1、兒童哮喘的診斷和鑒別診斷,1,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管哮喘的定義,由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性 炎癥性疾患； 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性(AHR)； 當(dāng)接觸多種刺激因素時(shí)氣道發(fā)生阻塞和氣流受限； 出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀； 常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng) 治療緩解或自行緩解。,2,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷不足,哮喘是引起喘息癥狀的最常見(jiàn)疾病，典型的、年長(zhǎng)兒的支氣管哮喘診斷并不困難； 不典型哮喘常被漏診或誤診，尤其是以咳嗽為唯一癥狀的咳嗽變異性哮喘（CVA）往往被誤診為支氣管炎、復(fù)發(fā)性上呼吸道感染。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷不足,嬰幼兒期哮喘易誤診為毛細(xì)支氣

2、管炎、肺炎、喘息性支氣管炎，不適當(dāng)?shù)胤磸?fù)應(yīng)用抗生素，致失去早期診療的機(jī)會(huì)。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷過(guò)度,并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起喘息癥狀的其它疾病也常被誤診為哮喘。 年齡越小，致喘因素越復(fù)雜，在診斷兒童哮喘前應(yīng)充分排除其它能引起喘息的疾病。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷過(guò)度原因,一些醫(yī)院診斷兒童哮喘的喘息次數(shù)簡(jiǎn)單憑家屬主訴的喘息次數(shù),而未根據(jù)既往病史記錄的次數(shù)有關(guān); 未能正確認(rèn)識(shí)嬰幼兒喘鳴和哮喘之間的關(guān)系; 未能認(rèn)識(shí)到一部分嬰幼兒反復(fù)喘息屬于早期暫時(shí)喘息，其與病毒感染有關(guān)，在學(xué)齡期后不再發(fā)生。,6,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷和鑒別診斷的重要性,兒童哮喘的正確診斷和鑒別診斷 顯得十分重要；

3、對(duì)于已診斷為哮喘的病人，還應(yīng) 進(jìn)行分期和病情嚴(yán)重度分級(jí)。,7,PPT學(xué)習(xí)交流,一、兒童哮喘的診斷,8,PPT學(xué)習(xí)交流,兒童哮喘,反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)； 發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)； 支氣管舒張劑有顯著療效； 除外其它疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳 咳。,9,PPT學(xué)習(xí)交流,癥狀不典型的患兒協(xié)診方法,酌情采用以下任何一項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷： 速效2受體激動(dòng)劑霧化溶液或氣霧劑吸入； 以0.1%腎上腺素0.01m1/kg皮下注射（最大量不超過(guò)0.3ml/次）。 5歲以上患兒

4、若有條件可在治療前后測(cè)PEF或FEV1， 上升15%者為陽(yáng)性。 如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV175%者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，若陽(yáng)性可診斷為哮喘。,10,PPT學(xué)習(xí)交流,咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)咳嗽1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效； 支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解； 有個(gè)人或家庭過(guò)敏史、家族哮喘病史，過(guò)敏原（變應(yīng)原）檢測(cè)陽(yáng)性可作輔助診斷； 排除其他原因引起的慢性咳嗽。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,不典型支氣管哮喘的診斷,運(yùn)動(dòng)性哮喘； 伴有胃食管返流的哮喘； 藥物性哮喘 ； 合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的

5、哮喘 。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,運(yùn)動(dòng)性哮喘,亦稱(chēng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性哮喘； 是指達(dá)到一定的運(yùn)動(dòng)量后引起支氣管痙攣而產(chǎn)生的哮喘； 因此其發(fā)作都是急性的、短暫的； 大多數(shù)能自行緩解； 常常兼發(fā)于某些哮喘患者 。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,運(yùn)動(dòng)性哮喘,發(fā)病均在運(yùn)動(dòng)后； 有明顯的自限性，發(fā)作后只需經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的安靜休息即可逐漸自然恢復(fù)正常； 無(wú)外源性或內(nèi)源性過(guò)敏性因素參與，特異性過(guò)敏原皮試陰性； 一般血清IgE水平不高； 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)試驗(yàn)有助于診斷（常用的運(yùn)動(dòng)方式有跑步、自行車(chē)功率試驗(yàn)和平板車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）。,14,PPT學(xué)習(xí)交流,伴有胃食管返流的哮喘,某些哮喘兒童合并胃食管返流致使哮喘控 制不佳； 胃食管返流經(jīng)食管24小

