1、肺炎鏈球菌性疾病相關(guān)疫苗應(yīng)用技術(shù)指南,新指南 新亮點(diǎn),人類(lèi)健康的主要評(píng)估指標(biāo),曾經(jīng)，傳染病嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康,17世紀(jì)倫敦人為躲避鼠疫紛紛出逃,鼠疫 全球曾在公元六世紀(jì)、十四世紀(jì)和十九世紀(jì)末，暴發(fā)過(guò)三次大流行，死亡1億4千萬(wàn)人，大大超過(guò)一、二次世界大戰(zhàn)的死亡人數(shù)。,世界僅存的天花病毒的電鏡照片,天花 18世紀(jì)，歐洲蔓延天花，死亡人數(shù)曾高達(dá)1億5千萬(wàn)人以上。,傳染病歷史維基百科,人類(lèi)對(duì)抗傳染病的探索,為躲避瘟疫而戴上防毒面具的醫(yī)生,獵巫運(yùn)動(dòng),這些探索，有些匪夷所思，有些卻奠定了傳染病防治的基礎(chǔ),其他包括： 以毒攻毒：讓病人空著肚子在廁所吸臭氣 放血 海港檢疫站 教會(huì)專(zhuān)設(shè)隔離院收容病人、焚燒尸體 房

2、間通風(fēng)、熏蒸 ,預(yù)防接種：傳染病防治的重要篇章,在中國(guó)經(jīng)鼻接種人痘疫苗,將受感染兒童的內(nèi)衣給健康兒童穿 醫(yī)宗金鑒,牛痘接種法的創(chuàng)始人愛(ài)德華.琴納,傳染病歷史維基百科,疫苗的使用，滅絕了天花,世界上記載的最后一例天花患者(1977)：索馬里的艾利卯烏麥林 (Ali Maow Maalin),兒童健康與全民健康休戚相關(guān)：控制兒童死亡推動(dòng)了預(yù)期壽命的提高,中國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2011）,中國(guó)人均預(yù)期壽命 (歲),從1990-2005年，預(yù)期壽命提高4.4歲，48%歸因于5歲以下兒童死亡率的下降,疫苗的成功研制成為捍衛(wèi)兒童健康的利器,Plotkin SA, et al. 疫苗學(xué)（第5版）:P16

3、27,發(fā)病數(shù)/ 年,白喉,百日咳,脊髓灰質(zhì)炎,麻疹,腮腺炎,風(fēng)疹,美國(guó)兒童普種疫苗對(duì)發(fā)病數(shù)的影響,20世紀(jì)年度基線,2006年,100%,100%,100%,89%,100%,99%,96%,99%,兒童健康：盡管取得顯著成就，但仍低于MDG 4目標(biāo),死亡人數(shù)/年 (百萬(wàn)),全球5歲以下兒童死亡人數(shù),以此數(shù)據(jù)估計(jì)，1990-2015年，全球5歲以下兒童死亡率將27%，遠(yuǎn)低于MDG4設(shè)定的67%的目標(biāo)1,達(dá)成目標(biāo)，亟待努力,1.Robert B,et al. Lancet 2008; 372: 198896,1. OBrien KL, et al. Lancet 2009; 374: 893-9

4、02,當(dāng)今全球，保護(hù)兒童健康的落腳點(diǎn)在哪里？,肺炎鏈球菌性疾病,肺炎鏈球菌是重癥肺炎的主要致病菌,UNICEF/WHO. Weekly Epidemiol 2008;83: 1-16; 2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì). 中華兒科雜志 2010; 48: 104-111,導(dǎo)致重癥肺炎的病原菌,常見(jiàn),少見(jiàn),肺炎鏈球菌在重癥肺炎中比例為50%，在致死性肺炎中可能更高1,2,流感嗜血桿菌,其他,肺炎鏈球菌性疾病威脅全球兒童的生命,在疫苗可預(yù)防疾病中，肺炎鏈球菌性疾病是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的首位病因1,每年全球有70萬(wàn)-100萬(wàn)5歲以下兒童死于肺炎鏈球菌性疾病2,肺炎是導(dǎo)致全球5歲以下兒童死

