1、.,1,論傷寒話臨床,成都中醫(yī)藥大學(xué) 郭子光,.,2,概述,仲景傷寒論體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的最高水平，導(dǎo)致中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)沿著個體化治療方向自成體系地發(fā)展，吸引古今中外學(xué)者七百余家對其研究、闡釋，派生著作一千余種，盡皆推崇備至，稱其為“醫(yī)門之規(guī)矩”，“方書之祖”，視其為衡量造詣深淺之標(biāo)尺。 然而，眾所周知，一個確定性很高的完整體系的形成，是需要過程和實(shí)踐的，以仲景所處后漢時期那種動蕩年代的環(huán)境條件，不可能一步到位達(dá)到如此之高的學(xué)術(shù)境界，具有如此強(qiáng)大的生命力！ 本文將通過源流并重地探索，闡明傷寒論原來是一部不斷發(fā)展的、與時俱進(jìn)的、古今眾多醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)與智慧的集成，并結(jié)合臨床展現(xiàn)其高水平的個體化診療特色，代

2、表了當(dāng)今醫(yī)學(xué)科學(xué)的前沿理念和發(fā)展方向。,.,3,一、傷寒論發(fā)展的歷史沿革,（一）針對狹義傷寒的苦酸派與辛甘派 據(jù)日本學(xué)者岡田研吉等經(jīng)歷二十多年，廣泛涉獵宋以前有關(guān)傷寒文獻(xiàn)研究，所著宋以前傷寒論考一書指出，針對狹義傷寒的診治，古代存在以阮河南為代表的苦酸派和以張仲景為代表的辛甘派，兩派各有特點(diǎn)。,.,4,比如對傳變迅速，往往層次不清的暴急病證的治療，苦酸派強(qiáng)調(diào)攻邪氣，用汗吐清下之法，不分層次深淺，迅速頓挫病勢為目標(biāo)，用藥則強(qiáng)調(diào)苦酸之品； 辛甘派注重扶正氣，兼用補(bǔ)法，用藥緩和，多是辛甘發(fā)散之品。,.,5,筆者查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)苦酸派擅用苦酸藥發(fā)汗，涌吐劑治急性熱病重證，在外臺秘要卷三有多處記載外，也吉

3、光片羽地見于后世著作中。如宋代傷寒名家龐安時傷寒總病論，治溫毒重證所用苦參石膏湯，集汗清吐下法于一方之中使用，顯然是采用了苦酸派的主張。,.,6,岡田氏等研究了從漢至唐宋的氣候變化，認(rèn)為隨著時代的變遷，醫(yī)學(xué)趨向于避開過激治法（指吐下法）的理念，而有補(bǔ)法與和法的產(chǎn)生。于是苦酸派逐漸沉沒，辛甘派躍居主流，仲景傷寒論則成獨(dú)著。這樣的詮釋有一定道理，但筆者認(rèn)為，苦酸派沉沒與辛甘派興起，尚與下述三個關(guān)鍵人物有關(guān)：王叔和、孫思邈和劉完素。,.,7,王叔和作為當(dāng)時的傷寒大家，又執(zhí)掌太醫(yī)令（相當(dāng)于衛(wèi)生部長），他搜集編次的仲景之書，當(dāng)然具有“權(quán)威”性，其聲望與地位使其更易流傳，乃是常理。 從唐代名著千金、外臺等

4、收載的內(nèi)容看，此時苦酸派仍有相當(dāng)大的影響，在治療傷寒熱病方面，兩派幾乎旗鼓相當(dāng)。,.,8,百歲老人孫思邈作為唐代最“權(quán)威”的醫(yī)學(xué)大家，晚年在千金翼方序論中說：“傷寒熱病，自古有之，名賢睿哲，多所防御，至于仲景，特有神功，尋思旨趣，莫測其致，所以醫(yī)人未能鉆仰。嘗見太醫(yī)療傷寒，惟大青、知母等諸冷物投之，極與仲景本意相反，湯藥雖行，百無一效”對仲景傷寒評價如此之高，而對苦酸派用涼藥又如此貶低，一下子就把辛甘派的學(xué)術(shù)地位大幅提高。,.,9,作為傷寒家，又是公認(rèn)的河間學(xué)派開山的劉完素，尊仲景為“醫(yī)圣”，將仲景毫無異議地挺到至高無上的地位之后，仲景的書便是具有絕對權(quán)威的“經(jīng)典”著作，成為往后千年研究不息的

