽署。為挽救 生命而需緊急手術(shù)，若親屬未趕到，須在病史中記錄清楚。,（一）一般準(zhǔn)備,2、生理準(zhǔn)備 （1）適應(yīng)性訓(xùn)練：多數(shù)病人不習(xí)慣在床上大小便，術(shù)前需行臥床排便練習(xí)。術(shù)后病人常因切口疼痛而不愿咳嗽，應(yīng)在術(shù)前教會(huì)正確咳嗽和咳痰的方法。吸煙的病人術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。,（一）

5、一般準(zhǔn)備,（2）輸血和補(bǔ)液：施行大中手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)作好血型檢查和交叉配合試驗(yàn)，備好一定數(shù)量的血。凡有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和貧血的，均應(yīng)在術(shù)前予以糾正。,（一）一般準(zhǔn)備,（3）預(yù)防感染：手術(shù)前，應(yīng)采取多種措施提高病人的體質(zhì)，預(yù)防感染。在下列情況下，需預(yù)防性應(yīng)用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；腸道手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)；開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者；癌腫手術(shù)；涉及大血管的手術(shù)；需要植入人工制品的手術(shù)；臟器移植術(shù)。,（一）一般準(zhǔn)備,（4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素：術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后飲食限制，不

6、僅使消耗增加，而且會(huì)造成熱量、蛋白質(zhì)和維生素?cái)z人不足，影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合，削弱防御感染的能力。因此，對(duì)于擇期或限期手術(shù)的病人，都應(yīng)有一段時(shí)間(最好有一周左右)，通過(guò)口服或靜脈途徑，提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。,（一）一般準(zhǔn)備,（5）胃腸道準(zhǔn)備：從術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始禁食，術(shù)前4小時(shí)開(kāi)始禁止飲水，以防因術(shù)中嘔吐而引起窒息或吸人性肺炎。胃腸道等腹部手術(shù)者，術(shù)前12日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，并于術(shù)前停留胃管；對(duì)于幽門(mén)梗阻的病人，尚需洗胃。通常，對(duì)一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作肥皂水灌腸。如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一天口服番瀉葉等瀉藥以清潔腸道，術(shù)晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗；并于術(shù)前23天開(kāi)始口服腸道制菌

7、藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。,（一）一般準(zhǔn)備,（6）其他：手術(shù)前夜，應(yīng)認(rèn)真檢查落實(shí)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。當(dāng)晚可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證睡眠充足。如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無(wú)關(guān)的體溫升高，或婦女月經(jīng)來(lái)潮等情況，應(yīng)延遲手術(shù)日期。剃毛等皮膚準(zhǔn)備，可在術(shù)晨進(jìn)行。進(jìn)手術(shù)室前，應(yīng)排盡尿液；估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的，或者施行的是盆腔手術(shù)，還應(yīng)置留導(dǎo)尿管，使膀胱處于空虛狀態(tài)，避免過(guò)度充盈。因疾病原因或手術(shù)需要，放置胃管。如果病人有活動(dòng)義齒，應(yīng)予取下，以免麻醉或手術(shù)過(guò)程中脫落而造成誤咽或誤吸。,（二）特殊準(zhǔn)備,1、營(yíng)養(yǎng)不良 ：血漿白蛋白測(cè)定值低于30 g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白0. 15 g/L，則需術(shù)前行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。 2、腦血管?。?0

8、%都發(fā)生在術(shù)后，多因低血壓、心房纖顫的心源性栓塞所致。近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最好6周。,（二）特殊準(zhǔn)備,3、心血管病: 血壓在160/100 mmHg 以下，可不必作特殊準(zhǔn)備。血壓過(guò)高者(180/100 mmHg)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降血壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才作手術(shù)。 對(duì)伴有心臟疾病的病人，施行手術(shù)的死亡率明顯高于非心臟病者。有時(shí)甚至需要外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生共同對(duì)心臟危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估和處理。,（二）特殊準(zhǔn)備,心源性死亡的危險(xiǎn)性和危及生命的心臟并發(fā)癥隨總得分的增加而上升：05分，26分，78%(56%的死亡率)。,（二）特殊準(zhǔn)備,4、肺功能障

