1、,腹膜透析置管相關(guān)并發(fā)癥及處理 葉建明主任醫(yī)師,1,PPT學(xué)習(xí)交流,2,PPT學(xué)習(xí)交流,3,PPT學(xué)習(xí)交流,4,PPT學(xué)習(xí)交流,5,PPT學(xué)習(xí)交流,資料,2003年1月到2008年1月近5年中對103例尿毒癥患者行腹膜透析植管經(jīng)驗進(jìn)行分析，報告如下： 1 1. 1 一般資料103 例腹透患者,男57 例,女46 例,年齡14-85 歲,平均年齡49 歲,慢性腎炎71 例,糖尿病腎病21例,多囊腎5例，多發(fā)性骨髓瘤3例，孤立腎1例，痛風(fēng)腎病1例，紫癲腎1例，患者均符合腹膜透析指標(biāo)，而實施腹透管植入術(shù)，進(jìn)行腹透治療。,6,PPT學(xué)習(xí)交流,方法,均采用局麻外科開放式手術(shù)置管。所有病例均采用標(biāo)準(zhǔn)Ten

2、ckhoff雙cuff腹膜透析直管。首選左旁正中切口,其次為右旁正中切口。切口縱軸中心依患者體型、身高、盆腔前后徑情況采用距恥骨聯(lián)合上緣12-14cm,切口長度4 - 5cm。遂層切開分離到暴露出腹直肌后鞘后打開后鞘, 再將腹膜交錯提起,切開一小孔，切口不宜大,僅夠放入卵園鉗即可，置管前先用園針4線作荷包縫合,然后將腹透管用卵圓鉗徐徐沿前腹壁向前向下，在病人感覺有尿意或便意或落空感時即說明已放入膀胱直腸窩或子宮直腸窩,頂壓好腹透管，慢慢退出卵圓鉗，然后縫扎荷包，一定要緊密，并再進(jìn)行結(jié)扎加固荷包，以不能輕易拔出腹透管為佳，再用荷包線于內(nèi)cuff固定腹透管以防外滑 ,檢查有無滲液,將內(nèi)cuff置于

3、腹直肌前鞘內(nèi)，使腹透管在前鞘內(nèi)向上行走2-3cm以上，以保證腹內(nèi)段向下方曲度，縫合前鞘，而后做一皮下隧道使第二滌綸套距皮膚出口處2-3cm，作一出口，將腹透管從同側(cè)引出皮膚,引出前應(yīng)注意導(dǎo)管自然走向以防扭曲，再逐層縫合皮下組織及皮膚【2】,7,PPT學(xué)習(xí)交流,結(jié)果,本文103例腎衰患者，共進(jìn)行腹膜透析置管術(shù)106次。 106例次腹膜透析置管術(shù)中，共有20例出現(xiàn)引流障礙、大網(wǎng)膜包裹、荷包線過緊、滲漏、出口處感染等并發(fā)癥，發(fā)生率為18.8。11例（10.3）出現(xiàn)透析液引流障礙。其中8例經(jīng)胃鏡活檢鉗、注射生理鹽水、導(dǎo)瀉、尿激酶封管等保守治療，腹透管功能恢復(fù)正常。3例保守治療失敗而行再次手術(shù)，其中2例

4、術(shù)中發(fā)現(xiàn)被大網(wǎng)膜包裹，切除部分大網(wǎng)膜后再次成功置管，術(shù)后未出現(xiàn)異常，1例系荷包線過緊，經(jīng)松解后透析管功能正常，再次手術(shù)率為2.9。5例（4.7）出現(xiàn)血性透出液，經(jīng)保守治療后消失。發(fā)生腹透液滲漏2例（1.8），經(jīng)封管停透23天后好轉(zhuǎn),無漏液。2例（1.8）出口處感染，經(jīng)采用換藥及頭孢唑林局部處理, 或慶大霉素局部濕敷，數(shù)天后好轉(zhuǎn)。,8,PPT學(xué)習(xí)交流,9,PPT學(xué)習(xí)交流,10,PPT學(xué)習(xí)交流,引流障礙,引流障礙的原因主要有：置管位置偏高或腹透管移位，大網(wǎng)膜 包裹堵塞導(dǎo)管側(cè)孔或嵌入導(dǎo)管內(nèi)；血凝塊或纖維蛋白堵塞導(dǎo)管。 預(yù)防措施： 術(shù)前排空膀胱和大便，術(shù)后保持大便通暢； 插管手法應(yīng)正確，避免大網(wǎng)膜粘著