5、熱點(diǎn)獨(dú)著，于是苦酸派連同其擅用吐下法治暴急重癥的經(jīng)驗(yàn)，也就逐漸被淡忘而沉沒于歷史之中了。,.,10,（二）針對廣義傷寒的宋版?zhèn)?岡田氏等所謂宋版?zhèn)摚ê喎Q宋版），實(shí)指北宋校正醫(yī)書局孫奇、林億等?？闹倬皞摱喾N版本的總稱，包括宋治平本傷寒論、成注本注解傷寒論（均為22篇、397條、112方），以及晚出的日本康平本傷寒論（12篇、無辨脈、平脈和“可與不可”諸篇）等。其所提出宋版是對之前仲景傷寒論大幅修訂而成的論斷，從其理法方藥各個層面的演變來看，所提供的論據(jù)是充分的，且表明宋版的修訂是仲景傷寒學(xué)術(shù)水平的大大提高與發(fā)展。,.,11,例如，該書指出，陽明病“胃家實(shí)”是從宋版開始的，此前如圣惠

6、、千金等，都是提的“胃家寒”，一字之別，卻是病機(jī)理論的提升。再如，“心下痞鞕”，以“鞕”代“堅(jiān)”也是從宋版開始的，改動一字，卻更準(zhǔn)確的描述了臨床癥狀。,.,12,與此同時，對每個湯方的使用選擇，包括“主”（最適宜即首選方）、“宜”（較為適宜的方）、“與”（可試與治療的方）、“屬”（屬某方治療范圍）等層次，加以嚴(yán)格規(guī)范。諸如此類修訂，絕不是簡單的藥味增減和文字改動，而是眾多醫(yī)家臨證經(jīng)驗(yàn)與智慧的凝聚與判定。 可以得出這樣的結(jié)論：宋版是一部以王叔和整理編次的仲景傷寒論為基礎(chǔ)的眾多醫(yī)家的集體創(chuàng)作。于是，針對狹義傷寒的仲景傷寒論，便發(fā)展成為針對廣義傷寒的宋版?zhèn)摿恕?.,13,眾所周知，廣義傷寒包括了

7、溫病，“溫病證治，散見六經(jīng)”（柯韻伯傷寒論翼），但畢竟詳于寒而略于溫。 宋元時一些著名傷寒學(xué)家龐安時、劉完素、王履等，都明確提出過寒溫分治之論。于是，從廣義傷寒中醞釀形成溫病學(xué)派已是必然趨勢。 到明末清初，大江南北，多次溫?zé)岢梢撸绷餍?，有吳有性、葉桂、吳瑭、薛雪等，提出衛(wèi)氣營血、三焦辨證，創(chuàng)造了辛涼解表、透熱轉(zhuǎn)氣、涼血散血、滋養(yǎng)胃陰腎液、熄風(fēng)豁痰、開竅醒腦，以及芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕等治法，完善了溫病學(xué)術(shù)體系，是中醫(yī)治療外感熱病的突破性進(jìn)展，而成為“羽翼傷寒”（吳瑭語）的溫病學(xué)派。,.,14,（三）傷寒雜病合論,明清時期，研究傷寒，蔚為壯觀，圍繞傷寒論編次注釋，研究方法，六經(jīng)本質(zhì)等問

8、題，展開了熱烈的論爭，形成不同的流派，客觀上促進(jìn)了傷寒理論與實(shí)踐的發(fā)展。,.,15,以方有執(zhí)、喻昌為代表的“錯簡重訂”派：認(rèn)為王叔和編次的傷寒論（實(shí)指宋版）“顛倒錯亂殊甚”，加以“重修考訂”。 以陳修園為代表的“維護(hù)舊論派”：認(rèn)為叔和編次的有嚴(yán)格的科學(xué)性、邏輯性，“如神龍出沒，首尾相應(yīng)，鱗甲森然，茲不敢增減一字，移換一節(jié)?！?介于二派之間，成就更高一籌的則是以柯韻伯為代表的“辨證論治派”：認(rèn)為傷寒論的精神實(shí)質(zhì)是辨證論治，只要有利于辨證論治的運(yùn)用，其錯簡真?zhèn)尉筒皇侵饕獑栴}。,.,16,柯氏最富創(chuàng)新精神，首倡六經(jīng)“提綱證”概念、“陰陽總綱”說、“三陰合病”說，并“按方類證”，處處立足臨床實(shí)用。尤其