9、礙 :術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)居第二位。哮喘和肺氣腫是兩個(gè)最常見(jiàn)的慢性阻塞性肺功能不全疾病。凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查。 術(shù)前準(zhǔn)備： 一般病人：戒煙2周，鼓勵(lì)深呼吸；增強(qiáng)體質(zhì)。 急性呼吸系感染者：如為擇期手術(shù)，應(yīng)推遲至治愈后1-2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸人麻醉。 重度肺功能不全及并發(fā)感染者，改善肺功能、控制感染后才行手術(shù)。,（二）特殊準(zhǔn)備,動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺最大通氣量與肺功能關(guān)系,（二）特殊準(zhǔn)備,5、腎疾病 腎功能損害程度,輕、中度腎功能損害，中西醫(yī)結(jié)合處理，包括內(nèi)服藥物和外用灌腸等，改善病情 才考慮手術(shù)； 重度損害者，需要在有效的透析

10、療法處理后，才能實(shí)施手術(shù)。,（二）特殊準(zhǔn)備,6、糖尿病 控制血糖，改善營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染。手術(shù)前，血糖控制在56112mmolL較為適宜，此時(shí)尿糖+。如果病人應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前均應(yīng)改用胰島素皮下注射。術(shù)后應(yīng)注意檢測(cè)血糖和尿糖，繼續(xù)控制好血糖水平。 7、凝血障礙 注意檢查結(jié)果，更要仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查。,（二）特殊準(zhǔn)備,8、下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防 ： 危險(xiǎn)因素：包括年齡40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)(特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術(shù))，長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血液學(xué)異常，如抗凝血酶III缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征(hyper

11、viscosity syndromes)。 血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞。,第二節(jié) 術(shù)后處理,（一）常規(guī)處理：1、術(shù)后醫(yī)囑；2、監(jiān)測(cè)； 3、靜脈輸液；4、引流管 （二）臥床 （三）各種不適的處理：1、疼痛；2、呃逆 （四）胃腸道 （五）活動(dòng) （六）縫線拆除,（一）常規(guī)處理,1、術(shù)后醫(yī)囑： 這一醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測(cè)方法和治療措施，例如止痛、抗生素應(yīng)用、傷口護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。,（一）常規(guī)處理,2、監(jiān)測(cè) ： 手術(shù)后多數(shù)病人可返回原病房，需要監(jiān)護(hù)的病人可以送進(jìn)外科重癥監(jiān)測(cè)治療室(intensive care uni

12、t, ICU)。常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括體溫、脈率、血壓、呼吸頻率、每小時(shí)(或數(shù)小時(shí))尿量，記錄出人水量。有心、肺疾患或有心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)，肺動(dòng)脈楔壓(經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管)及心電監(jiān)護(hù)，采用經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)儀動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血氧飽和度。,（一）常規(guī)處理,3、靜脈輸液 長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)過(guò)程中，經(jīng)手術(shù)野有很多不顯性液體丟失，術(shù)中廣泛解剖和組織創(chuàng)傷又使大量液體重新分布到第三間隙，因此病人術(shù)后應(yīng)接受足夠量的靜脈輸液直至恢復(fù)進(jìn)食。術(shù)后輸液的用量、成分和輸注速度，取決于手術(shù)的大小、病人器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。腸梗阻、小腸

13、壞死、腸穿孔病人，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多的晶體。但輸液過(guò)量又可以導(dǎo)致肺水腫和充血性心力衰竭;休克和膿毒癥病人由于液體自血管外滲至組織間隙，會(huì)出現(xiàn)全身水腫，此時(shí)估計(jì)恰當(dāng)?shù)妮斠毫匡@得十分重要。,（一）常規(guī)處理,4、引流管 引流的種類，吸引的壓力，灌洗液及次數(shù)，引出的部位及護(hù)理也應(yīng)寫(xiě)進(jìn)醫(yī)囑。要經(jīng)常檢查放置的引流物有無(wú)阻塞、扭曲等情況，換藥時(shí)要注意引流物的妥善固定，以防落人體內(nèi)或脫出，并應(yīng)記錄、觀察引流物的量和性質(zhì)，它有可能提示有無(wú)出血或瘺等并發(fā)癥發(fā)生。,（二）臥床,手術(shù)后，應(yīng)根據(jù)麻醉及病人的全身狀況、術(shù)式、疾病的性質(zhì)等選擇臥式，使病人處于舒適和便于活動(dòng)的體位。 （1）全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁

