1、兒童過敏性紫癜循證診治建議,前言和流行病學,病因,臨床特征,輔助檢查,診斷標準,治療方法,前言,前言,流行病學特點,HSP可發(fā)生于所有年齡段兒童，最小病例報道為6個月患兒，但多見于26歲，75患者小于8歲，90患者小于10歲。秋冬季節(jié)發(fā)病多見。有報道男女發(fā)病率之 比為12：1，黑人發(fā)病率較白人和亞洲人稍低。,上呼吸道感染常常是HSP發(fā)生的觸發(fā)因素。 最常見的感染以A組B溶血性鏈球菌；幽門螺旋菌(HP)、金黃色葡萄球菌、副流感、微小病毒B19、肺炎 支原體。,如流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、流腦疫苗、白喉疫苗、麻疹疫苗也可 能誘發(fā)HSP，但尚需可靠研究證據(jù)論證。,如克拉霉素、頭孢呋辛、苯妥英鈉、

2、卡馬西平、阿糖胞苷等的使用也可能觸發(fā)HSP發(fā)生。目前尚無明確證據(jù)證明食物過敏可導致HSP。,存在遺傳好發(fā)傾向，不同種族人群的發(fā)病率也不同，白種人的發(fā)病率明顯高于黑種人。,發(fā)病機制,發(fā)病機制以IgA 介導的體液免疫異常為主， IgA1沉積于小血管壁引起的自身炎癥反應和組織損傷起重要作用。 IgA1糖基化異常及IgA1分子清除障礙在紫癜的腎臟損害起著關鍵作用，大分子的 IgA1一IgG循環(huán)免疫復合物沉積于腎臟可能是導致HSPN的重要發(fā)病機制。 T細胞功能改變、細胞因子和炎癥介質(zhì)的參與、凝血與纖溶機制紊亂、易感基因等因素也起著重要作用。,臨床癥狀,是常見癥狀及診斷的必需條件。 表現(xiàn)類似蕁麻疹或紅色丘

3、疹的皮疹，四肢或臀部對稱性分布，以伸側(cè)為主。 可逐漸擴散至軀干及面部，也可見于陰囊、陰莖、龜頭、手掌及足底處?？尚纬砂捳?、壞死及潰瘍，也可出現(xiàn)針尖樣出血點。少于5HSP患兒有皮膚壞死。 皮疹一般在數(shù)周后消退，可遺留色素沉著，但是會逐漸消退。 35一70年幼兒還可出現(xiàn)非凹陷性頭皮、面部、手背或足背水腫，急性發(fā)作期部分患兒尚有手臂、腓腸肌、足背、眼周、頭皮、會陰部等神經(jīng)血管性水腫和壓痛。,臨床癥狀,有30一 43的患兒以關節(jié)痛或腹痛起病，可長達14d無皮疹，極易誤診。 關節(jié)受累發(fā)生率82，以單個關節(jié)為主，主要累及雙下肢，尤其是踝關節(jié)及膝關節(jié)，但鮮有侵蝕性關節(jié)炎發(fā)生。,臨床癥狀,胃腸道癥狀發(fā)生率50

4、75， 包括輕度腹痛和(或)嘔吐，但有時為劇烈腹痛，偶爾有大量出血、腸梗阻及腸穿孔。 腸套疊是少見但很嚴重的并發(fā)癥， 發(fā)生率為15。與特發(fā)性腸套疊典型回結(jié)腸位置相比，HSP腸套疊70病例是回腸套疊，30是回結(jié)腸部。 少見的有腸系膜血管炎、胰腺炎、膽囊炎、膽囊積水、蛋白丟失性腸病及腸壁下血腫至腸梗阻。,臨床癥狀,臨床上腎臟受累發(fā)生率2060。常見有鏡下血尿和(或)蛋白尿，肉眼血尿也常見。 高血壓可單發(fā)或合并腎臟病變，急性腎小球腎炎或腎病綜合征表現(xiàn)占HSP患兒6一7，嚴重的可出現(xiàn)急性腎衰竭。,臨床癥狀,生殖系統(tǒng)受累以睪丸炎常見，男孩HSP發(fā)生率為27。 神經(jīng)系統(tǒng)受累占2，常見頭痛，可出現(xiàn)抽搐、癱瘓

5、、舞蹈癥、運動失調(diào)、失語、失明、昏迷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、視神經(jīng)炎、吉蘭一巴雷綜合征，也有顱內(nèi)占位、出血或血管炎報道，但較少見。 少見肺部改變 (1)，有肺出血、肺泡出血及間質(zhì)性肺炎的報道。 也有肌肉內(nèi)出血、結(jié)膜下出血、反復鼻衄、腮腺炎和心肌炎。,WBC正常/，中性粒細胞可。 一般無貧血，胃腸道出血嚴重時可合并貧血。 PLT計數(shù)正常/。血沉正常/，CRP。凝血功能正常，抗凝血酶原一/，部分纖維蛋白原含量、D一二聚體含量。,可有紅細胞、蛋白、管型，重癥可見肉眼血尿。鏡下血尿和蛋白尿為最常見的腎臟表現(xiàn)。,血肌酐、尿素氮多數(shù)正常，極少數(shù)急性腎炎和急進性腎炎表現(xiàn)者可升高。ALT、AST、CK-MB少數(shù)可。