5、， 插管過程中確認(rèn)導(dǎo)管已插入膀胱直腸窩或子宮直腸窩， 無腹水者可先灌人300一500ml無菌生理鹽水再行插管，以減少大網(wǎng)膜粘附； 置管口有大量大網(wǎng)膜膨出時，可切除部分大網(wǎng)膜； 皮下隧道應(yīng)呈弧形，以避免導(dǎo)管成角； 導(dǎo)管自皮下引出后，確認(rèn)導(dǎo)管無扭曲后方可縫合皮下組織及皮膚；腹透液不宜放的過空，否則易發(fā)生腹透管虹吸現(xiàn)象導(dǎo)致大網(wǎng)膜包裹腹透管末端。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,透析管流通障礙1,透析管位置不當(dāng)： 原因：位置過淺；位置過深 將透析管插入正確的位置。 透析管阻塞： 原因： 纖維蛋白凝塊阻塞、血塊堵塞、大網(wǎng)膜包裹、 含有肝素的透析液反復(fù)抽吸沖洗。 生理鹽水20Ml+常規(guī)肝素0.4ml（12500單位

6、常規(guī)肝素用2ml稀釋） 生理鹽水20ml+尿激酶0.6ml（25萬單位尿激酶用5ml稀釋） 銅線制成的探針，徐徐插入透析管內(nèi)進(jìn)行疏通。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,透析管流通障礙2,透析管移位 隧道內(nèi)導(dǎo)管扭曲 腹膜粘連：需更換位置，重新插植透析管。 功能性引流障礙：可能與腸道功能障礙有關(guān)。需腹部按摩，鼓勵病人多行走，給予輕瀉劑或生理鹽水灌腸刺激腸蠕動。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,導(dǎo)管移位,Company Logo,（1）手法復(fù)位 （2）重力復(fù)位 （3）腸蠕動復(fù)位,14,PPT學(xué)習(xí)交流,Company Logo,15,PPT學(xué)習(xí)交流,Company Logo,16,PPT學(xué)習(xí)交流,血性透出液,本組病例在透

7、析中有血性透出液5例。占置管總數(shù)4.7。2例為切除大網(wǎng)膜后，經(jīng)保守治療1-3天內(nèi)血性透出液消失。1例為婦女出現(xiàn)在行經(jīng)期，當(dāng)月經(jīng)干凈后血性透出液消失，其原因為經(jīng)血經(jīng)輸卵管傘端排入腹腔所致，1例為卵泡期，1-2次透析后即消失，另1例除肌肉滲血明顯外，未找到任何原因。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,血性引流液,預(yù)防措施： 有出血傾向者于術(shù)前30rain應(yīng)用立止血12kU l 手術(shù)中止血應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)。 荷包結(jié)扎要牢固，防止組織滲血進(jìn)入腔； 術(shù)前術(shù)后控制高血壓。,18,PPT學(xué)習(xí)交流,漏液,2 例患者均于術(shù)后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)漏液。原因主要是荷包結(jié)扎不緊密或針眼滲液所致,經(jīng)封管停透23天后好轉(zhuǎn),無漏液。我們認(rèn)為在