14、忌，均應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管，直到清醒。 （2）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的病人，亦應(yīng)平臥或頭低臥位12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲致頭痛。 全身麻醉清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯12小時(shí)后，以及硬脊膜外腔阻滯、局部麻醉等病人，可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。,（二）臥床,（1）施行顱腦手術(shù)后，如無(wú)休克或昏迷，可取1530頭高腳低斜坡臥位。 （2）施行頸、胸手術(shù)后，多采用高半坐位臥式，以便于呼吸及有效引流。 （3）腹部手術(shù)后，多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力。 （4）脊柱或臀部手術(shù)后，可采用俯臥或仰臥位。 （5）腹腔內(nèi)有污染的病人，在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低

15、位。 （6）休克病人，應(yīng)取下肢抬高1520，頭部和軀干抬高2030的特殊體位。 （7）肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。,（三）各種不適的處理,1、疼痛 ： 麻醉作用消失后，切口受到刺激時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛。術(shù)后疼痛可引起呼吸、循環(huán)、胃腸道和骨骼肌功能變化，甚至引起并發(fā)癥。有效的止痛會(huì)改善大手術(shù)的預(yù)后。常用的麻醉類鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、呱替啶和芬太尼。臨床應(yīng)用時(shí)，在達(dá)到有效鎮(zhèn)痛作用的前提下，藥物劑量宜小，用藥間隔時(shí)間應(yīng)逐漸延長(zhǎng)，及早停用鎮(zhèn)痛劑有利于胃腸動(dòng)力的恢復(fù)。硬膜外阻滯可留置導(dǎo)管數(shù)日，連接鎮(zhèn)痛泵以緩解疼痛，特別適合于下腹部手術(shù)和下肢手術(shù)的病人。,（三）各種不適的處理,2、呃逆： 手術(shù)后發(fā)生呃逆者并

16、不少見(jiàn)，多為暫時(shí)性，但有時(shí)可為頑固性。呃逆的原因可能是神經(jīng)中樞或隔肌直接受刺激引起。手術(shù)后早期發(fā)生者，可采用壓迫眶上緣，短時(shí)間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等措施。施行上腹部手術(shù)后，如果出現(xiàn)頑固性呃逆，要特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏，導(dǎo)致隔下感染之可能。此時(shí)，應(yīng)作CT,、X線攝片或B超檢查，一旦明確有隔下積液或感染，需要及時(shí)處理。,（四）胃腸道,剖腹術(shù)后，胃腸道蠕動(dòng)減弱。麻醉、手術(shù)對(duì)小腸蠕動(dòng)影響很小，胃蠕動(dòng)恢復(fù)較慢，右結(jié)腸需48小時(shí)，左結(jié)腸72小時(shí)。 胃和空腸手術(shù)后，上消化道推進(jìn)功能的恢復(fù)需23天。在食管、胃和小腸手術(shù)后，有顯著腸梗阻、神志欠清醒(防止吸入)，以及急性胃

17、擴(kuò)張的患者，應(yīng)插鼻胃管，連接低壓、間斷吸引裝置，經(jīng)常沖洗，確保鼻胃管通暢，留置23天，直到正常的胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)(可聞及腸鳴音或已排氣)。,（四）胃腸道,罌粟堿類藥物能影響胃腸蠕動(dòng)。胃或腸造口導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行重力(體位)引流或低壓、間斷吸引?？漳c造口的營(yíng)養(yǎng)管可在術(shù)后第2天滴人營(yíng)養(yǎng)液。造口的導(dǎo)管需待內(nèi)臟與腹膜之間形成牢靠的粘連方可拔除(約術(shù)后3周)。,（五）活動(dòng),手術(shù)后，如果鎮(zhèn)痛效果良好，原則上應(yīng)該早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取在短期內(nèi)起床活動(dòng)。 （1）早期活動(dòng)有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率。 （2）有利于腸道蠕動(dòng)和膀胱收縮功能的恢復(fù)，從

18、而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。 （3）有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況，以及施行過(guò)有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人，則不宜早期活動(dòng)。,（六）縫線拆除,縫線的拆除時(shí)間： （1）頭、面、頸部在術(shù)后45日拆線。 （2）下腹部、會(huì)陰部在術(shù)后67日拆線。 （3）胸部、上腹部、背部、臀部手術(shù)79日拆線。 （4）四肢手術(shù)1012日拆線(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng))。 減張縫線14日拆線。青少年病人可適當(dāng)縮短拆線時(shí)間，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，也可根據(jù)病人的實(shí)際情況采用間隔拆線。電刀切口，也應(yīng)推遲12日拆線。,（六）縫線拆除,切開(kāi)為三類: 清潔切口(I類切口) 可能污染切口(II類切口) 污染切口(

