1、甲狀腺毒癥 規(guī)范診療概述,-中國(guó)、ATA、AACE指南,甲狀腺軸,甲狀腺常見疾病,功能,功能,甲狀腺結(jié)節(jié),甲狀腺檢查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),問題：診斷甲亢最敏感指標(biāo)是什么？,TSH FT4、FT3 TT4、TT3,問題：甲亢治療療效觀察中恢復(fù)次序是什么？,FT4、TT4 FT3、TT3 TSH,問題：診斷甲減最敏感的指標(biāo)是什么？,TSH FT4、TT4 FT3、TT3,TT4妊娠期間不能反映循環(huán)甲狀腺素準(zhǔn)確水平-FT4,TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用,甲狀腺疾病的篩選：TSH-first strategy,診斷亞臨床甲狀腺疾病,監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減L-T4替代治療 TSH靶值 3mIU/L （中國(guó)） 045412 mlU

2、L（2012年ATAAACE）,建議采NHANES m研究所獲得的參考范圍,監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療,基于雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的DTC患者術(shù)后TSH抑制治療目標(biāo),TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn),DTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度,初治期（術(shù)后1年）,隨訪期（5-10年）,高中危,低危,TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用,高中危,低危,高中危,低 危,0.1,0.5-1.0,0.1,0.1-0.5,0.1-0.5,1.0-2.0,0.1,0.5-2.0,2013甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南,中樞性甲減的診斷： 原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時(shí)，血清TSH值應(yīng)大于10mIU/L， 若TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)疑及中樞性甲

3、減。,甲狀腺激素的轉(zhuǎn)換,甲狀腺,T4 半衰期190h,T3 半衰期9h,T3,10%,90%,外環(huán)脫碘,內(nèi)環(huán)脫碘,rT3與T3在化學(xué)結(jié)構(gòu)上屬異構(gòu)體，但T3是參與機(jī)體代謝的重要激素，該過程消耗氧，而rT3則幾乎無生理活性。rT3增加，T3減少，可以降低機(jī)體氧和能量的消耗，是機(jī)體的一種保護(hù)性,rT3,TRAb,甲狀腺檢查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),問題：哪一項(xiàng)是GD病情診斷、停藥、復(fù)發(fā)、病情判斷的指標(biāo)：TRAb (TSH受體抗體）、TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體）、TGAb（甲狀腺球蛋白抗體） ？,-甲狀腺相關(guān)抗體,TRAb,(TSH受體抗體）-多克隆抗體,TSH,TGI,TSAb,TSBAb,影響甲狀 腺功能

4、,TRAb,不同位點(diǎn),TRAb,甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白(TGI)僅促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞腫大 TSH刺激抗體（TSAb)促進(jìn)甲狀腺素合成，甲狀腺細(xì)胞增生 具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病抗體。 Graves病治療停藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)，預(yù)測(cè)Graves病復(fù)發(fā) 對(duì)單側(cè)性突眼和甲狀腺功能正常的突眼進(jìn)行鑒別 預(yù)測(cè)放射性碘治療后Graves眼病風(fēng)險(xiǎn) 孕婦合并Graves病隨訪（包括新生兒） TSH刺激阻斷抗體 （TSBAb) 具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎的致病性抗體。,(TSH受體抗體）-多克隆抗體,個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb

5、和TSBAb交替出現(xiàn)的 現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為甲亢與甲減的交替變化。,甲狀腺細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，參與組織破壞過程。,TPOAb-,甲狀腺過氧化物酶抗體 甲狀腺微粒體抗體,在胺碘酮、干擾素-、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素。,妊娠期間甲狀腺功能異常、流產(chǎn)或產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素。試管嬰兒失敗的危險(xiǎn)因素。胎兒早期神經(jīng)發(fā)育、智力相關(guān)因素。,TPO陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦L-T4治療。 TSH目標(biāo)：T1（早孕）0.1-2.5 mIU/L T2 (中孕）0.2-3.0 mIU/L T3 (晚孕）0.3-3.0 mIU/L TPO陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，不推薦、不反對(duì)L-T4治療。