9、是他突破了以往醫(yī)家認(rèn)定傷寒論是一部辨治外感熱病專書的規(guī)范，認(rèn)為“仲景六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病咸歸六經(jīng)節(jié)制”。他斷言：“凡條中不貫傷寒者，即與雜病同義”。,.,17,（四）寒溫統(tǒng)一論,如果說，寒溫分治，創(chuàng)建成獨(dú)立于廣義傷寒之外的溫病學(xué)術(shù)體系，是中醫(yī)診治外感熱病的一次大發(fā)展，那么，倡導(dǎo)寒溫統(tǒng)一論，則又是正在醞釀的另一次推陳出新的升華。其實(shí)，傷寒與溫病在臨床上并沒有絕對的界限，寒溫經(jīng)?；ハ酀B透，或是在疾病過程中不同階段上表現(xiàn)或寒或溫而已。,.,18,一種主張是把外感寒溫與內(nèi)傷雜病全部統(tǒng)一于六經(jīng)之內(nèi)；另一種主張是只統(tǒng)一熱病，包括外感寒溫和雜病中的熱病，創(chuàng)立一門新學(xué)科中醫(yī)熱病學(xué)。后一種

10、主張獲得普遍認(rèn)同。至于具體如何統(tǒng)一？大約提出有五種方案：一是六經(jīng)統(tǒng)一論，二是衛(wèi)氣營血統(tǒng)一論，三是八綱統(tǒng)一論，四是臟腑氣血統(tǒng)一論，五是另立體系，包括以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生理解剖系統(tǒng)統(tǒng)一寒溫等。,寒溫如何統(tǒng)一？,.,19,當(dāng)然，筆者是贊同寒溫統(tǒng)一觀點(diǎn)的，常用寒溫合法治療多種外感內(nèi)傷病證取得較好療效，認(rèn)為隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，寒溫統(tǒng)一自然水到渠成。,.,20,傷寒學(xué)術(shù)發(fā)展如下圖：,（宋以前） 狹 義 傷 寒 辛甘派 苦酸派 （張仲景） （阮河南） （宋代） 廣義傷寒（宋本傷寒論） （清代）傷寒雜病合論 溫病學(xué)派（明末清初） （近現(xiàn)代）寒溫統(tǒng)一論（正在醞釀中）,.,21,二、傷寒論的個體化診療特色,仲景傷寒論發(fā)明

11、并經(jīng)歷代醫(yī)家不斷充實(shí)、完善的中醫(yī)辨證論治體系，是在宏觀領(lǐng)域里個體化診療的典范。中醫(yī)學(xué)之所以持久不衰，至今卓然自立，其源蓋出于此種先進(jìn)理念，更切合人類疾病的診治。超級繁榮的西方醫(yī)學(xué)，到現(xiàn)在才認(rèn)識到個體差異在疾病治療中的重要性，預(yù)示著個體化診療是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。,.,22,眾所周知，所謂辨證論治，就是辨別“證候”進(jìn)行治療，其核心理念是扶正祛邪、調(diào)整陰陽、因時因地因人制宜。 所謂“證候”，是人體對致病因素和病理損傷的宏觀反應(yīng)狀態(tài)，仲景傷寒幾乎全部立足于分析陰陽消長（包括陰陽多少、層次深淺、升降出入等）而確定出各種“證候”及其轉(zhuǎn)化規(guī)律?！白C候”實(shí)際上就是不同的體質(zhì)在不同的時間環(huán)境條件下，對致病因素