5、亡的首位病因3。,1. CDC. MMWR 2006; 55: 511-515; 2. WHO. Weekly Epidemiol Rec 2007; 82: 93-104 3. Black RE, et al. Lancet. 2010;375(9730):1969-1987,肺炎鏈球菌是什么？,革蘭氏陽(yáng)性雙球菌莢膜 外覆多糖莢膜： 血清分群/型依據(jù) 主要毒力因子 具有抗原活性 發(fā)現(xiàn)：45個(gè)血清群，92血清型 全球各年齡組80%以上的侵襲性肺炎鏈球菌性疾病(IPD)與20-30個(gè)血清型有關(guān)。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì). 中華兒科雜志 2010; 48: 104-111,肺炎鏈球菌

6、是人體正常定植菌,肺炎鏈球菌通常存在于鼻腔和喉部（鼻咽部），通過(guò)飛沫、呼吸道分泌物傳播 我國(guó)5歲以下健康或下呼吸道感染兒童中大約20-40會(huì)攜帶肺炎鏈球菌1，并且可以將細(xì)菌傳播給其他兒童，有可能使他們患病。,“你”發(fā)病或不發(fā)病，“它”都在那里,鼻腔,咽,喉,Yao KH. et al., Vaccine. 2008; 26: 4425-4433,肺炎鏈球菌性疾病是如何發(fā)生的？,定 植,穿越黏膜屏障,中耳炎,鼻竇炎,菌血癥,菌血癥性肺炎,非菌血癥性肺炎,腦膜炎,肺炎鏈球菌性疾?。河煞窝祖溓蚓鸬囊幌盗屑膊〉慕y(tǒng)稱(chēng),非侵襲性肺炎鏈球菌性疾病,侵襲性肺炎鏈球菌性疾病,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)，中華預(yù)防醫(yī)

7、學(xué)會(huì). 中華兒科雜志 2010; 48: 104-111,我們也在行動(dòng)2012年11月，新版指南問(wèn)世,肺炎鏈球菌性疾病相關(guān)疫苗應(yīng)用技術(shù)指南(2012版),Chin J Epidemiol,November 2012,Vol.33,No.11,2012版指南：制定過(guò)程,制訂指南框架,搜集證據(jù)：09版指南、WHO立場(chǎng)文件、ACIP推薦意見(jiàn)、系統(tǒng)綜述、國(guó)內(nèi)外研究,組織撰寫(xiě),專(zhuān)家反饋意見(jiàn)，召開(kāi)指南編撰會(huì)，反復(fù)修訂,指南制定基本原則：參考國(guó)外文件+結(jié)合我國(guó)實(shí)際,2012 vs. 2009版指南：主要改變,2009年,內(nèi)容廣泛：包括病原學(xué)、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室診斷、治療（耐藥現(xiàn)狀、抗菌藥物選擇）、預(yù)防（一般性

8、預(yù)防、PPV23、PCV7） 范圍：只針對(duì)兒童 發(fā)起單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì),2012年,內(nèi)容聚焦：疫苗接種，更加詳細(xì)的接種推薦意見(jiàn) 范圍：同時(shí)針對(duì)兒童和成人 發(fā)起單位：中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì),為什么推出新版指南,順應(yīng)時(shí)代，應(yīng)運(yùn)而生,人均期望壽命達(dá)到75.83歲 嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別為12和14 孕產(chǎn)婦死亡率降至22/10萬(wàn) 個(gè)人衛(wèi)生支出比例30%,背景信息： 預(yù)防接種是防控疾病的最有效措施2,1.衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃 2.衛(wèi)生部：關(guān)于做好2010年預(yù)防接種工作的通知,在世界范圍內(nèi)，肺炎是兒童死亡的首要原因1 而肺炎鏈球菌是兒童細(xì)菌性肺炎的最常見(jiàn)病原體2，也是導(dǎo)致

9、我國(guó) 兒童和老年人發(fā)病和死亡的重要病原體3,4,呼吁各界關(guān)注肺炎“被遺忘的殺手”， 采取有效的預(yù)防措施2,肺炎鏈球菌對(duì)常見(jiàn)抗生素的耐藥已成為全球面臨的問(wèn)題5 為提高人們對(duì)肺炎這一公共衛(wèi)生問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，世界衛(wèi)生組織將 每年的月日定為“世界肺炎日”,1. 2.UNICEF/WHO.Pneumonia：The forgotten killer of children.Weekly Epidemiol Rec,2008,83:1-16 3.H HU, et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:1129-32 4. 劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006