6、時(shí)pH值測(cè)定或食道 測(cè)壓等方法明確診斷； 這類(lèi)哮喘患兒經(jīng)加用H2受體阻滯劑或質(zhì)子 泵拮抗劑等藥物，再予以規(guī)范化哮喘治療， 常能使哮喘得以良好控制。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,藥物性哮喘,藥物性哮喘是哮喘的一種特殊類(lèi)型； 其共同特征是具有明確的用藥史，用藥后哮 喘發(fā)作或加劇，停藥后哮喘可有不同程度地 緩解，再次用藥時(shí)可以再發(fā)哮喘； 可能引起哮喘發(fā)作的藥物很多，常見(jiàn)者為 阿司匹林、其它解熱鎮(zhèn)痛藥及非甾體類(lèi)抗炎 藥、-受體阻滯劑（如普萘洛爾）等。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,合并OSAS的哮喘,某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）， OSAS經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）進(jìn)行睡眠呼吸

7、監(jiān)測(cè)可明確診斷； 合并OSAS的哮喘患兒應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療后，并進(jìn)行哮喘規(guī)范化治療，常能使夜喘等癥狀得以良好控制。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,哮喘分期與病情嚴(yán)重程度評(píng)估,分 期 哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估,18,PPT學(xué)習(xí)交流,分 期,根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮喘全過(guò)程劃分為: 急性發(fā)作期（exacerbation）; 慢性持續(xù)期（persistent）; 臨床緩解期 (remission) 。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,分 期,急性發(fā)作期指病人出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀，其發(fā)作持續(xù)的時(shí)間和程度不盡相同。 慢性持續(xù)期亦稱(chēng)非急性發(fā)作期，指許多患者即使沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)總是不同

8、頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽和胸悶），因此需要依據(jù)就診前臨床表現(xiàn)，肺功能對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。 臨床緩解期指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀和體征消失，肺功能（FEV1或PEF）80%預(yù)計(jì)值，維持4周以上 。,20,PPT學(xué)習(xí)交流,哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估,慢性持續(xù)期（非急性發(fā)作期）病情嚴(yán)重程度評(píng)估，包括： 新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長(zhǎng)期未規(guī)范應(yīng)用藥物治療的患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估； 規(guī)范化治療期間患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,GINA2002版提出了“治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估”這一概念，即當(dāng)患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間，哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)則應(yīng)根據(jù)其目前的嚴(yán)重程度和目

9、前的治療級(jí)別進(jìn)行綜合判斷。,哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估,22,PPT學(xué)習(xí)交流,表1 規(guī)范化治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)的判斷指標(biāo),23,PPT學(xué)習(xí)交流,表2 規(guī)范化治療后哮喘病情嚴(yán)重度及 重新綜合判斷級(jí)別的原則,24,PPT學(xué)習(xí)交流,表3 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn),25,PPT學(xué)習(xí)交流,表3 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）,26,PPT學(xué)習(xí)交流,以喘息為主要癥狀的兒童哮喘的鑒別診斷,咽部疾病 ； 喉部疾??； 支氣管狹窄或軟化； 氣道異物； 縱隔疾?。?肺結(jié)核 ； 毛細(xì)支氣管炎； 心源性哮喘 ； 其它尚需鑒別的疾病 。,27,PPT學(xué)習(xí)交流,1、 咽部疾病,咽后壁膿腫、扁桃體肥大、腺樣體肥大等；

10、 也會(huì)出現(xiàn)喘息癥狀； 上述疾病多引起喉鳴和吸氣性喘鳴； 與哮喘的呼氣性喘鳴音不同； 五官科檢查等有助于診斷。,28,PPT學(xué)習(xí)交流,2、喉部疾病,易致喘息、喉鳴的喉部疾病包括炎癥和先天性氣道畸形兩大類(lèi)。 炎癥：急性喉炎 ；白喉 ；喉氣管支氣管炎； 先天性氣道畸形 ：先天性喉喘鳴 ；喉蹼 ；喉乳頭狀瘤 。,29,PPT學(xué)習(xí)交流,急性喉炎,可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難 等癥狀； 但其咳嗽為犬吠樣； 同時(shí)伴有聲嘶； 易致喉梗阻 。,30,PPT學(xué)習(xí)交流,白 喉,可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難 等癥狀； 但其咳嗽為哮吼樣，同時(shí)伴有聲嘶； 易致喉梗阻； 見(jiàn)咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，強(qiáng)行剝離可

11、引起出血。,31,PPT學(xué)習(xí)交流,喉氣管支氣管炎,表現(xiàn)為咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難等癥狀； 胸片X線示肺紋理增多、紊亂等； 必要時(shí)可行直接喉鏡和支氣管鏡檢查 確診 。,32,PPT學(xué)習(xí)交流,先天性喉喘鳴,即喉軟骨軟化病； 因喉部發(fā)育不良引起喉軟骨軟化，在吸氣時(shí)喉部組織陷入聲門(mén)而發(fā)生喘鳴及呼吸困難； 出生時(shí)或生后數(shù)天生起持續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難； 喘鳴一般在6個(gè)月到2歲消失 。,33,PPT學(xué)習(xí)交流,喉 蹼,可生后即出現(xiàn)吸氣性喘鳴、喉鳴等癥狀； 需行喉鏡協(xié)助診斷。,34,PPT學(xué)習(xí)交流,喉乳頭狀瘤,人乳頭狀瘤病毒（HPV）所致； 診斷應(yīng)根據(jù)喉鏡檢查、了解母親感染史和HPV感染的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