12、和病理損傷及其轉(zhuǎn)化的應(yīng)答反應(yīng)。所以，“證候”實(shí)際上是機(jī)體疾病的個性與共性，整體與局部，內(nèi)因與外因的綜合表現(xiàn)。,.,23,扶正祛邪，旨在調(diào)動人體自身的抗病能力、適應(yīng)能力和調(diào)節(jié)能力，是治法總原則。調(diào)整陰陽，即調(diào)整人體反應(yīng)狀態(tài)，把各個病理層次太過不及的反應(yīng)狀態(tài)，調(diào)整為生理狀態(tài)，即陰陽平衡，是治療的總目標(biāo)。因時因地因人制宜，則是把疾病視為一個發(fā)展過程，是對疾病的整體、動態(tài)分析和重視個體差異性的治療特點(diǎn)，根據(jù)不斷變化發(fā)展的具體病情調(diào)整治法方藥，使之更切病機(jī)。,.,24,因此，一部仲景傷寒論對病無常法，對證有常方，歸根結(jié)蒂，重視個體化診療。正是因?yàn)槔砟钕冗M(jìn)，致使他所揭示的疾病規(guī)律和創(chuàng)制的“湯證”，至今不僅

13、具有令人信服的實(shí)踐價值，往往成為臨床上解決疑難病癥的犀利武器。,.,25,（一）傷寒法則的普遍性,傷寒論不是治療外感的專書，而是一部傷寒雜病合論，其中規(guī)定的各種治療法則具有普遍性意義。例如，論中規(guī)定“外證不解，當(dāng)先解外”的法則，外感、內(nèi)傷、各種頑疾，概莫能外?？傊?，凡有外感都先治外感，然后再議其它。故“外證不解，當(dāng)先解外”就成為治療的第一個步驟。,.,26,1、營衛(wèi)不和案（感冒高熱后低熱不解）,劉某，男，72歲。初診日期：2011年3月26日 主訴：往來寒熱5天，夜間低熱3天。 現(xiàn)癥：夜間低熱，但熱不寒，體溫37.5，服小柴胡湯加味后可與后半夜汗出熱退，但次日夜又反復(fù)。惡風(fēng)，動則易出汗。食少，

14、大便軟。察其形體偏瘦，面容憔悴，顏色晄白，神差懶言，不愛活動。舌淡白，苔薄凈，脈浮數(shù)弱。,.,27,辨治：營衛(wèi)不和。桂枝湯加味。 桂枝15g、白芍15g、生姜3片、大棗10g、炙甘草6g、青蒿15g、制鱉甲20g。2劑，1日1劑。 患者當(dāng)日下午開始服藥兩次，當(dāng)夜體溫正常，未發(fā)低熱。2劑服完，1月后追訪，患者病愈未發(fā)。,.,28,2、太陽少陽合病案（長期診斷不明惡寒發(fā)熱）,李某，女，48歲，初診日期：2011年3月31日 主訴：半夜惡寒反復(fù)發(fā)作4月余。 現(xiàn)癥：每天半夜12點(diǎn)左右開始，全身發(fā)冷，甚至冷的打抖，伴有全身酸軟和縮小的感覺。加厚被覆蓋，至深夜2-3點(diǎn)微熱微汗而緩解。惡寒發(fā)熱時常欲解大便，

15、解后似感好一些。眠差。平時吃冷食則胃脘不適。腰常冰冷，如浸冷水中。性格平和，精神尚可，一直在上班。苔薄、淡黃干，脈沉細(xì)。,.,29,辨治：太陽少陽合病。柴胡桂枝湯。 處方：柴胡15g、桂枝15g、黃芩15g、法半夏15g、生姜15g、白芍20g、炙甘草6g、紅參片15g、大棗15g。4付，1日1劑。 半月后患者因它病前來就診，稱服前方后，半月來只輕微發(fā)作過一次，近十天來未復(fù)發(fā)。,.,30,（二）六經(jīng)提綱證的特征性,筆者綜合各家高論結(jié)合自己臨證經(jīng)驗(yàn)，提出六經(jīng)提綱證如下： 太陽病：發(fā)熱，惡風(fēng)寒，頭痛身痛或酸軟不適，項(xiàng)強(qiáng)，無汗或自汗出，不渴，苔白，脈浮（病機(jī)：風(fēng)寒外感，營衛(wèi)不和）。 陽明病：經(jīng)證：不