6、血白蛋白在合并腎病或蛋白丟失性腸病時可。,部分患兒血清IgA升高， 類風濕因子IgA和抗中性粒細胞抗體IgA可升高。,在早期診斷和鑒別診斷起重要作用。急性期病變腸壁水腫增厚，回聲均勻減低，腸腔向心性或偏心性狹窄，其黏膜層及漿膜層呈暈環(huán)狀低回聲表現(xiàn)。彩超在皮膚紫癜前可顯示受累腸管節(jié)段性擴張、腸壁增厚、黏膜粗糙、腸腔狹窄、增厚腸壁血流豐富，也可腸系膜淋巴結(jié)大及腸間隙積液。排除腸套疊的檢查首先是腹部超聲。,在診斷腸套疊、腸穿孔、腸梗阻時，CT表現(xiàn)更具特征性，尤其腸系膜血管炎的診斷中，可見明顯腸壁、血管壁水腫及增厚圈。 注意對懷疑有腸套疊的 HSP患者，行鋇劑或空氣灌腸對診斷和治療意義不大，而且有可能

7、會加重炎癥，甚至導致腸穿孔。,嚴重腹痛或胃腸道大出血時可考慮內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡下胃腸黏膜呈紫癜樣改變、糜爛和潰瘍。典型者為紫癜樣斑點、孤立性出血性紅斑、微隆起、病灶間可見相對正常黏膜。 病變多呈節(jié)段性改變，主要累及胃、十二指腸、小腸和結(jié)腸， 但往往以小腸為重，很少累及食管。侵犯部位以十二指腸黏膜改變最為突出，十二指腸降段不規(guī)則潰瘍可能也是HSP在胃腸道的典型表現(xiàn)。,輔助檢查,對于臨床皮疹不典型或疑診患者可行皮膚活檢協(xié)助診斷。 典型病理改變?yōu)榘准毎榱研匝苎祝苤車醒装Y變化，中性粒細胞和嗜酸粒細胞浸潤等情況。血管壁可有灶性壞死及血小板血栓形成，嚴重病例有壞死性小動脈炎、出血及水腫，胃腸道及關節(jié)

8、等有類似的病理改變。 免疫熒光可見IgA、C3，、纖維蛋白、IgM沉積。,診 斷 標 準,可觸性皮疹(必要條件)伴如下任何一條： 彌漫性腹痛； 任何部位活檢示IgA沉積； 關節(jié)炎關節(jié)痛； 腎臟受損表現(xiàn)血尿和 (或)蛋白尿。,診 斷 標 準,2012年長沙兒童過敏性紫癜診治專家座談會根據(jù)國內(nèi)情況建議： 對于典型皮疹急性發(fā)作的患兒排除相關疾病可以臨床診斷， 對于皮疹不典型或未見急性期發(fā)作性皮疹者，仍需嚴格按標準診 斷，必要時行皮膚活檢。,治 療,HSP具有自限性，單純皮疹通常不需要治療干預。 治療目的：控制患兒急性癥狀和影響預后的因素，如急性關節(jié)痛、 腹痛及腎損害。,治 療,1一般治療： 目前尚無

9、明確證據(jù)證明食物過敏是導致 HSP的病因，故僅在胃腸道損害時需注意控制飲食，以免加重胃腸道癥狀。 腹痛患兒若進食可能會加劇癥狀， 但是大部分輕癥患兒可以進食少量少渣易消化食物，嚴重腹痛或嘔吐者需要營養(yǎng)要素飲食或暫時禁食并胃腸外營養(yǎng)支持治療。,治 療,2抗感染治療： 急性期呼吸道及胃腸道等感染可適當給予抗感染治療，注意急性期感染控制后抗感染治療對HSP 的發(fā)生并無治療和預防作用。 3皮疹治療： 皮疹很少需要治療，目前尚無證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素治療對皮疹的消退及復發(fā)有效，但有報道糖皮質(zhì)激素用于皮膚皰疹和壞死性皮疹治療。,治 療,4關節(jié)癥狀治療： 關節(jié)痛患兒可使用非甾體類抗炎藥止痛治療。另外，口服潑尼松