10、; 29:3-8. 5. WHO. Weekly epidemiological record, 2008;83:373-384,在我國(guó)，致病菌對(duì)常用抗生素的耐藥使疾病負(fù)擔(dān)加重， “防重于治”更有現(xiàn)實(shí)意義,1.,背景 信息,新版指南有哪些亮點(diǎn),亮點(diǎn)一：強(qiáng)調(diào)“極高度優(yōu)先”,入選評(píng)級(jí)范圍的疾病分為3級(jí),注：一些疾?。ㄈ鏗ib），考慮到疾病負(fù)擔(dān)等因素， 并沒(méi)有被選入評(píng)級(jí)范圍。,WHO將兒童肺炎鏈球菌性疾病列為需“極高度優(yōu)先”使用疫苗預(yù)防的疾病,WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008, 83 1-16,WHO考慮優(yōu)先程度的十大參考指標(biāo),WHO. Weekly Epidemiol

11、Rec 2008;83:116,死亡率 流行或可能大流行 經(jīng)濟(jì)影響 病死率 區(qū)域發(fā)病具有極高的負(fù)擔(dān) 長(zhǎng)期后遺癥 發(fā)病率 不均衡（經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)有更大的影響） 缺乏其他治療或預(yù)防手段 癥狀嚴(yán)重,新指南為何強(qiáng)調(diào)PDs需要極高度優(yōu)先使用疫苗預(yù)防？,WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008; 83: 1-16,肺炎鏈球菌對(duì)常用抗生素的耐藥是一個(gè)全球性、嚴(yán)峻而急劇發(fā)展的問(wèn)題,1.姚開(kāi)虎等. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志 2008; 10: 275-279,2.Kim SH,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2012 Mar;56(3):1418-26 3.Ch

12、in J Epidemiol,November 2012,Vol.33,No.11,背景信息,背景信息,Palestine,Kazakhstan,Hong Kong,D.R. of Congo,Data on file, Pfizer,因此，PCV*被全球70多個(gè)國(guó)家和地區(qū)列入NIP,*不包括PCV10的數(shù)據(jù),亮點(diǎn)二：強(qiáng)調(diào)“及時(shí)”和“全程”接種,3月齡,4月齡,5月齡,12-15月齡,第4劑,第3劑,第2劑,第1劑,基礎(chǔ)免疫“3針”,加強(qiáng)免疫“1針”,基礎(chǔ)免疫：每針至少間隔1個(gè)月 加強(qiáng)免疫：與上次接種至少間隔2個(gè)月,及時(shí)：3月齡接種第1劑，6月齡前完成基礎(chǔ)免疫 全程：3+1全程接種,什么是“及

13、時(shí)”和“全程”接種？,PCV7標(biāo)準(zhǔn)接種程序：,沛兒產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),為什么需要“及時(shí)”接種？-6月齡時(shí)母?jìng)骺贵w消失，寶寶逐漸失去保護(hù),兒科學(xué)第七版： 嬰幼兒體內(nèi)血清IgG抗體 水平于出生后35月齡降 至最低點(diǎn) 同時(shí)母?jìng)骺贵w（IgG）在 6月齡時(shí)基本就沒(méi)有了,出生后9月齡內(nèi)嬰兒血清IgG動(dòng)態(tài)變化1,1.薛辛東等.兒科學(xué)(第七版),P173,“及時(shí)”接種-幫助寶寶度過(guò)肺炎鏈球菌性疾病高危期,CDC. MMWR 2000;49(RR09):1-38,1998年美國(guó)主動(dòng)細(xì)菌核心監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（ABCs）對(duì)8個(gè)州、約1700萬(wàn)人群的監(jiān)測(cè)結(jié)果,6月齡到2歲是兒童IPD發(fā)病率最高的時(shí)期； 6個(gè)月前完成PCV的基礎(chǔ)免疫，