19、III類切口) 切口的愈合也分為三級(jí): 甲級(jí)愈合 乙級(jí)愈合 丙級(jí)愈合,第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的防治,（一）術(shù)后出血 （二）術(shù)后發(fā)燒與低體溫： 1、發(fā)燒；2、低體溫 （三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥： 1、肺膨脹不全；2、術(shù)后肺炎；3、肺脂肪栓塞 （四）術(shù)后感染：1、腹腔膿腫和腹膜炎；2、真菌感染 （五）切開(kāi)并發(fā)癥：1、血腫、積血和血凝塊；2、血清腫；3、切開(kāi)裂開(kāi)，4、切口感染 （六）泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：1、尿潴留；2、泌尿道感染；,（一）術(shù)后出血,術(shù)后出血原因： 1、術(shù)中止血不完善； 2、創(chuàng)面滲血未完全控制； 3、原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張； 4、結(jié)扎線脫落； 5、凝血障礙。 術(shù)后出血可以發(fā)生在手術(shù)切口、空腔器官及體

20、腔內(nèi),（二）術(shù)后發(fā)燒與低體溫,1、發(fā)熱 發(fā)熱是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，約72%的病人體溫超過(guò)37 C, 41%高于38 C。術(shù)后發(fā)熱一般不一定表示伴發(fā)感染。非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱來(lái)得早(分別平均在術(shù)后1.4日和2 .7日)。 術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱(39)，如果能排除輸血反應(yīng)，多考慮鏈球菌或梭菌感染，吸人性肺炎，或原已存在的感染。,（二）術(shù)后發(fā)燒與低體溫,非感染性發(fā)熱的主要原因：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(2小時(shí))，廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥物過(guò)敏，麻醉劑(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。如體溫不超過(guò)38，可不予處理。高于38. 5，病人感到不適時(shí)，可予以物理降溫，對(duì)癥處理，嚴(yán)密觀察。,（二）術(shù)后發(fā)燒與低體

21、溫,感染性發(fā)熱的危險(xiǎn)因素：包括病人體弱、高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙、肥胖、使用免疫抑制藥物或原已存在的感染病灶。手術(shù)因素有止血不嚴(yán)密、殘留死腔、組織創(chuàng)傷等。擬用的預(yù)防性抗生素被忽視也是因素之一。 感染性發(fā)熱原因：傷口和其他深部組織感染外，其他常見(jiàn)發(fā)熱病因包括肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化膿性或非化膿性靜脈炎等。,（二）術(shù)后發(fā)燒與低體溫,2、低體溫： 輕度低體溫也是一個(gè)常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。 原因：麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過(guò)程，開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)熱量散失，輸注冷的液體和庫(kù)存血液。 并發(fā)癥: 病人對(duì)輕度低體溫耐受良好；明顯的低體溫會(huì)引起一系列的周圍血管阻力明顯增加，心臟收縮力減弱，心排出量減少；神經(jīng)系統(tǒng)

22、受抑制；由于凝血系統(tǒng)酶功能失?？芍履系K。,（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,術(shù)后死亡原因中，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占第二位。 1、肺膨脹不全 上腹部手術(shù)的患者，肺膨脹不全發(fā)生率為25%，老年、肥胖，長(zhǎng)期吸煙和有呼吸系統(tǒng)疾病的患者更常見(jiàn)，最常發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)之內(nèi)(90%的發(fā)熱可能與該并發(fā)癥有關(guān))。如果超過(guò)72小時(shí)，肺炎則不可避免。 預(yù)防和治療：叩擊胸、背部，鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸，經(jīng)鼻氣管吸引分泌物。嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者，霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑和溶粘蛋白藥物有效。有氣道阻塞時(shí)，應(yīng)行支氣管鏡吸引。,（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,2、術(shù)后肺炎 易患因素有肺膨脹不全，異物吸人和大量的分泌物。腹腔感染需要長(zhǎng)期輔助呼吸者，釀成術(shù)后