6、(無臨床證據(jù)）,診斷自身免疫性甲狀腺疾病：橋本氏甲狀腺炎（特異性抗體）、 Graves?。奢p中度升高，尤其TRAb陰性）、產(chǎn)后甲狀腺炎等。,2012 中國(guó),自身免疫甲狀腺疾病的診斷， TgAb對(duì)甲狀腺無損傷作用 意義與TPOAb基本相同，抗體滴度變化與TPOAb具有一致性,TgAb（甲狀腺球蛋白抗體）測(cè)定的 臨床應(yīng)用,甲狀腺球蛋白（Tg） 由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲(chǔ)存的載體。 血清Tg水平升高與以下三個(gè)因素有關(guān)： 甲狀腺腫 甲狀腺組織炎癥和損傷 TSH、HCG或TRAb對(duì)甲狀腺刺激,Tg 甲狀腺球蛋白,1、非腫瘤性疾病 評(píng)估甲狀腺炎的活動(dòng)性 特征為炎癥活動(dòng)期血清Tg水平增

7、高。 診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥 特征為血清Tg不增高 2、分化型甲狀腺癌（DTC） 血清Tg主要作為診斷DTC的腫瘤標(biāo)志物 用于甲狀腺全切除術(shù)及131I 清除治療后隨訪，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā) 具有很高的敏感性和特異性 前提：TgAb陰性，如為陽性，則還需監(jiān)測(cè)TgAb動(dòng)態(tài)變化,血清Tg測(cè)定的臨床應(yīng)用,甲狀腺軸,甲狀腺常見疾病,功能,功能,甲狀腺結(jié)節(jié),Da Mo, who lived at Shaolin Monastery at the time of Emperor Wu, 500 A.D. Earliest reported Graves ophthalmopathy,功 能 亢 進(jìn),患者

8、：高代謝癥候群 TSH降低、T3和T4升高,TT3：5.88 （0.88-2.44） nmol/L TT4: 210.76 (62.68-150.8) nmol/L FT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/L FT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/L TSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/L,您的診斷是什么？,甲狀腺功能亢進(jìn)癥？,甲狀腺毒癥： 是由多種原因引起血中甲狀腺激素過多，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)的高代謝綜合癥。,甲狀腺本身功能亢進(jìn)，合成、分泌甲狀腺素增加,甲狀腺濾泡破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺素進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥，甲狀腺本身功能不亢進(jìn)。,甲狀

9、腺功能亢進(jìn)癥,甲狀腺毒癥,合成過多,釋放過多,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,甲狀腺性甲亢 Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 高功能性甲狀腺腺瘤 多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢 甲狀腺癌（濾泡型腺癌） 新生兒甲亢 碘甲亢（Iod-Basedow?。?TSH受體基因突變致甲亢,垂體性甲亢 垂體TSH瘤或TSH細(xì)胞增生致甲亢 垂體選擇性甲狀腺激素抵抗綜合癥,伴腫瘤的甲亢 絨癌或葡萄胎伴甲亢：hCG具有TSH樣作用 肺癌或消化系腫瘤等伴甲亢：分泌TSH或TRH或TSH樣物質(zhì) 卵巢甲狀腺腫伴甲亢 畸胎瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等,其它甲狀腺毒癥-,甲狀腺炎癥,其它甲狀腺炎癥 放射性、外傷性等,急性甲狀腺炎 細(xì)菌、病毒、真菌

10、,亞急性甲狀腺炎 亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 （亞甲炎） 亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 （無痛性甲狀腺炎） 產(chǎn)后甲狀腺炎,慢性甲狀腺炎 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 橋本氏甲狀腺炎 慢性萎縮性甲狀腺炎（沒有毒癥）,患者：高代謝癥候群 TSH降低、T3和T4升高,正確的診斷：甲狀腺毒癥,鑒別診斷,TT3：5.88 （0.88-2.44） nmol/L TT4: 210.76 (62.68-150.8)nmol/L FT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/L FT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/L TSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/L,美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)和