16、惡寒，但惡熱，大汗、煩渴，脈洪大滑數(shù)；腑證：潮熱，譫語，煩躁，便秘，腹?jié)M硬痛，苔黃干，脈沉實(shí)。（病機(jī)：里熱，胃實(shí)） 少陽?。嚎诳唷⒀矢?、目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，脈弦（病機(jī)：半表半里，正邪分爭）。 。,.,31,太陰?。焊?jié)M而吐，時腹自痛，食不下，自利，脈緩弱（病機(jī)：臟氣虛寒）。 少陰?。好}微細(xì)，但欲寐，無熱惡寒，手足厥逆，心悸，下利或浮腫（病機(jī)：陽亡寒盛）。 厥陰?。贺薀峤诲e，胸腹疼熱，饑不欲食，消渴，吐蛔，久利，舌苔或黃或白滑，脈弦細(xì)或微弱（病機(jī)：寒熱錯雜，陰陽混淆）,.,32,3、營衛(wèi)不和案（長期不明原因的發(fā)熱）,邱小梁，女，56歲，工人。2000年4月11日初診

17、。 現(xiàn)證：成天低熱（37.5-37.8），手足心熱和常自汗出，汗出后微有惡風(fēng)之感，常須多披一件衣服，感到周身不適，似痛非痛，似軟非軟，眠食尚可，口中和，二便正常。察其形體偏瘦，精神欠佳，呼吸平均，面色紅潤，舌質(zhì)淡苔白干，脈軟緩,.,33,辨治：營衛(wèi)不和，衛(wèi)強(qiáng)營弱。 桂枝湯加青蒿、鱉甲、地骨皮等治之。 處方：桂枝20g，白芍25g，炙甘草6g，生姜15g，大棗12g，青蒿20g（后下），鱉甲30g（酥制），地骨皮20g。 囑服3劑，1日1劑，每劑濃煎2次，分3次服，服藥后稍事臥床休息，飲食清淡，忌吃大葷大油。,.,34,4、陽明少陽并病案（外感高熱）,劉某某，女，74歲。1977年6月3日就診。

18、 現(xiàn)證：高熱，汗出，口渴，心煩躁，午后呈寒熱往來之狀，已三日未解大便，腹中隱痛如原狀，舌質(zhì)鮮紅，光亮無苔，脈洪數(shù)。查體溫40。 辨治：此乃陽明少陽并病。用重劑人參白虎湯清泄陽明邪熱，加柴胡等樞轉(zhuǎn)少陽治之。,.,35,生石膏45g，知母12g，粳米12g，甘草6g，沙參30g，柴胡18g，板藍(lán)根24g，枳實(shí)9g。二劑，急煎，一日一劑，每三小時服藥一次，日夜連服。并囑每四小時自測體溫一次，做好記錄。 6月4日，午后八時前往二診，已服完二劑，得知病人昨晚午夜開始退熱，今晨體溫36.5，全天沒回升，大便已解，腹中不痛，知饑欲食，察其精神爽快，舌上生層薄白苔，舌質(zhì)正常，脈平靜和緩，并云退熱時微微汗出。書

19、竹葉石膏湯加谷芽去半夏三劑，生津養(yǎng)胃，作善后調(diào)理。,.,36,5、少陽病案之一（自發(fā)性氣胸）,唐某某，男，46歲，打工農(nóng)民。1999年3月2日初診。 現(xiàn)證：自訴一身酸軟乏力，往來寒熱，右側(cè)胸脅苦滿，心煩，口苦，咽干，咳嗽，有少量泡沫痰，氣短，心悸較前幾日更甚，咳嗽、噴嚏時右側(cè)胸脅更痛，因而不敢大膽進(jìn)行，大便正常，飲食不香。有長期吸煙史。察其形體偏瘦，精神不振，面色萎黃，口唇微紫暗，呼吸短氣，呈抑制性咳嗽，咳時呈痛苦面容。,.,37,察其右側(cè)胸廓明顯高于左側(cè)，右側(cè)胸廓語顫消失，呼吸音明顯減弱，舌苔白而干，脈濡數(shù)。當(dāng)即在本校附院做CT檢查（CT號：29126）：自發(fā)性氣胸，胸腔積液（少量）、慢性支