14、可以幫助寶寶度過(guò)這段高風(fēng)險(xiǎn)期。,各年齡組IPD發(fā)病率,對(duì)疫苗血清型IPD的有效率(%),根據(jù)2001-2004年2個(gè)美國(guó)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中的PCV7相關(guān)血清型IPD數(shù)據(jù)， 評(píng)估接種1針（3月齡內(nèi)）、2針（5月齡內(nèi)）、3針（7月齡內(nèi)）、和 3+1全程接種（7月齡內(nèi)3針基礎(chǔ)免疫+12-15月齡時(shí)1針加強(qiáng)免疫）效果。,0,20,40,60,80,100,1針,2針,3針,3+1全程,注： * 3月齡內(nèi)接種1劑幾乎沒(méi)有保護(hù)效果 有效性=(1-接種兒童中疫苗血清型IPD/未接種兒童中疫苗血清型IPD) 100%,為什么需要“全程”接種？隨著接種針次增加，給兒童保護(hù)更多,B.E. Mahon, et al. Va

15、ccine 2006;24:2514-2520,基礎(chǔ)免疫 抗體濃度0.35g/ml受試者比例 (PCV 7 vs. 對(duì)照),疫苗血清型,及時(shí)接種PCV7：達(dá)到有效的抗體保護(hù)水平,WHO建議接種完基礎(chǔ)免疫的3劑后具有保護(hù)水平的抗體濃度為 0.35g/ml,我國(guó)健康嬰兒在3、4、5月齡接種PCV7基礎(chǔ)免疫后，有92% (6B)至100% (4、9V、14、18C) 的受試者抗體水平0.35g/ml,PCV 7組,對(duì)照組,抗體濃度0.35g/ml 受試者百分比,Li RC, et al. Vaccine 2008; 26: 2260-2269,第四針加強(qiáng)免疫后,GMC(抗體幾何平均濃度)升高倍數(shù)在5

16、.13倍(14)至18.46倍(23F)之間 在12-15月齡接種第4劑加強(qiáng)免疫后，除6B(98.33%)外，其他血清型100% 的受試者 抗體濃度0.35g/ml 研究結(jié)果顯示：加強(qiáng)免疫能有效誘導(dǎo)免疫記憶反應(yīng)，保護(hù)性抗體水平大幅度提高， 給處在高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期的兒童更充分、更持久的保護(hù)。,全程接種PCV7：可誘發(fā)免疫記憶反應(yīng)，給高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期的兒童更充分、更持久的保護(hù),加免前后抗體幾何平均濃度GMC變化,GMC（g/ml）,疫苗血清型,李榮成等. 中國(guó)疫苗和免疫 2009; 15: 196-200,亮點(diǎn)三：明確肺炎球菌疫苗的推薦人群,PCV7和PPV23的推薦人群,PCV7,PPV23,60歲及以上老

17、人 259歲伴高危因素的 人群,Chin J Epidemiol,November 2012,Vol.33,No.11,359月齡兒童,2歲以下,24-59月齡,5-59歲,60歲及以上,唯一可用PCV7,伴有高危因素的人群：唯一可用PPV23,唯一可用PPV23,健康兒童：PCV7 免疫功能低下的兒童 (免疫抑制治療遺傳缺陷、HIV感染或其它原因)： 推薦先接種PCV，不推薦單獨(dú)接種PPV23,對(duì)不同人群提出更明確的接種建議,Chin J Epidemiol,November 2012,Vol.33,No.11,明確定義肺炎鏈球菌致病的危險(xiǎn)因素,強(qiáng)調(diào)不同特征人群中肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)性不同：

18、 嬰兒、幼兒和老人危險(xiǎn)性相對(duì)較高，特定基礎(chǔ)疾病可增加肺炎鏈球菌感染和并發(fā)癥的危險(xiǎn)16,1.WHO.Weekly epidemiological record, 2008;83:373-384 2.MMWR Recomm Rep 1997;46:1-24. 3.MMWR Recomm Rep, 2000;49:1-35.,4.MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2010，59：1102-1106. 5.Morb Mortal Wkly Rep，2012，61：1-7. 6.MMWR Recomm Rep, 2010;59:1-18.,小結(jié)：新指南 新亮點(diǎn),沛兒簡(jiǎn)明說(shuō)明書(shū)信息,【藥品名稱(chēng)】商品名稱(chēng)：沛兒 通用名稱(chēng)：七價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗 【