1、惡性心律失常的鑒別診斷及處理策略,惡性心律失常,定義：在短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。 包括兩層含義 心律失常伴有器質(zhì)性心臟病 心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)后果 一般指惡性室性心律失常,常見(jiàn)心律失常分類,心臟猝死病因,Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,惡性心律失?？傮w處理原則,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無(wú)論何種類型都可能在短時(shí)間內(nèi)致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵，同時(shí)，對(duì)急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理，積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止再發(fā)。,處理措施,盡快使用有效的抗

2、心律失常藥物。 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或藥物治療無(wú)效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時(shí)起搏術(shù)。 盡快查找病因并采取針對(duì)性治療。,非持續(xù)性室速（NSVT）,連續(xù)3個(gè)及3個(gè)以上的室性心律,頻率大于100次/分,在30s內(nèi)自行終止。,NSVT預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值,在結(jié)構(gòu)性心臟病患者中，NSVT是持續(xù)性室速或心臟性猝死危險(xiǎn)性增加的信號(hào)，治療基礎(chǔ)心臟病比治療心律失常更重要。 對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病人群靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的 NSVT 是否對(duì)預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值還不明確。運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期出現(xiàn) NSVT 的無(wú)器質(zhì)性心臟病人群，心血管死亡率升高,NSVT評(píng)價(jià)內(nèi)容,病史 家族史（猝死、遺傳性心律失常、心肌病） 用藥史（延長(zhǎng)OT藥物、鈉通道阻

3、滯劑） 查體 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 心臟超聲 腎功、電解質(zhì),標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估,進(jìn)一步評(píng)估,運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn) 冠脈造影 CMR（ARVC、HCM、心臟結(jié)節(jié)?。?基因檢測(cè)（遺傳性心律失常） 電生理檢查（未確診的反復(fù)心悸）,2016年室性心律失常中國(guó)專家共識(shí),NSVT診治流程圖,NSVT診治的專家建議和推薦,持續(xù)性單形性室速,連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群，頻率100250bpm ，持續(xù)時(shí)間大于30s 心房激動(dòng)波（竇性P波、房性P波、F波或f波）與寬大畸形的室性QRS波群無(wú)關(guān)（室房分離），偶爾心房 激動(dòng)波可下傳心室，產(chǎn)生心室?jiàn)Z獲或室性融會(huì)波。,SMVT 的預(yù)后評(píng)估與危險(xiǎn)分層,SMVT大多見(jiàn)于結(jié)構(gòu)性心臟病，也可見(jiàn)

4、于心臟結(jié)構(gòu)正常者(特發(fā)性室速) 特發(fā)性室速通常預(yù)后良好，極快頻率者可為惡性，但較罕見(jiàn) SMVT常見(jiàn)于缺血性心臟病患者，其與心功能不全的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但對(duì)心功能正常者的死亡風(fēng)險(xiǎn)有何影響仍未明確 ICD電擊不論恰當(dāng)與否，都與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加及生活質(zhì)量下降有關(guān),13,PPT學(xué)習(xí)交流,SMVT治療,藥物治療 受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑：副作用小 索他洛爾、氟卡尼、美西律、普羅帕酮、胺碘酮： 副作用大和致心律失常作用 導(dǎo)管消融 RVOT-VT：成功率高，風(fēng)險(xiǎn)小，可首選 非RVOT-VT手術(shù)復(fù)雜，成功率低，受限術(shù)中VT誘發(fā) 分支型VT和非流出道VT：VT誘發(fā)，VT折返環(huán)路標(biāo)測(cè)與消融均較困難,14

5、,PPT學(xué)習(xí)交流,藥物治療-為ICD的輔助治療 索他洛爾：可明顯降低ICD電擊率 -阻滯劑：效果比索他洛爾差，但有報(bào)道效果相當(dāng) 胺碘酮：可降低ICD二級(jí)預(yù)防的再治療率，但并不降低死亡率 多非利特或美西律/胺碘酮等藥物聯(lián)合預(yù)防SMVT的經(jīng)驗(yàn)尚不足 SMVT的ICD治療 結(jié)構(gòu)性心臟病SMVT，ICD可改善合并心衰患者生存率 SMVT合并心肌疤痕患者，ICD降低死亡率尚不明確,15,PPT學(xué)習(xí)交流,結(jié)構(gòu)性心臟病VT的導(dǎo)管消融 陳舊性心梗、低EF及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT患者，導(dǎo)管消融可降低VT發(fā)生率(EF30%者獲益) 缺血性心臟病：導(dǎo)管消融可降低VT復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期死亡率及ICD電擊率 非缺血性心臟?。合?/p>