12、等。,35,PPT學(xué)習(xí)交流,3、支氣管狹窄或軟化,多為先天性， 常見(jiàn)生后即出現(xiàn)癥狀， 持續(xù)存在，每于感冒后加重， 喘鳴音為雙相性， 螺旋CT 三維重建、纖支鏡或氣道造影 有助診斷。,36,PPT學(xué)習(xí)交流,氣管支氣管狹窄導(dǎo)致反復(fù)喘息,病例1：患兒，男，8月，住院號(hào)226590，生后反復(fù)喘息，多次住院治療。 體檢：兩肺聞及吸呼雙向哮鳴音。 胸片：兩肺紋理增多、增粗，未見(jiàn)實(shí)質(zhì)性病灶，氣管、縱隔向右側(cè)移位（圖1）。 CT：主氣管上端可見(jiàn)一獨(dú)立的段支氣管開(kāi)口(結(jié)合3D示：右上胸腔內(nèi)可見(jiàn)一獨(dú)立的肺葉)，主支氣管及左、右段支氣管局部均可見(jiàn)狹窄征象（圖2）。,37,PPT學(xué)習(xí)交流,圖1 圖2,38,PPT學(xué)習(xí)

13、交流,4、氣道異物,好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期； 有吸入異物史； 嗆咳可有可無(wú)，并可出現(xiàn)持久的哮喘樣呼吸困難，并隨體位變換時(shí)加重或減輕； 但因異物多數(shù)阻塞在氣管或較大氣管，因此表現(xiàn)以吸氣困難、吸氣性喘鳴為主； 哮喘則表現(xiàn)為呼氣性喘鳴、呼氣性呼吸困難。 （下頁(yè)續(xù)）,39,PPT學(xué)習(xí)交流,4、氣道異物,異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其它體征僅限于患側(cè)，有時(shí)尚可聽(tīng)到特殊拍擊音； 哮喘病體征表現(xiàn)為雙側(cè)明顯不同。 異物患兒既往無(wú)喘息反復(fù)發(fā)作病史； 提倡呼氣相胸部X線攝片檢查，可有縱隔擺動(dòng)，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。 如X線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣管鏡檢查，不但可明確診斷，還可取出異物。,4

14、0,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管異物誤診為哮喘,病例2：患兒男，3歲，住院號(hào)41646。因“反復(fù)咳嗽、喘息3月”門(mén)診擬“支氣管哮喘”予普米克氣霧劑、沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入，地塞米松靜點(diǎn)等治療無(wú)好轉(zhuǎn)而入院。 既往有喘息史，外婆有哮喘史，否認(rèn)異物吸入。 入院體檢：呼吸平穩(wěn)，聞及吸呼雙向哮鳴音。 門(mén)診胸片示兩肺透亮度增高，右側(cè)稍明顯。,41,PPT學(xué)習(xí)交流,CT示右肺氣腫，縱隔向左移（圖3） 。 CT三維重建示：右主支氣管軟組織影（圖4）。 胸透示：縱隔擺動(dòng)。 氣管鏡示：右主支氣管內(nèi)見(jiàn)花生米。 最后診斷：右主支氣管異物。,42,PPT學(xué)習(xí)交流,圖3 圖4,43,PPT學(xué)習(xí)交流,5、縱隔疾病,惡性淋巴瘤、神經(jīng)母

15、細(xì)胞瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和胸腺肥大（包括生理性肥大現(xiàn)象）等； 可出現(xiàn)喘息癥狀，可聞及雙相哮鳴音； 胸片、胸部CT有助于臨床診斷。,44,PPT學(xué)習(xí)交流,縱隔占位導(dǎo)致喘息,病例3：患兒男，10月，住院號(hào)，因反復(fù)咳嗽、喘息1月入院。 入院體檢：右側(cè)呼吸音略低，兩肺可及哮鳴音。心音最響亮點(diǎn)在胸骨左緣。 胸片：右位心，漏斗胸，縱隔增寬（圖5、6）。 CT:縱隔占位性病變，左側(cè)局部透亮度增高（圖7）。 胸外手術(shù)證實(shí)：縱隔囊腫。,45,PPT學(xué)習(xí)交流,圖5 圖6,46,PPT學(xué)習(xí)交流,圖7,47,PPT學(xué)習(xí)交流,6、肺結(jié)核,腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管或因結(jié)核病變腐蝕和 侵入支氣管壁導(dǎo)致部分或完全阻塞； 出現(xiàn)陣發(fā)性