23、肺炎的危險(xiǎn)性最高。氣管插管損害粘膜纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)功能，給氧，肺水腫，吸人異物和應(yīng)用皮質(zhì)激素，都影響肺泡巨噬細(xì)胞的活性。在術(shù)后死亡的患者中，約一半直接或間接與術(shù)后肺炎有關(guān)，50%以上的術(shù)后肺炎，系革蘭陰性桿菌引起。,（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,3、肺脂肪栓塞 90%的長(zhǎng)骨骨折和關(guān)節(jié)置換術(shù)者，肺血管床發(fā)現(xiàn)脂肪顆粒。肺脂肪栓塞常見(jiàn)，但很少引起癥狀。脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome)多發(fā)生在創(chuàng)傷或術(shù)后1272小時(shí)。臨床表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，呼吸功能不全，腋窩、胸部和上臂出現(xiàn)瘀斑，痰和尿中可見(jiàn)脂肪微滴，血細(xì)胞比容下降，血小板減少，凝血參數(shù)改變等。一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)立即行呼氣末正壓通氣和利尿

24、治療。預(yù)后與呼吸功能不全的嚴(yán)重程度相關(guān)。,(四)術(shù)后感染,1、腹腔膿腫和腹膜炎 表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛及白細(xì)胞增加。如為彌漫性腹膜炎，應(yīng)急診剖腹探查。如感染局限，行腹部和盆腔B超或CT掃描常能明確診斷。腹腔膿腫定位后可在B超引導(dǎo)下作穿刺置管引流，必要時(shí)需開(kāi)腹引流。選用抗生素應(yīng)針對(duì)腸道菌叢和厭氧菌叢。,(四)術(shù)后感染,2、真菌感染 臨床上多為假絲酵母菌(念珠菌)所致，常發(fā)生在長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素的病人，若有持續(xù)發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌，此時(shí)應(yīng)想到真菌感染的可能性。應(yīng)行一系列的真菌檢查，包括血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎。治療可選用兩性霉素B 或氟康唑等。,(五)切

25、口并發(fā)癥,1、血腫、積血和血凝塊 是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，幾乎都?xì)w咎于止血技術(shù)的缺陷。促成因素有服用阿司匹林，小劑量肝素，原已存在的凝血障礙，術(shù)后劇烈咳嗽，以及血壓升高等。表現(xiàn)為切口部位不適感，腫脹和邊緣隆起、變色，血液有時(shí)經(jīng)皮膚縫線外滲。甲狀腺、甲狀旁腺或頸動(dòng)脈術(shù)后引起的頸部血腫特別危險(xiǎn)，因?yàn)檠[可迅速擴(kuò)展，壓迫呼吸道。小血腫能再吸收，但傷口感染幾率增加。 治療方法:在無(wú)菌條件下排空凝血塊，結(jié)扎出血血管，再次縫合傷口。,(五)切口并發(fā)癥,2、血清腫：系傷口的液體積聚而非血或膿液，與手術(shù)切斷較多的淋巴管(如乳房切除術(shù)、腹股溝區(qū)域手術(shù)等)有關(guān)。血清腫使傷口愈合延遲，增加感染的危險(xiǎn)。皮下的血清腫可用空針

26、抽吸，敷料壓迫，以阻止淋巴液滲漏和再積聚。腹股溝區(qū)域的血清腫多在血管手術(shù)之后，空針抽吸有損傷血管和增加感染的危險(xiǎn)，可讓其自行吸收。如果血清腫繼續(xù)存在，或通過(guò)傷口外滲，在手術(shù)室探查切口，結(jié)扎淋巴管。,(五)切口并發(fā)癥,3、傷口裂開(kāi) 傷口裂開(kāi)系指手術(shù)切口的任何一層或全層裂開(kāi)。多見(jiàn)于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)的部位。 主要原因： 營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差； 切口縫合技術(shù)有缺陷，如縫線打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等； 腹腔內(nèi)壓力突然增高的動(dòng)作，如劇烈咳嗽，或嚴(yán)重腹脹。切口裂開(kāi)常發(fā)生于術(shù)后1周之內(nèi)。,(五)切口并發(fā)癥,預(yù)防和治療：縫線距傷口緣23 cm，針距1 cm，消滅死腔，引流物勿通過(guò)切口。除根據(jù)其原因采取適當(dāng)措施外，對(duì)估計(jì)發(fā)生此并發(fā)癥可能性很大的病人，可使用以下預(yù)防方法：在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線；應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂；及時(shí)處理腹脹；病人咳嗽時(shí)，最好平臥，以減輕咳嗽時(shí)橫隔突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力；適當(dāng)?shù)母共考訅喊?，也有一定的預(yù)防作用。,(五)切口并發(fā)癥,切口完全裂開(kāi)時(shí)，要立刻用無(wú)菌敷料覆蓋切口，在良好的麻醉?xiàng)l件下重予縫合，同時(shí)加用減張縫線。