1、惡性淋巴瘤診斷與治療進(jìn)展,1,PPT學(xué)習(xí)交流,定義,淋巴細(xì)胞發(fā)生了惡變即稱(chēng)為淋巴瘤 ，多起源于淋巴結(jié)，少數(shù)原發(fā)于淋巴結(jié)外器官，晚期可廣泛侵犯而累及周身。 分為霍奇金淋巴瘤 (Hodgkins Lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins Lymphoma, NHL)。 HD,2,PPT學(xué)習(xí)交流,流行病學(xué),發(fā)病率 我國(guó)：男1.39/10萬(wàn), 女0.84/10萬(wàn) 歐美：男16.6/10萬(wàn),女11.2/10萬(wàn) 城市高于農(nóng)村，上海4.52/10萬(wàn)； 逐年增加趨勢(shì) 好發(fā)年齡: 本病可發(fā)生于任何年齡, 但隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病增多。男較女為多。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,HL / NHL構(gòu)成比

2、,國(guó)外 HL 25%-40%/NHL 60%-75%,我國(guó)HL 8%-11% /NHL 89%-91%,4,PPT學(xué)習(xí)交流,HL的病理分類(lèi),1965年Rye分類(lèi) 1 結(jié)節(jié)硬化型 2 混合細(xì)胞型 3 淋巴細(xì)胞為主型 4 淋巴細(xì)胞減少型,2008WHO分類(lèi) 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型 (5%）：Lq11.2); t(8;14)(q24;q32), t(14;18)(q32;q21), t(11;14)(q13;q32) 染色體7、3、12三體 基因異常：bcr/abl-格列衛(wèi)（伊馬替尼靶點(diǎn)）, bcl-2,IgH,22,PPT學(xué)習(xí)交流,慢性淋巴結(jié)炎最常見(jiàn) 壓痛 光滑、活動(dòng)性較好 淋巴引流區(qū)域感染史 抗感

3、染治療后縮小 嗜酸性肉芽腫、結(jié)節(jié)病、癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等相鑒別。 甲狀腺結(jié)節(jié) 淋巴結(jié)活檢通常是最好的鑒別手段。,鑒別診斷,23,PPT學(xué)習(xí)交流,長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱 排除感染性、風(fēng)濕免疫性引起； 尋找淋巴結(jié)腫大或節(jié)外器官或組織占位證據(jù) ，必要的影像學(xué)檢查，胃腸鏡檢查。 深部淋巴結(jié)腫大或節(jié)外器官或組織占位 要考慮到淋巴瘤可能，鑒別依賴(lài)病理檢查,24,PPT學(xué)習(xí)交流,惡性淋巴瘤治療,HL治療 經(jīng)典型HL I、II期 III-IV期 結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型 NHL治療：,25,PPT學(xué)習(xí)交流,僅用放療已不再作為早期HL的標(biāo)準(zhǔn)治療，因其復(fù)發(fā)率高并易誘發(fā)第二腫瘤。采用放、化療結(jié)合的方法，療效提高25%。放化療結(jié)合，

4、90%以上的HL可獲治愈。,I、II期經(jīng)典型HL：,26,PPT學(xué)習(xí)交流,I、II期經(jīng)典型HL：,無(wú)不良預(yù)后因素：ABVD2-4或Stanford V2 +受累野放射治療(IFRT)20-30GY（1A類(lèi)證據(jù)） 或ABVD單獨(dú)（2B類(lèi)證據(jù)），若未CR再加放療 有不良預(yù)后因素，有巨塊： ABVD4-6或Stanford V3+IFRT 36GY 有不良預(yù)后因素，無(wú)巨塊： ABVD4-6或Stanford V3+IFRT 30GY,27,PPT學(xué)習(xí)交流,III-IV期經(jīng)典型HL,低危組 ABVD6或Stanford V3 IFRT30-36GY 高危組（IPS4）: 增強(qiáng)的BEACOPP方案4IF

5、RT30-36GY IPS評(píng)分（1分/項(xiàng)） 白蛋白 4G/L HB 10.5G/L 男 45歲 4期 白細(xì)胞增多 15000 淋巴細(xì)胞減少 8%， 600,28,PPT學(xué)習(xí)交流,結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型,惰性過(guò)程 IA、IIA 期：IFRT 30-36 其余： 化療（ABVD、CHOP、CVP、EPOCH） 化療+IFRT 美羅華 美羅華+化療 等待觀察 多年后進(jìn)展者有轉(zhuǎn)化為彌漫大B淋巴瘤可能,29,PPT學(xué)習(xí)交流,HD常用聯(lián)合方案,30,PPT學(xué)習(xí)交流,Stanford V 方案的用法,31,PPT學(xué)習(xí)交流,BEACOPP方案,32,PPT學(xué)習(xí)交流,復(fù)發(fā)或難治性HD的治療,二線化療方案可選擇NH

6、L二線方案：DHAP，GDP#，ESHAP，ICE,CNP等 ABMT、APBSCT可選擇。,33,PPT學(xué)習(xí)交流,NHL治療原則,惰性NHL: 1,2期放療； 3，4期觀察等待；出現(xiàn)癥狀治療（COP，Rituximb,Fudarabine） 侵襲性NHL：CHOP或CHOP-like或其它 高侵襲性NHL（類(lèi)似ALL：LSA2L2，CODOX-M/IVAC）,34,PPT學(xué)習(xí)交流,慢淋白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤,生物標(biāo)記：CD5,19,23,20; zap70,del17 治療： 苯丁酸氮芥強(qiáng)的松利妥昔單抗 氟達(dá)拉賓CTX 利妥昔單抗 COP，CHOP利妥昔單抗（CD20單抗） 阿侖單抗（CD