11、美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)甲亢及其他原因甲狀腺毒癥診療指南,對(duì)臨床及隨機(jī)發(fā)現(xiàn)的甲狀腺毒癥進(jìn)行評(píng)估及初級(jí)管理,可選擇的其他檢查：TRAb測(cè)定，甲狀腺超聲,怎樣鑒別診斷？,建議1:,如甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)不足以診斷GD，行放射性碘攝取率檢查 1/+ （吸碘率） 如有結(jié)節(jié)存在，應(yīng)加做甲狀腺同位素掃描. 1/+ （ECT),吸碘率對(duì)甲狀腺毒癥的鑒別,增 加,Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 高功能性甲狀腺腺瘤,降 低,無痛性、產(chǎn)后或亞急性甲狀腺炎、橋本甲炎等 人為攝取甲狀腺激素或過量的碘攝取,高峰前移,同位素顯像對(duì)甲狀腺毒癥的鑒別,Graves ?。℅D）,毒性（自主性）腺瘤（TA）,毒性多結(jié)節(jié)甲狀腺

12、腫（TMNG）,甲狀腺癌,甲狀腺超聲對(duì)甲狀腺毒癥的鑒別,彩色多普勒提示血流增加在診斷甲狀腺高活動(dòng)性時(shí)起一定作用,作用并不很大，當(dāng)放射碘檢查為禁忌，如懷孕、母乳喂養(yǎng)或新近的碘暴露時(shí),火海征,TRAb可作為診斷GD的替代檢查，可用于甲狀腺掃描和碘攝取不可行或禁忌時(shí)（如懷孕和哺乳期）,實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)甲狀腺毒癥的鑒別,T3/T4比值,20 GD和毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,20 甲狀腺炎,鑒 別 診 斷,鑒 別 診 斷,患者：高代謝癥候群 TSH降低、T3和T4升高,TT3：5.88 （0.88-2.44） nmol/L TT4: 210.76 (62.68-150.8)nmol/L FT3: 12.76 (2

13、.63-5.70) pmol/L FT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/L TSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/L,無眼征，無甲狀腺腫大，無疼痛 TPO:98 30 U/ml 吸碘率降低 超聲：甲狀腺無腫大，回聲略偏低，光點(diǎn)略粗，分布欠均勻。左葉見單個(gè)低回聲團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，后方無衰減。 針吸病檢：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見嗜酸性細(xì)胞。,甲狀腺毒癥免疫性甲狀腺 無痛性甲狀腺炎（亞急性）,甲狀腺毒癥的治療,不能耐受受體阻滯劑患者中，口服非靜脈用藥的鈣離子通道阻滯劑在，對(duì)控制心率可能有作用。,受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每

14、分，或同時(shí)合并有心臟疾病的甲亢患者。1/+,受體阻滯劑在所有有癥狀的甲狀腺毒癥患者中均應(yīng)考慮應(yīng)用1/+,受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時(shí)合并有心臟疾病的甲亢患者。1/+,受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時(shí)合并有心臟疾病的甲亢患者。1/+,建議2:,受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時(shí)合并有心臟疾病的甲亢患者。1/+,受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于90次每分，或同時(shí)合并有心臟疾病的甲亢患者。1/+,建議3:,有明確的GD甲亢表現(xiàn)的患者可行以下形式的治療

15、： 131I治療（RAI），抗甲狀腺藥物（ATD），甲狀腺手術(shù)切除. 1/+,甲亢的治療的方式,建議4:,抗甲狀腺藥物（ATD）的選擇及注意事項(xiàng),Grave s病的ATD治療中應(yīng)選用甲巰咪唑，除了在妊娠前3個(gè)月、甲狀腺危象、對(duì)甲巰咪唑治療反應(yīng)小且拒絕行放射碘或手術(shù)治療的患者應(yīng)考慮使用丙基硫氧嘧啶。1/+,建議13：,建議14：,建議15：,需告知患者抗甲狀腺藥物的副反應(yīng)，而出現(xiàn)以下情況需立即告知醫(yī)師：癢疹，黃疸，白陶土樣便或尿色加深，關(guān)節(jié)痛，腹痛，惡心，疲乏，發(fā)熱和咽炎。在使用抗甲狀腺藥物前和隨后的隨訪中，患者需在出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏或肝臟損傷時(shí)立刻終止用藥。1/+,Graves病行抗甲狀腺藥物治療