8、做荷包縫合時選擇的針不宜過粗,以小園針為佳，但縫線不宜太細(xì),應(yīng)以4 號線為妥,針腳以內(nèi)小外大，這樣結(jié)扎才能有力和緊密。應(yīng)注意結(jié)扎時松緊有度。開始透折時間，因大多數(shù)患者就診時病情較重，不允許等待，我們均采用術(shù)后立即進(jìn)行，未有明顯并發(fā)癥，主要是我們采取了開始時放入的液體不宜過多,以1000ml為妥，或立即行小劑量自動化腹膜透析。此2例患者均是于較早期出現(xiàn)的漏液,我們在采取上述改進(jìn)措施后,無漏液發(fā)生。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,管周漏液,主要原因為導(dǎo)管荷包結(jié)扎不牢或針眼滲液所引起，多發(fā)生在腹壁松弛的患者，亦可見于既往有過置管術(shù)及正中切口的患者. 預(yù)防措施： 打開腹膜的位置應(yīng)在腹直肌后鞘弓狀線以上，將腹直

9、肌后鞘與腹膜一并切開并與腹膜一起作荷包縫合，由于腹直肌后鞘不易撕裂，因此荷包結(jié)扎后較牢固。 切口不能過大，以05cm左右為宜； 做荷包縫合時應(yīng)注意，用小圓針、7號線僅鉤縫腹直肌后鞘及腹膜lmm，兩針的距離相隔05cm；,20,PPT學(xué)習(xí)交流,管周漏液,用以上方法做雙層荷包縫合，導(dǎo)管插入后逐層收緊并扎牢荷包縫線 對于腹壁松弛的患者囑其術(shù)后多臥床，少活動，并在術(shù)后10天開始CAPD； 腹水較多的患者可適當(dāng)放出腹水以減小張力。采用以上方法可使管周漏液的發(fā)生率大大下降。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,隧道口炎,雙聯(lián)雙袋系統(tǒng)的問世和發(fā)展使腹膜炎的發(fā)生率已經(jīng)大大降低【8】，腹透管出口處的科學(xué)處理將進(jìn)一步減少腹膜炎

10、的發(fā)生。2 例患者手術(shù)后7- 10 天時發(fā)生,多由于沒有及時換藥及患者操作不慎污染所致,經(jīng)采用頭孢唑林局部處理, 或慶大霉素局部濕敷，數(shù)天后好轉(zhuǎn)。,22,PPT學(xué)習(xí)交流,出口感染,預(yù)防措施： 作皮下隧道時應(yīng)用特制引導(dǎo)針 皮膚出口處不得用刀切開； 隧道應(yīng)自上而下呈弧形引出，隧道口方向必須朝下； 第二個滌綸套距皮膚出口不得少于2cm 導(dǎo)管出口處皮膚不可縫合，以防分泌物引流不暢； 妥善固定導(dǎo)管，避免牽拉，及時更換敷料保持導(dǎo)管出口處的清潔及干燥。,23,PPT學(xué)習(xí)交流,Company Logo,出口處/隧道感染,24,PPT學(xué)習(xí)交流,Company Logo,25,PPT學(xué)習(xí)交流,出口感染診斷要點,出

11、口處周圍未保持干燥、軟組織損傷以及細(xì)菌定植 金葡菌和銅綠假單胞菌是最常見且最嚴(yán)重的致病菌 其他可能的致病原包括厭氧菌、鏈球菌、軍團菌、類白喉菌、酵母菌和真菌等,導(dǎo)管出口處 水腫 疼痛 膿性分泌物 紅斑 痂皮 肉芽組織等,出口處出現(xiàn)膿性分泌物即可診斷 出口處周圍皮膚紅斑既可能是感染的早期表現(xiàn)，也可能僅為皮膚反應(yīng) 出口評分系統(tǒng)有助于鑒別,發(fā)生出口處感染時應(yīng)進(jìn)行 分泌物涂片G染色 分泌物微生物培養(yǎng)+藥敏 微生物培養(yǎng)方法應(yīng)涵蓋需氧菌和厭氧菌,原因,臨床表現(xiàn),診斷,26,PPT學(xué)習(xí)交流,出口處感染治療時機,發(fā)現(xiàn)出口處感染后可立即開始經(jīng)驗性抗感染治療 也可在完成分泌物培養(yǎng)及藥敏后根據(jù)結(jié)果開始治療,27,P