16、頑固性咳嗽伴喘息、呼吸困難； 常伴有疲乏、低熱、盜汗，體重減輕； 結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽(yáng)性，血沉常升高； 胸片顯示肺門(mén)結(jié)節(jié)性致密陰影，周?chē)梢?jiàn)浸潤(rùn)； 部分病人痰檢可檢到結(jié)核菌。,48,PPT學(xué)習(xí)交流,支氣管內(nèi)膜結(jié)核誤診為哮喘,病例4：患兒女，8歲，住院號(hào)。因“反復(fù)咳嗽、喘息伴間斷發(fā)熱1月”入院。 1歲時(shí)曾患毛細(xì)支氣管炎，有皮膚過(guò)敏史。 當(dāng)?shù)匦仄緝煞渭y理粗多，未見(jiàn)實(shí)質(zhì)病灶，予考慮哮喘可能予激素治療無(wú)效。 入院體檢：消瘦，未見(jiàn)卡疤，兩肺可及哮鳴音，以左側(cè)明顯。,49,PPT學(xué)習(xí)交流,CT示兩上肺及左下葉背段感染（圖8、9）。 纖支鏡：左主支氣管黏膜粗糙，左下葉及左上葉尖后段見(jiàn)膿性分泌物，左上后壁見(jiàn)肉芽

17、增生。刷檢抗酸桿菌（）。 ESR 63mm/1h；PPD 13*18mm。 最后診斷：支氣管內(nèi)膜結(jié)核。,50,PPT學(xué)習(xí)交流,圖8 圖9,51,PPT學(xué)習(xí)交流,7、毛細(xì)支氣管炎,以喘息和呼吸困難為特征； 肺部體征、胸片變化與哮喘相似； 但多見(jiàn)于1歲內(nèi)嬰兒，好發(fā)于6個(gè)月嬰兒； 冬春季發(fā)病較多，起病較緩; 支氣管擴(kuò)張劑無(wú)顯著療效; 多為首次喘息發(fā)作; 若患兒有IgE升高、ECP升高、個(gè)人和（或）一級(jí)親屬具有過(guò)敏性疾病史，也可能是哮喘的首次發(fā)作。,52,PPT學(xué)習(xí)交流,毛細(xì)支氣管炎和哮喘的關(guān)系 -值得關(guān)注的問(wèn)題,嬰幼兒哮喘的定義？ 毛細(xì)支氣管炎的轉(zhuǎn)歸？ 毛細(xì)支氣管炎是否會(huì)反復(fù)發(fā)作？ 激素在嬰幼兒反復(fù)

18、喘息中的價(jià)值？ 病毒相關(guān)性喘息和哮喘的聯(lián)系？ 是否繼續(xù)應(yīng)用“喘支”的名稱(chēng)？,53,PPT學(xué)習(xí)交流,8、心源性哮喘,兒童心源性哮喘相對(duì)少見(jiàn)； 常見(jiàn)于先天性心臟病、心肌病、心內(nèi)膜 彈力纖維增生癥患兒； 本病發(fā)作季節(jié)性不強(qiáng)，勞動(dòng)后誘發(fā)； 平喘藥效果差； 心電圖、心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心率失常 和心臟增大等。,54,PPT學(xué)習(xí)交流,9、其它尚需鑒別的疾病,囊性纖維性變； 肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥； 氣管環(huán)狀血管壓迫； 氣管食管瘺； 原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙綜合癥； 原合性免疫缺陷； 變態(tài)性支氣管肺曲菌病； 肉芽腫性肺部疾病 。,55,PPT學(xué)習(xí)交流,咳嗽變異性哮喘的鑒別診斷,咳嗽變異性哮喘（CVA）患兒咳嗽是其主要癥狀，喘息不存在或未聞及。應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別 。,56,PPT學(xué)習(xí)交流,1、支氣管炎,兒童咳嗽的主要原因； 以學(xué)齡期前、后的兒童為主； 咳嗽一般在10天左右停止； 多為病毒感染引起，亦可為原發(fā)或繼發(fā)細(xì)菌感染； 與哮喘的主要區(qū)別之處是肺部無(wú)明顯哮鳴音，抗感染治療有效。,57,PPT學(xué)習(xí)交流,2、鼻炎、鼻竇炎,小兒慢性咳嗽常見(jiàn)原因之一； 診斷依靠局部專(zhuān)科檢查、副鼻竇X片 或CT片檢查。,58,PPT學(xué)習(xí)交流,3、鼻后滴漏綜合癥(PNDS),診斷主要取決于患者所描述的癥狀和感覺(jué)； 其診斷最好綜合多項(xiàng)指標(biāo)，包括癥