20、氣管炎。再三囑其住院治療，患者因經(jīng)濟(jì)困難，堅(jiān)持門診中醫(yī)藥治療。 辨治：少陽不和，痰熱結(jié)滯，形成“懸飲”。治以和解少陽，辛開苦降，清逐痰熱之法，取小柴胡、小陷胸合方與服。,.,38,柴胡20g，黃芩20g，法夏15g，泡參20g，炙甘草6g，黃連10g，全瓜蔞15g，生姜10g，大棗10g。 1日1劑，每劑濃煎2次，日3夜1次與服。 上方服4劑后易方如下： 柴胡15g，黃芩15g，法夏15g，泡參20g，炙甘草6g，大棗10g，全瓜蔞15g，黃連10g，葶藶子15g，白芥子15g，茯苓15g，薤白15g，蘇子15g。1日1劑，服4劑。 患者至4月16日共服2診方16劑，自覺已無任何不適，恢復(fù)原來

21、一般體力勞動工作，因經(jīng)濟(jì)困難未再作CT檢查。,.,39,7、太陰?。ǜ篂a）,周某某，男，68歲，本市干部。1997年1月21日初診。 現(xiàn)證：腹瀉一日七、八次，大便清稀如水樣，腹中雷鳴，腹?jié)M隱痛，但無里急后重，惡心嘔吐，口干欲飲，同時咳嗽吐泡沫痰（有長期吸煙史），食不下。察其形體瘦削，神疲肢冷，舌紅少苔而潤，脈沉微。,.,40,用理中湯加連、梅、粟殼等治之。處方： 黨參15g，炒白術(shù)、干姜各15g，炙甘草5g，黃連、烏梅各10g，罌粟殼、廣木香、茯苓、白芍、炒稻芽各15g。1日1劑，服2劑。 1月24日二診。上方服后腹瀉、腹?jié)M痛及咳嗽立止，如桴鼓之相應(yīng)。目前胃口不開，大便已三日未解，已停藥一日又

22、有些咳嗽吐泡沫痰，舌苔白潤，脈沉細(xì)。其大便三日未解，并非胃腑結(jié)熱，乃津液尚未恢復(fù)故也，稍假時日，津液恢復(fù)自愈，切莫又予通下，犯虛虛之戒。目前針對肺中痰飲處理。用六君子合蘇杏二陳湯調(diào)治。,.,41,8、少陰?。孕牧λソ撸?陳某某，女，59歲。本市退休教師。2006年5月23日初診。 現(xiàn)證：自訴畏冷怯寒，心慌心累，短氣不續(xù)，動則更甚，不能平臥，脘腹脹滿，下肢浮腫沉重，小便短少，不思飲食。察其精神不振，面色淡白，神疲懶言如欲睡狀，語言斷續(xù)，氣短喘息，肝在脅下能捫及，雙下肢浮腫過膝冰冷，按之如泥。舌質(zhì)淡嫩苔白滑，脈沉細(xì)弱參伍不調(diào)，有時呈蝦游狀。,.,42,用真武湯加味。處方： 制附片（先煎1小時）

23、30g，茯苓30g，白術(shù)20g，白芍20g，生姜20g，黃芪60g，紅參20g，黃精20g，益母草30g，桂枝15g，豬苓20g，麥冬30g，砂仁10g(后下)。5劑，1日1劑，水煎服。囑進(jìn)低鹽飲食，停服一切西藥。 6月6日三診。諸癥緩解，精神佳良，面露笑容，滔滔不絕訴說病況及感謝之情，眠食正常，舌紅少津，脈沉細(xì)略數(shù)，仍參伍不調(diào)，是陽氣恢復(fù)，濁水盡除，血脈暢利，但氣陰有傷，病根未除，當(dāng)繼續(xù)調(diào)補(bǔ)氣陰善后。書生脈散加黃芪、黃精、生地等。,.,43,（三）寒溫合法的必然性,1、寒溫合法治療外感發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn) 發(fā)熱病證多是外感引起，其特點(diǎn)是發(fā)病急，病程短，傳變速。其治療當(dāng)以頓挫熱勢（尤其是高熱）為急務(wù)，御

