1、.,1,高血壓急癥的處理,2,.,一、概 念,以往的文獻和教科書中曾出現(xiàn)過的有關(guān)高血壓急癥的術(shù)語有：高血壓急癥、高血壓危象、重癥高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進型高血壓。不同的作者所給的定義以及包含的內(nèi)容有所不同，有些甚至比較混亂 。 1997年美國高血壓預(yù)防、檢測、評價和治療的全國聯(lián)合委員會第六次報告（JNC6）提出的高血壓急癥（hypertensive emergencies）和高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）定義簡單明了。,4,.,高血壓急癥(HYPERTENSIVE EMERGENCY),高血壓急癥是指原發(fā)性高血壓或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下

2、，血壓突然或顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。 高血壓急癥包括： 高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死 急性心衰、肺水腫、急性冠脈綜合征 主動脈夾層 子癇等。,應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非呈正比。 部分高血壓急癥并不伴特別高的血壓值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者，如血壓不及時控制在合理范圍會對臟器功能造成嚴重影響，甚至危及生命，處理中應(yīng)高度重視。 并發(fā)急性肺水腫、急性心肌梗死、主動脈夾層者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。,中國高血壓防治指南2010年修訂版,6,.,高血壓亞急癥(HYPERTENSIV

3、E URGENCY),高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。 患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等。 血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的標準，區(qū)別兩者的唯一標準是有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴重靶器官損害。,中國高血壓防治指南2010年修訂版,.,7,8,.,二、高血壓急癥的處理原則,.,9,高血壓急癥的處理原則,評價靶器官功能: 當(dāng)懷疑高血壓急癥時，應(yīng)行詳盡的病史收集、體檢和實驗室檢查，評價靶器官功能受損情況，以盡快明確是否為高血壓急癥。,嚴密監(jiān)測: 應(yīng)收入急診搶救室或加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓、尿量、生命體征和靶器官功能狀況,藥物治療: 應(yīng)盡快使用

4、合適的降壓藥物，酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者的恐懼心理，并針對不同靶器官損害給予相應(yīng)的處理,.,10,高血壓急癥的治療原則,降壓目標: 初始目標是數(shù)分鐘1h內(nèi)將平均動脈壓降低不超過25%。 在隨后的26h內(nèi)降到安全水平，一般為160/100mmHg左右。 如能耐受，在以后24 48h使血壓達正常水平,個體化治療: 充分考慮患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異制定具體方案。,藥物選擇: 原則上應(yīng)該選擇 短效靜脈降壓藥物。,.,11,高血壓伴急性冠脈綜合征的處理原則,血壓目標：一般130/80mmHg，但舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上 應(yīng)采用綜合性治療方案，包括

5、臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護、氧療、嗎啡、靜脈給予硝酸酯類藥物、ACEI、受體阻滯劑或其替代藥非二氫吡啶類CCB。,12,.,高血壓伴心力衰竭的處理原則,降壓目標：130/80mmHg 常需聯(lián)合2種或3種降壓藥物 在用利尿劑基礎(chǔ)上，加用ACEI/ARB和受體阻滯劑,.,13,高血壓合并主動脈夾層的處理原則,目標血壓：SBP100 110mHg 一般需聯(lián)合用藥，以減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt）和外周動脈壓 常用受體阻滯劑血管擴張劑 口服用藥可在靜脈用藥6 12h內(nèi)開始,.,14,高血壓伴急性腦卒中的處理原則,24h內(nèi)不予積極降壓，除非血壓很高(如180/110 mm Hg) 或伴有嚴重

6、心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦?。唤祲旱暮侠砟繕耸?4h內(nèi)降低約15%，以免降低腦灌流。 急性腦出血患者，如果SBP 200mmHg或平均動脈壓150mmHg，要考慮持續(xù)靜脈滴注降壓藥。疑顱內(nèi)壓增高者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓；無顱內(nèi)壓增高證據(jù)，則應(yīng)使血壓逐步降至160/90mmHg或平均動脈壓110mmHg。,.,15,腦出血病人的腦循環(huán)改變,16,.,腦出血時降壓藥物的選擇原則,維持腦灌注壓（80mmHg） 避免腦血管擴張 降壓藥對腦血管的選擇性極為重要 硝普鈉和硝酸甘油擴張腦血管，可增高顱內(nèi)壓，引起腦血流降低，應(yīng)慎用,17,.,三、高血壓急癥的藥物治療,18,.,高血壓急癥的藥物治療原則,滴定

7、，靜脈口服過渡 循證選藥，目標治療 科學(xué)評估(效/險、效/價) 合理配伍：協(xié)同療效(1+12) 不良反應(yīng)互抵 去誘因，控病因，綜合調(diào)控,19,.,高血壓急癥處理流程,治療程序高血壓急癥 （高血壓+進展性靶器官損害） 建立靜脈通路 快速評估相應(yīng)靶器官受血壓、心電監(jiān)測 損情況、病因及誘因 靜滴抗高血壓藥物 各專業(yè)療法（如特效藥 物介入、手術(shù)等） 血壓速降至安全水平 治療基礎(chǔ)病，去除誘因血壓監(jiān)測23天 靶器官功能/結(jié)構(gòu)監(jiān)測逐漸由靜脈給藥過渡 到合理的口服治療， 逐漸由強化治療過渡到口長期維持 服用藥進行長期的二級預(yù)防,20,.,高血壓急癥靜脈注射用降壓藥,中國高血壓防治指南2010年（修訂版）,.,