12、PT學(xué)習(xí)交流,出口處感染的一般治療,加強局部護理 使用抗生素乳膏 感染嚴(yán)重者可將紗布用高滲鹽水浸濕，纏繞在導(dǎo)管周圍15分鐘，每天12次,28,PPT學(xué)習(xí)交流,出口處感染的經(jīng)驗性抗感染治療,應(yīng)選擇金葡菌敏感的抗生素 如既往有銅綠假單胞菌性出口處感染史， 抗生素要覆蓋這種細(xì)菌,29,PPT學(xué)習(xí)交流,出口處感染的后續(xù)治療,獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后調(diào)整抗生素,G+菌,銅綠假單胞菌,可選耐青霉胺或廣譜口服青霉素 也可用一代頭孢,MRSA+應(yīng)用萬古 克林、多西環(huán)素和米諾環(huán)素對部分社區(qū)獲得的MRSA感染可能有效,對嚴(yán)重、療效欠佳者，可加利福平（600mg/d）口服，療程1w,應(yīng)聯(lián)合2種敏感抗生素長程治療 口服喹

13、諾酮類為首選 另可靜脈使用頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、氨基糖甙類等中的1種 療程常需3w,30,PPT學(xué)習(xí)交流,療 程,療程：一般應(yīng)持續(xù)至出口處完全恢復(fù)正常，至少2周 對銅綠假單胞菌導(dǎo)致的難治性出口處感染尤其強調(diào)早期抗感染治療應(yīng)持續(xù)至出口處完全恢復(fù)正常，通常需要3周 金葡菌和假單胞菌導(dǎo)致者易復(fù)發(fā)，需嚴(yán)密隨訪 難治性感染，抗感染同時更換隧道和出口位置，重新置管,31,PPT學(xué)習(xí)交流,指發(fā)生于腹透導(dǎo)管皮下隧道周圍軟組織的感染性炎癥，常伴出口處感染，很少單獨發(fā)生,隧道感染診斷,臨床表現(xiàn)隱匿，可出現(xiàn)紅斑、水腫或皮下隧道觸痛等 金葡菌和銅綠假單胞菌導(dǎo)致的出口處感染常伴有同

14、種細(xì)菌引起的隧道感染,隧道超聲檢查有助于評估隧道感染范圍和療效，為選擇治療方案提供依據(jù),32,PPT學(xué)習(xí)交流,隧道感染,大體表現(xiàn),超聲表現(xiàn),33,PPT學(xué)習(xí)交流,導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防和治療的口服抗生素參考劑量,34,PPT學(xué)習(xí)交流,隧道感染治療,一般處理和抗感染治療類同出口處感染 難治性隧道感染常需拔管 剝除淺克夫可能有利于治療難治性隧道感染 在淺克夫剝除后應(yīng)繼續(xù)抗感染治療,35,PPT學(xué)習(xí)交流,Company Logo,出口處/隧道感染的治療,36,PPT學(xué)習(xí)交流,評估療效，第3-5d重復(fù)細(xì)胞計數(shù)分類和培養(yǎng),癥狀緩解，透出液變清： 繼續(xù)抗感染治療,癥狀無改善： 重新培養(yǎng)并評估病情,使用合適抗生素治療5d癥狀仍無改善： 拔管,無導(dǎo)管相關(guān)感染： 抗感染療程14-21d,伴導(dǎo)管相關(guān)感染： 拔管 至少3周后再重新 PD,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏選用敏感藥物，排除導(dǎo)管相關(guān)感染,初始經(jīng)驗性治療， 等待培養(yǎng)結(jié)果,診斷明確,并發(fā)腹膜炎治療,37,PPT學(xué)習(xí)交流,拔管指征,難治性腹膜炎 復(fù)發(fā)性腹膜炎 真菌性腹膜炎 藥物治療無效的分支桿菌或多種腸道細(xì)菌導(dǎo)致的腹膜炎 難治性出口感染或隧道感染等,拔管后應(yīng)行腹透管殘端培養(yǎng)和藥敏以指導(dǎo)后續(xù)用藥,38,PPT學(xué)習(xí)交流,復(fù)發(fā)性腹膜炎 應(yīng)在透出液轉(zhuǎn)清后再重新置管，同時繼續(xù)抗感