10、1 mg(kgd)，2周后減量 可降低HSP關節(jié)炎患兒關節(jié)疼痛程度及疼痛持續(xù)時間,治 療,5、胃腸道癥狀治療： 糖皮質(zhì)激素可較快緩解胃腸道癥狀，縮短腹痛持續(xù)時間。也應用于其他胃腸道癥狀，如低蛋白性水腫、胃腸蛋白丟失等。 腹痛明顯伴出血嚴重時(如嘔血、黑便 或血便)，需行內(nèi)鏡進一步檢查。 嚴重胃腸道血管炎，有應用丙種球蛋白、甲潑尼龍靜滴及血漿置換或聯(lián)合治療有效的報道。 持續(xù)性或慢性腹痛，也有報道應用甲氨蝶呤和嗎替麥考酚酯取得了較好療效。,治 療,6紫癜性腎炎治療： 紫癜性腎炎診療參照中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組制定的相應診療指南。 7糖皮質(zhì)激素的應用： 適用于HSP胃腸道癥狀、關節(jié)炎、血管神經(jīng)

11、性水腫、腎損害較重及表現(xiàn)為其他器官的急性血管炎患兒。目前認為激素對胃腸道及關節(jié)癥狀有效。 早期應用能有效緩解癥狀，提高24h內(nèi)的腹痛緩解率，可能減少腸套疊、腸出血的發(fā)生風險。 但早期應用雖能改善腎臟癥狀，但不能阻止HSP腎病的發(fā)生，也不能預防HSP的復發(fā)。,治 療,口服潑尼松：有腹痛癥狀者推薦，l一2 mgkg (最大劑量60 mg)12周，后12周減量。 靜脈使用糖皮質(zhì)激素：病情較重者推薦，如胃腸癥狀較重者不能口服患兒(持續(xù)腹痛、腸出血、腸系膜血管炎、胰腺炎等)、關節(jié)炎、血管神經(jīng)性水腫及其他器官的急性血管炎重者。,治 療,短效：氫化可的松琥珀酸鈉510 mg(kg次)，根據(jù)病情可間斷 48

12、h重復使用， 中長效：甲潑尼龍510 mg(kgd)急性器官血管炎病情嚴重者沖擊治療劑量可達1530 mg(kgd)，最大劑量小于1000 mgd，連用3d，必要時12周后重復沖擊3d；地塞米松03 mg (kgd)。嚴重癥狀控制后應改口服糖皮質(zhì)激素，并逐漸減量，總療程24周，注意療程不宜過長。,治 療,8其他免疫抑制劑的應用： 糖皮質(zhì)激素治療不佳或依賴者加用或改用嗎替麥考酚酯后可改善胃腸道癥狀(包括腹痛和腸出血)、關節(jié)炎癥狀及皮疹反復發(fā)作。 靜脈用甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺沖擊治療HSP合并顱內(nèi)血管炎、顱內(nèi)出血及合并肺泡出血以及靜脈環(huán)孢霉素A有效治療HSP合并肺泡出血有效病例報道。 近年嗎替麥考酚酯

13、、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、咪唑立賓、環(huán)孢霉素A、他克莫司等免疫抑制劑常用于嚴重HSPN患者的治療，但對腎臟以外癥狀治療需進一步研究證實。有個案報道抗CD20單克隆抗體 Rituximab治療嚴重慢性HSP可改善皮膚和腎臟癥狀，療效不確定。,治 療,9靜脈用丙種球蛋白(IVIG)： IVIG能明顯改善HSP壞死性皮疹、嚴重胃腸道癥狀(包括腹痛、 腸出血、腸梗阻)、腦血管炎(包括抽搐、顱內(nèi)出血)的癥狀。 推薦劑量 1g/(kgd)，連用2d，或2g/(kgd)用1d，或 400 mg(kgd)連用4 d。但適應證和劑量還不確定，注意有報道部分患兒使用IVIG后出現(xiàn)腎衰竭。故臨床不要盲目擴大使用指征，僅

14、在HSP嚴重癥狀常規(guī)糖皮質(zhì)激素無效時選用。,治 療,10血漿置換： 用于治療急進性紫癜性腎炎 (病理提示新月體腎炎)，伴有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)、肺腎綜合征或反復肺出血合并癥患者。單獨血漿置換可改善急進性紫癜性腎炎預后。但對終末期腎衰竭治療療效仍有爭議。對于快速進展或危及生命的HSP推薦使用血漿置換聯(lián)合免疫抑制劑治療。 對于輕一中度過敏性紫癜及腎炎的一線治療方法仍為藥物治療為主。 1 1白細胞去除法： 對于糖皮質(zhì)激素及IVIG治療無效時使用，可改善皮疹及胃腸道癥狀，由于病例少，確切療效需進一步證實。,臨床常用的治療評價,(1)抗過敏、抑酸治療：目前作用尚不明確。因HSP是一種自身免疫性小血管炎，從發(fā)生機制上抗過敏及抑酸治療并無理論基礎來支持。小樣本研究未證實抗過敏藥物賽庚啶有預防腎損害的作用。 (2)肝素、雙嘧達莫、阿司匹林治療：l項RCT研究證實肝素有預防腎損害的作用。確切療效還需更多的研究證實。而抗血小板藥物雙嘧達莫、阿司匹林對預防腎損害的作用，研究的證據(jù)水平不高。,預防及預后,十、預防 積極控制口腔、耳鼻喉感染，以及進行扁