8、21,注射用鹽酸拉貝洛爾的藥理,本品具有選擇性1受體和非選擇性受體拮抗作用，兩種作用均有降壓效應(yīng)，靜脈應(yīng)用時兩種作用之比約為1:6.9。 大劑量時具有膜穩(wěn)定作用，內(nèi)源性擬交感活性甚微。 急性降壓作用主要是由于阻斷1受體，長期用藥后的降壓作用與受體阻斷有密切關(guān)系。 本品降壓強度與劑量有關(guān)，不伴反射性心動過速和心動過緩，立位血壓下降較臥位明顯。,.,22,拉貝洛爾的藥代動力學(xué),在血漿中與蛋白的結(jié)合率約50%。大多數(shù)藥物在肝中被代謝。 半衰期為68小時，其原形藥物和代謝產(chǎn)物由腎臟排出。 血液透析和腹膜透析均不易清除。,23,.,拉貝洛爾的適應(yīng)癥,各種類型高血壓，尤其是高血壓危象 伴有冠心病的高血壓及

9、伴有心絞痛或心衰史的高血壓 外科手術(shù)前后控制血壓 麻醉中控制性降壓 嗜鉻細胞瘤的降壓治療 妊娠高血壓,24,.,拉貝洛爾的用法、用量,靜脈推注：一次25-100mg，用10%葡萄糖稀釋至20-40ml，于510分鐘內(nèi)緩慢推注，如降壓效果不理想可于15分鐘后重復(fù)一次，直至產(chǎn)生理想的降壓效果。推注總劑量不超過200mg，一般推注5分鐘內(nèi)出現(xiàn)最大作用，約維持6小時。 靜脈滴注：本品100mg，加5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋至250ml，靜脈滴注速度為14mg/分，直至取得較好效果，然后停止滴注，有效劑量為50-200mg，但對嗜鉻細胞瘤患者可能需300mg以上。,.,25,禁忌癥,支氣

10、管哮喘 心源性休克、重度或急性心力衰竭 竇性心動過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯（至度AVB） 對本品過敏者,不良反應(yīng),偶有頭昏、胃腸道不適、疲乏、感覺異常、哮喘加重等。 個別患者有體位性低血壓。,.,26,2008年月初，在第37屆美國危重病學(xué)會（SCCM）會議上 ，DASTA醫(yī)生等對243名ICU醫(yī)生進行的調(diào)查顯示：非卒中急性高血壓首選用藥拉貝洛爾,2008年第37屆美國危重病學(xué)會（SCCM）會議,.,27,靜注拉貝洛爾緊急降壓作用的觀察,靜注拉貝洛爾前后血壓平均值變化（XSD，kPa）,同濟醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所 張金枝、涂源淑 中華心血管病雜志 1986；1：28,結(jié)論：靜注拉貝洛爾后2分鐘血壓開

11、始下降，5分鐘后血壓下降幅度最大?？稍黾庸诿}血流，降低心肌耗氧量，在降低左室充盈壓及后負荷同時，不改變靜息狀態(tài)下的心排出量。可以迅速有效地控制嗜鉻細胞瘤危象的發(fā)作。,方法：選住院和急診室各類高血壓患者43例，給藥前后靜臥半小時，并于2、5、10、30及60分鐘測血壓和心率各一次。仰臥位給予拉貝洛爾25mg，以50葡萄糖液20ml稀釋后靜注。,.,28,拉貝洛爾和尼卡地平治療主動脈夾層時高血壓的療效比較,中國藥房 2007年第l8卷第20期,A組：Lab組； B組：尼卡地平組,結(jié)論：拉貝洛爾或尼卡地平均可有效控制主動脈夾層時血壓，明顯降低心率，相比尼卡地平會影響凝血功能，拉貝洛爾單獨靜脈使用更符

12、合主動脈夾層時血壓管理藥物要求。,.,29,靜脈滴注拉貝洛爾對老年高血壓急癥療效及安全性的觀察,實用預(yù)防醫(yī)學(xué)2007年2月 第14卷第1期,用藥前后血壓及心率變化情況,注：P*005,.,30,用藥前后肝腎功能變化情況,注：用藥后BUN, Cr明顯下降(P*005),結(jié)論：靜脈滴注拉貝洛爾治療老年高血壓 急癥有效、安全。,實用預(yù)防醫(yī)學(xué)2007年2月 第14卷第1期,.,31,結(jié)論：拉貝洛爾降壓效果好，持久、平穩(wěn)、副作用小，在妊娠高血壓疾病的治療中值得推廣應(yīng)用。,3組患者用藥前后DBP的變化( xmmHg),P0.05，三組變化差異有顯著性。,中國全科醫(yī)學(xué)2007年第六卷，第7期,拉貝洛爾治療重度妊娠高血壓綜合征患者產(chǎn)后高血壓,對照組,心痛定組,拉貝洛爾組,.,32,靜注LAB治療各類高血壓療效分析,中華心血管病雜志 1986；1：28,結(jié)論：靜脈注射拉貝洛爾雖使