7、52單抗）,35,PPT學(xué)習(xí)交流,利妥昔單抗(美羅華),聯(lián)合 CVP（R-CVP）與CVP 方案一線治療晚期惰性非霍奇金淋巴瘤的三期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示： TTF(治療失敗時(shí)間)（27個(gè)月 vs. 7 個(gè)月）; 無(wú)進(jìn)展生存期 PFS （32 個(gè)月 vs 15個(gè)月）; 總緩解率（81% vs 57%) ，完全緩解率（41% vs 10%）; 同時(shí)伴隨極小的附加毒性。,36,PPT學(xué)習(xí)交流,CHOP方案,(C)環(huán)磷酰胺 750mg/m2，靜注 第1天 (H)阿霉素 50mg/m2， 靜注 第1天 (O)長(zhǎng)春新堿 1.4mg/m2 靜注 第1天 (P)強(qiáng)的松 100mg/m2，口服 第1-5天 21或1

8、4天一周期,37,PPT學(xué)習(xí)交流,濾泡性淋巴瘤,生物標(biāo)記： CD10,20，BCL-2 分級(jí)：按中心母細(xì)胞數(shù)量分級(jí) 1,2級(jí)：按惰性淋巴瘤 3級(jí)：按彌漫大B,38,PPT學(xué)習(xí)交流,邊緣區(qū)淋巴瘤,生物標(biāo)記： CD20+，CD5-,10- 胃邊緣區(qū)淋巴瘤： 1期、且HP+者：抗菌素（阿莫西林膠囊+甲 硝唑）+質(zhì)子泵抑制劑 3月后復(fù)查 其余：IFRT、化療、利妥昔單抗 脾邊緣區(qū)淋巴瘤：與丙肝有關(guān)，治療丙肝可能消退,39,PPT學(xué)習(xí)交流,套細(xì)胞淋巴瘤,生物標(biāo)記： cyclinD+,CD5 +,20 +,43+ 一線：R-CHOP，R-EPOCH， R-Hyper-CVAD 二線：FC、FCMR、苯丁酸

9、氮芥 沙利度胺、雷利度胺 硼替佐米 難治,40,PPT學(xué)習(xí)交流,EPOCH方案：,VP-16 50mg/m2 ADM 10mg/m2 VCR 0.4mg/m2 化療泵 CIV 24h，d14； CTX 750mg/m2，靜脈滴注，d5； 強(qiáng)的松片,60mg/m2/d，d15； 21d為1個(gè)療程。,41,PPT學(xué)習(xí)交流,Hyper-CVAD方案,環(huán)磷酰胺 400mg，p12h d1-3; 地塞米松 40mg qd d1-4, d11-14; 西艾克 4mg d4,d11; 吡柔比星 80mg d4)，,42,PPT學(xué)習(xí)交流,彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤,生物標(biāo)記： CD20+，CD45+ PET-CT檢查

10、意義大 6-8個(gè)周期R-CHOP21(1A級(jí)推薦). R-CHOPl4,R-EPOCH方案(2B級(jí)推薦) IFRT R-DHAP, R-MINE,R-GDP,43,PPT學(xué)習(xí)交流,侵襲性NHL國(guó)際預(yù)后指數(shù) IPI,44,PPT學(xué)習(xí)交流,利妥昔單抗,利妥昔單抗全面提高患者總生存率10%以上，僅伴隨極小的毒副作用。 3年總生存率：62 % (R-CHOP) vs. 51 % (CHOP) 5年總生存率 ：58% (R-CHOP) vs. 45% (CHOP),45,PPT學(xué)習(xí)交流,DHAP方案 順鉑20mg/m2,第15天; 阿糖胞苷1g/m2,q12h,第12天; 地塞米松40mg,第14天 G

11、DP方案 吉西他濱1000mg/m2,第1天和第8天 順鉑 2030mg/m2,第1-3天, 地塞米松注射液40mg/天,第1-4天 MINE方案： 異環(huán)磷酰1.3 g/m2 ，第13天； 美斯鈉400 mg，于IFO后0，4、8 h ，第13天； 米托蒽醌8 mg/m2 ，第一天； 足葉乙甙65 mg/m2，第13天。,46,PPT學(xué)習(xí)交流,伯基特淋巴瘤,生物標(biāo)記： CD10,19,20,22+,sIg+,Ki67+(100%) 短療程強(qiáng)烈化療 CODOX-M（CTX，VCR，ADM，H-MTX） IVAC（IFO+VP16+H-Ara-C）,47,PPT學(xué)習(xí)交流,淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病#

12、,生物標(biāo)記： CD10,19,20+，TdT+ CD 2,4,8+,CD3- 按急性淋巴細(xì)胞白血病化療（長(zhǎng)療程大劑） CALGB-ALL 誘導(dǎo)緩解、強(qiáng)化、維持三階段,48,PPT學(xué)習(xí)交流,外周T細(xì)胞淋巴瘤,白血病型-成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病 節(jié)外型鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤# 節(jié)內(nèi)型 外周T細(xì)胞淋巴瘤 非特指 血管免疫母細(xì)胞型 間變大細(xì)胞型 ALK+系統(tǒng)型-預(yù)后好 ALK-系統(tǒng)型 原發(fā)皮膚型-惰性,49,PPT學(xué)習(xí)交流,生物標(biāo)記： CD4,8，30+ 無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化療方案 CHOP最常用 鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤：含左旋門(mén)冬酰胺酶方案與放療結(jié)合 阿侖單抗、硼替佐米,50,PPT學(xué)習(xí)交流,皮膚淋巴瘤,蕈樣肉芽腫-惰性，可轉(zhuǎn)化為大細(xì)胞淋巴瘤 Sezary綜合征-侵襲性，血液受侵和淋巴節(jié)腫大 血液中Sezary細(xì)胞大于15%