24、邪于三陽之域，衛(wèi)氣之野，以免亡陰亡陽之變。除必須明其所因，知其傳變、轉(zhuǎn)歸以外，傷寒論更立合病，并病以概括多屬性，多層次的復(fù)雜傳變。,.,44,例如，太陽病不解，隨經(jīng)入腑，當(dāng)出現(xiàn)蓄水、蓄血二證，甚或直傳少陰，就很少見了。據(jù)筆者居處蜀地所見，突發(fā)外感高熱的病證（多系病毒感染之類），多是寒溫合邪，三陽合病，很少見到純寒純溫或只表不里的證候，多年來逐漸形成一個寒溫通治，三陽通解的相對固定的處方，用之多驗(yàn)： 柴胡20-30g，黃芩20g，法半夏12g，太子參20g，生石膏40-50g，知母15g，羌活15g，防風(fēng)15g，葛根20g，金銀花20-30g，連翹15g，牛蒡子15g，板藍(lán)根20g，甘草5g，谷

25、芽30g。 水煎2次，首次煎沸10min（淡煎），第二次煎沸20min（濃煎），日3次夜1次，分4次分服。若服2劑高熱不退，加服紫雪丹1粒、熊膽0.5-1g。,.,45,2、寒溫合法治療疑難病癥案例,案一：病毒性腦炎 朱某某，女，52歲，家庭婦女。1988年6月30日初診。 患者于半月前突然昏倒，神志不清，躁擾不寧，左側(cè)口眼歪斜，手足不仁，不能動彈，即到當(dāng)?shù)貙^(qū)醫(yī)院診治無效，轉(zhuǎn)成都某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，進(jìn)行各種必要檢測、會診，診斷為病毒性腦炎，但治療無進(jìn)展。乃邀請?jiān)和饽忱现嗅t(yī)診治，以其數(shù)日不大便，舌苔厚黑，用大承氣湯急下之，病情毫無緩解而來求治。,.,46,刻診：患者語無倫次，語言謇塞，狂妄躁擾

26、，不避親疏，煩亂不安，反復(fù)顛倒，由數(shù)人照料。察其神情呆滯狂亂，面色蒼暗，口眼輕度歪斜，左手足運(yùn)動不靈，時時口吐痰涎。詢其夜不能寐（每晚均服大劑量“安定”），不欲食，腹脹滿，時而口渴欲飲，已3日未解大便，一直不發(fā)熱。捫其四肢不溫，腹?jié)M微硬而無壓痛，舌苔厚黑而干，脈沉細(xì)數(shù)。,.,47,辨治：其腹?jié)M不大便，舌苔干黑，是陽明腑實(shí)之征；神志昏亂，譫妄，躁擾不寧，不得眠，吐痰涎等，是心包痰熱所致；口眼歪斜，語言謇塞，肢體偏廢等，是痰熱化風(fēng)之象。前醫(yī)用大承氣湯急下存津也有見地，所以無效是因承氣只能下腑實(shí)，不能祛痰熱、開心竅故也。,.,48,本案頗似三陰之煩證，因三陰煩證亦有躁擾不寧，反復(fù)顛倒，不大便等癥，且

27、其四肢不溫，脈沉細(xì)而不發(fā)熱，更為疑似。然而，三陰煩證必四肢厥逆，汗出，舌苔雖黑必滑潤。而本案四肢不溫，尚未厥逆，舌干，不出汗，其脈沉細(xì)實(shí)是陽熱閉郁之故，前醫(yī)不用四逆輩從三陰治，而用承氣湯從陽明治，顯然已認(rèn)識到其為真熱假寒之證，術(shù)亦精也。唯因傷寒治法局限，未能配合祛痰熱、開心竅，故無效也。故取寒溫合法，以通下腑實(shí)，豁痰透熱，開竅熄風(fēng)為治。,.,49,（1）安宮牛黃丸10粒，1日2次，每次1粒。 （2）淡豆豉、山梔子、天竺黃各10g，水煎2次，沖服安宮牛黃丸。 （3）大黃10g，厚樸、枳實(shí)、芒硝（分沖）各15g。3劑，每劑煎水分2次服，解大便后則停服，如隔1日不大便，又煎1劑如前法服。 7月6日二