6、融靶點(diǎn)在心外膜，遠(yuǎn)期效果？ 無(wú)休止性VT，效果尤其在缺血性心臟病患者優(yōu)于AAD,16,PPT學(xué)習(xí)交流,SMVT診治流程,SMVT專家建議和推薦,持續(xù)性多形性室速/室顫,多形性室速是指QRS波形態(tài)可以清楚識(shí)別但連續(xù)發(fā)生變化(提示心室激動(dòng)順序不斷改變)、頻率大于100次/分的室性心律失常。,持續(xù)性多形性室速（ PMVT/VF ）預(yù)后評(píng)估和危險(xiǎn)分層,無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者 發(fā)生在無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的PMVT/VF可能預(yù)示有遺傳性心律失常綜合征傾向：ECG 、Holter 、運(yùn)動(dòng)ECG 、藥物試驗(yàn)、基因檢測(cè) 結(jié)構(gòu)性心臟病患者 ACS和陳舊性Q波MI是PMVT/VF的主因,20,PPT學(xué)習(xí)交流,PMVT/VF治

7、療,抗心律失常藥物治療 -阻滯劑：冠心病急性心肌缺血時(shí)應(yīng)用 (冠脈血運(yùn)重建最好); LQTS 和 CPVT 奎尼?。篒 VF, BrS, SQTS和ERS 維拉帕米與 -阻滯劑聯(lián)合治療CPVT，但療效有限 氟卡尼與 -阻滯劑聯(lián)合治療可能有助于預(yù)防CPVT和LQT3 患者PMVT/VF的復(fù)發(fā),21,PPT學(xué)習(xí)交流,導(dǎo)管消融治療 由一種或幾種形態(tài)PVC觸發(fā)PMVT/VF，可行治療導(dǎo)管消融 由同一形態(tài)PVC觸發(fā)的PMVT/VF ，消融靶點(diǎn)多在左/右心室浦氏纖維(無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病和心肌梗死患者) Brugada綜合癥：右室流出道心外膜 即使消融PMVT/VF成功，ICD治療仍然需要 ICD作為不可逆性P

8、MVT/VF患者的主要治療措施,PMVT/VF治療,22,PPT學(xué)習(xí)交流,持續(xù)性多形性室速/室顫診治流程,持續(xù)性多形性室速/室顫專家建議和推薦,關(guān)于室速的導(dǎo)管消融能否降低總死亡率的辯論 參加專家： F. Marchlinski (US) E. Arbelo (ES) YH. Kim (KR) C de Chillou (FR) 辯論結(jié)束時(shí)專家及聽(tīng)眾一致認(rèn)為: 導(dǎo)管消融室速可以降低總死亡率,室速消融可以降低總死亡率嗎?,Zeppenfeld K. 2016 ESC Congress, Rome, 26-31/ 08/2016,VANISH研究,來(lái)自22個(gè)中心259例因缺血性心肌病安裝ICD，盡管

9、接受抗心律失常藥物治療但仍有室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的患者被入選該試驗(yàn)，并被隨機(jī)分配到抗心律失常藥物強(qiáng)化治療組（AAD組 127例）及導(dǎo)管消融組（CA組 132例）。 平均隨訪27.9個(gè)月。主要復(fù)合終點(diǎn)為隨機(jī)分組后任意時(shí)間發(fā)生的死亡、ICD電擊（30天的治療期后）和室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴（24小時(shí)內(nèi)3次的室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作）。,N Engl J Med. 2016;375(2):111-21.,對(duì)于室性心動(dòng)過(guò)速患者，與抗心律失常藥物強(qiáng)化治療相比，導(dǎo)管消融治療能夠顯著減少患者的死亡，室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴和植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）電擊復(fù)合終點(diǎn)。,Post-Approval THERMOCOOL VT Trial

10、,J Am Coll Cardiol. 2016;67(6):674-83.,一項(xiàng)多中心、前瞻性、非隨機(jī)化、單組研究 美國(guó)18個(gè)醫(yī)學(xué)中心，共納入249例心梗后持續(xù)單形性室速患者 評(píng)估THERMOCOOL導(dǎo)管射頻消融的長(zhǎng)期安全性及有效性,139例心梗后室速患者，射頻消融后隨訪6月，82%患者室速發(fā)作頻率下降75%,射頻消融治療前后對(duì)比，消融后住院率、ICD電擊、持續(xù)性室速事件均明顯減少,室速射頻消融技術(shù)不斷進(jìn)步,室速治療策略的演變,ICD,AAD,Ablation,Zeppenfeld K. Modern treatment of VAS: State of the art. 2016 ESC Rome,32,PPT學(xué)習(xí)交流,室速治療策略的演變,ICD,AAD,Abla