16、前，建議所有患者應(yīng)監(jiān)測(cè)基線血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，而肝臟檢查方面應(yīng)監(jiān)測(cè)包括膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶的基線情況。2/+,藥物選擇？,粒細(xì)胞缺乏,PTU很少會(huì)引起粒細(xì)胞缺乏癥,MMI更少,引起ANCA陽性的小血管炎,PTU,致命性的爆發(fā)性肝壞死,肝毒性是引起膽汁郁積癥,MMI,早孕MMI可能引起包括后鼻孔、食道閉鎖的胚胎先天性缺陷,關(guān)節(jié)病和狼瘡樣綜合征,抗甲狀腺藥物（ATD）的常見不良反應(yīng),基線水平時(shí)，中 性粒細(xì)胞計(jì)算小 于0.5X10E9/L或 肝轉(zhuǎn)氨酶升高大 于正常高限的5倍 是選用抗甲狀腺 藥物治療的禁忌癥,暫時(shí)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高，可大于3倍,皮膚反應(yīng),出現(xiàn)發(fā)熱性疾病和咽炎時(shí)應(yīng)檢查白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

17、。日常監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不被推薦。1/+,建議16：,在PTU使用過程中出現(xiàn)癢疹、黃疸、大便顏色變淺、尿色加深、關(guān)節(jié)痛、腹痛或腹脹、食欲減退、惡心或疲乏時(shí)，應(yīng)明確患者的肝功能和肝細(xì)胞完整性。1/+,建議17：,抗甲狀腺藥物（ATD）的選擇及注意事項(xiàng),服藥后的監(jiān)測(cè)？,如轉(zhuǎn)氨酶水平達(dá)到正常上限2-3倍（無論是在治療初期、偶然發(fā)現(xiàn)或臨床檢查）且在1周內(nèi)復(fù)查無改善者，需停用PTU,如在使用MMI或PTU過程中出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥或嚴(yán)重的副作用，那是更換為另一種藥物的絕對(duì)禁忌癥,過敏反應(yīng)的處理 輕度：見于5%服用MMI或PTU者，表現(xiàn)局限性、輕微搔癢，加用抗組胺藥物，無需停ATD 持續(xù)輕度：停用ATD，采用R

18、AI、手術(shù)或其它ATD 嚴(yán)重過敏反應(yīng)：停用ATD且不主張換用另一種ATD,抗甲狀腺藥物的選擇及注意事項(xiàng),服藥后的監(jiān)測(cè)？,建議18：,用藥療程？,抗甲狀腺藥物的選擇及注意事項(xiàng),建議19：,如采用MMI治療GD，療程應(yīng)持續(xù) 1218 個(gè)月（兒童1-2年），如此時(shí)TSH正常，藥物可逐漸停用 （1/+）,建議20：,停用抗甲狀腺藥物前應(yīng)測(cè)定TRAb 水平, 有助于預(yù)測(cè)該患者是否能停藥, TRAb水平正常預(yù)示更大的緩解可能.（2/+）,疾病較輕 甲狀腺腫較小 TRAb陰性的患者緩解率超過50%,復(fù)發(fā)率高,復(fù)發(fā)率低,TRAb持續(xù)高水平 彩色多普勒提示甲狀腺血流豐富的,停用MMI后，在未來6到12個(gè)月，甲狀

19、腺功能檢查應(yīng)以1-3個(gè)月的間隔繼續(xù)監(jiān)測(cè)，以便于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。,甲亢 與 妊娠,-2012,推薦7-4,已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制正常以后考慮懷孕，碘131治療的患者至少6個(gè)月以后懷孕。A,指 導(dǎo) 妊 娠,TRAb高滴度，影響胎兒。,孕前服用MMI的，懷孕前換用PTU,妊娠期間甲功異常,妊娠特異參考值,正 常,妊娠甲亢綜合征（SGH),甲 亢,免疫性甲狀腺炎 可能相對(duì)較小,甲狀腺毒癥,TSH 妊娠上限,推薦7-2,血清TSH妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征（SGH)，甲亢診斷可以成立。A,hCG測(cè)定、眼征、TRAb、TPOAb陽性,推薦7-3,妊娠甲亢綜合征（SGH)與胎盤分泌過量的hCG有關(guān)，治療以支持為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張ATD藥物治療。A,妊娠期間甲功異常,推