28、診。諸癥緩解，只左側(cè)面部肌肉稍有不仁之感，舌正，脈細(xì)略數(shù)?；颊唢嬍吃黾?，大便正常，睡眠好，記憶佳，能從事買菜、做飯、洗衣等家務(wù)勞動，但條理性差，偶有煩躁，仍吐少量痰涎。仍用安宮牛黃丸，每日1粒，并以益氣滋陰，豁痰熄風(fēng)，調(diào)理脾胃等湯劑隨證調(diào)治。至8月30日，其間復(fù)診數(shù)次，共服安宮牛黃丸40余粒，查肝腎功能、小便常規(guī)，均無異常變化，西醫(yī)各項(xiàng)指標(biāo)亦恢復(fù)正常。,.,50,案二：發(fā)熱待診,楊某某，男，38歲，工人。1990年8月11日初診。 患者于半月前因突然惡寒發(fā)熱、頭痛、周身不適，進(jìn)住本市某職工醫(yī)院，初以“病毒感染”，注射柴胡針、慶大霉素，服板藍(lán)根沖劑等，治療1周末效。繼則經(jīng)各種必要檢查，排除瘧疾、

29、結(jié)核、心肌炎、膽囊炎等，也試用過抗瘧藥、抗生素及中藥銀翹、白虎等亦未效。乃自動出院前來門診。,.,51,刻診：自訴每日上午如常人，午后漸覺惡寒發(fā)熱，自量體溫3838.8，頭痛，周身酸軟，至夜半微汗出而熱解，口苦，咽干舌燥，不欲飲，胃脘痞滿，偶有惡心，不欲進(jìn)食，大便日23次，稀溏不爽，小便短黃。察其面色蒼暗，神疲懶言，呼吸調(diào)勻，脘腹濡軟，舌苔黃厚而滑，脈滑數(shù)。 辨治：其往來寒熱，口苦咽干，惡心不欲食，少陽半表半里之定證已具，和解少陽乃屬定法。于是以小柴胡湯加味與服：,.,52,柴胡20g，黃芩15g，黨參15g，半夏l0g，生姜l0g，大棗l0g，甘草5g，青蒿15g。1日1劑，服3劑。 15日

30、復(fù)診：自訴惡寒發(fā)熱略有減輕，但體溫仍在38左右，惡心除，余癥如故。細(xì)思患者往來寒熱，頭痛，周身不適，雖為風(fēng)寒邪氣自表入而踞表里之間的現(xiàn)象，但其舌苔黃滑，胃脘痞滿等，表明夾濕熱為患。仲景只闡述了風(fēng)寒自表入，侵襲半表半里所致少陽證，對濕熱邪氣自口鼻入，直犯中道，留戀三焦所致少陽證，卻未涉及，后者是溫病學(xué)家的發(fā)揮。此正如葉天士外感溫?zé)崞^：“傷寒少陽病者和解表里之半，用小柴胡湯即可，而少陽三焦?jié)駸幔瑒t應(yīng)分消上下之勢，當(dāng)用杏樸苓之類，或溫膽湯之走泄”。于是采取寒溫合法，用小柴胡湯、藿樸夏苓湯與蒿芩清膽湯化裁與服。處方：,.,53,柴胡20g，黃芩15g，青蒿15g，竹茹15g，藿香15g，厚樸15g

31、，茯苓15g，茵陳15g，法半夏l0g，枳實(shí)l0g，白豆蔻l0g。每日1劑，服3劑。 18日三診。上方服完2劑，體溫正常，往來寒熱已罷，口中和，胃脘適，飲食知味，3劑服完，已無任何不適，惟食量尚未恢復(fù)，稍多進(jìn)飲食則感飽悶不舒，乏力。察其舌苔薄白而滑，脈平。是邪氣已去，脾胃未復(fù)，擬楂曲平胃散加扁豆、山藥3劑調(diào)理而愈。追訪月余，上班如常。,.,54,案三：特發(fā)性血小板減少性紫癜,豐某某，女，54歲，干部。1990年8月14日初診。 患者5年前因鼻衄、齒衄，全身紫癜住本市某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，采取輸血小板、激素等治療而緩解，但住院數(shù)月，血小板從未恢復(fù)到正常范圍而出院。其后又因病情轉(zhuǎn)劇住過2次院。出院后長期服用激素，后改服環(huán)磷酰胺