1、Smartair ST 呼吸機(jī)與無創(chuàng)通氣,陜西盛泉科技有限公司 王世峰,觀念問題 1.無創(chuàng)通氣是通氣技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,不是一種 低級和簡單的技術(shù)，而是一種具有較高應(yīng)用技術(shù)水 平的通氣技術(shù)。實(shí)際操作更復(fù)雜、更具有個(gè)性化和 變異性。 2.需要醫(yī)護(hù)人員極大的耐心和負(fù)責(zé)精神，對呼吸生理 學(xué)和呼吸衰竭的病理生理學(xué)，無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原 理有深入全面的了解。 3.需要掌握無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證、禁忌癥、操作程序、 監(jiān)測指標(biāo)、療效判斷以及不良反應(yīng)的防范等。 4.國內(nèi)外的研究均證實(shí)，醫(yī)護(hù)人員對無創(chuàng)通氣的態(tài)度、 應(yīng)用熟練程度在很大程度上影響無創(chuàng)通氣療效,無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),無創(chuàng)通氣與常規(guī)機(jī)械通氣在形式上的根

2、本區(qū)別就是呼吸機(jī)與病人的連接方式 無創(chuàng)通氣：通過口/鼻罩與病人連接 常規(guī)機(jī)械通氣：建立人工氣道,通氣方式的選擇 -無創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣的優(yōu)、缺點(diǎn) 優(yōu) 點(diǎn) 缺 點(diǎn) 病人及家屬易接受 氣路難以密閉 避免了局部創(chuàng)傷 吸氧濃度不易精確調(diào)節(jié) 較少需要鎮(zhèn)靜劑 深部分泌物不易吸引 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生少 有誤吸的危險(xiǎn) （胃脹） 病人可自主排痰 面部受壓、皮膚受損 不影響進(jìn)食與聲帶功能,NPPV的禁忌癥,自主呼吸消失， 嚴(yán)重的神志障礙 嚴(yán)重的高血壓及近期胃部手術(shù) 大咯血、缺乏通暢的氣道或氣道分泌物過多 氣胸患者 患者的高度不合作等。 應(yīng)根據(jù)病情輕重，患者接受和配合情況及使用者對無創(chuàng)通氣技術(shù)操作熟悉程度等因素綜合判

3、斷適應(yīng)癥。 對大多數(shù)患者來說并沒有絕對的適應(yīng)癥和禁忌癥，不同原因的呼吸衰竭應(yīng)區(qū)別對待，著重觀察對無創(chuàng)通氣治療的反應(yīng)。如病例選擇得當(dāng)、操作技術(shù)規(guī)范正確，絕大多數(shù)急性呼吸衰竭患者能取得良好的效果，避免氣管插管，減少ICU住院天數(shù)和降低死亡率。,NPPV的適應(yīng)癥,從一定意義上講， 掌握無創(chuàng)通氣的禁忌癥比適應(yīng)癥更為重要，某些情況屬于相對禁忌證，如合并氣胸時(shí)如果能及時(shí)插管引流可以進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療。沒有以上的禁忌證就是應(yīng)用的適應(yīng)證。,無創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭的急性加重（ COPD）各種急性呼吸衰竭 急性肺水腫 慢性充血性心力衰竭 重癥哮喘 阻塞性睡眠呼吸暫停的治療 慢性呼吸疾病康復(fù)治

4、療神經(jīng)肌肉疾病的呼吸治療有創(chuàng)通氣治療的序貫治療對呼吸衰竭前期或早期的無創(chuàng)通氣治療,病人行無創(chuàng)通氣的基本條件,神志清楚，配合治療 不需要人工氣道保護(hù) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 無影響口/鼻罩使用的面部損傷,把握無創(chuàng)通氣應(yīng)用的時(shí)機(jī),病人需要正壓通氣 不太需要人工氣道的保護(hù)和支持 選擇無創(chuàng)通氣 呼吸機(jī)使用原則：早上機(jī)，早脫機(jī)。早期使用無創(chuàng)，盡可能避免有創(chuàng)的使用,無創(chuàng)通氣使用時(shí)間,急性期與人工氣道相同，24h應(yīng)用 人工氣道拔除，即換面罩MV（24h） 撤機(jī)，白天間斷，整晚使用 II型呼衰緩解期，整晚使用，白天間斷。,NPPV治療失敗的指標(biāo)如下如果出現(xiàn)這些指征時(shí)，應(yīng)該及時(shí)氣管插管,神志惡化或煩躁不安 不能清除分泌

5、物 無法耐受連接方法 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 氧合功能惡化 CO2潴留加重 無創(chuàng)正壓通氣治療14小時(shí)后無改善（ PaCO216%，pH7.30， PaO28Kpa或OI164 mm Hg),SMARTAIR ST “Vt TARGET”特點(diǎn),模式：CPAP、PSV、PSV ST、PCV、PACV 吸氣觸發(fā)靈敏度：采用FLOWSENS 自動(dòng)跟蹤切換技術(shù)（采用流速和壓力雙重觸發(fā)機(jī)制，自動(dòng)跟蹤，自動(dòng)切換）并可設(shè)5檔調(diào)節(jié)，減少誤觸發(fā) 呼氣觸發(fā)靈敏度：可設(shè)自動(dòng)，或15%-75%可調(diào) 升壓時(shí)間可調(diào)：分4檔可調(diào) 延遲啟動(dòng)：0-25分鐘可設(shè) 目標(biāo)潮氣量設(shè)定，壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)功能 Ti min/Ti max - 最小吸氣

6、時(shí)間/最大吸氣時(shí)間控制 監(jiān)測參數(shù)：呼吸頻率，面罩內(nèi)壓力，壓力柱狀圖，潮氣量，分鐘通氣量，漏氣量，峰流速，吸呼時(shí)比 安靜，低噪音（小于28分貝）,SMARTAIR ST “Vt TARGET”適用范圍,雙水平正壓無創(chuàng) 通氣 壓力 通氣（Vt TARGET，目標(biāo)潮氣量） 漏氣 通氣 單肢 回路 可用于一天只需幾個(gè)小時(shí)無創(chuàng)通氣的病人,SMARTAIR ST,SMARTAIR ST,SMARTAIR ST 管路連接,呼吸回路的組成,口鼻罩或鼻罩 呼氣閥 濕化器 主機(jī) 混養(yǎng)閥,各種口鼻罩,各種口鼻罩,各種口鼻罩,各種口鼻罩,各種口鼻罩,什么是CPAP?,CPAP: Continuous positive

7、 airway pressure持續(xù)氣道正壓。,CPAP的應(yīng)用,目前主要應(yīng)用與鼾癥病人，小兒（專用CPAP） 不可應(yīng)用于COPD,什么是BiPAP?,BiPAP: Bi-level Positive Airway Pressure 雙水平氣道正壓(PSV+PEEP)。,呼氣壓,正常呼吸,0,吸氣壓,BiPAP,BiPAP A/C模式,適應(yīng)范圍最廣，是無創(chuàng)通氣的最高級模式，可用于包括呼吸停止在內(nèi)的所有病人。,5,12,0,A (Assistant),C (control),BiPAP的適應(yīng)證,無絕對禁忌征，較CPAP的適應(yīng)范圍更廣。 需要吸氣壓力較高（1315cmH2O）、合并阻塞型肺疾病的病人

8、 各種原因所致 I 型呼吸衰竭：如，各類間質(zhì)性肺炎、心源性肺水腫、尿毒癥肺 II 型呼吸衰竭： 1.氣道分泌物不多時(shí) 2.意識(shí)清醒時(shí),無創(chuàng)呼吸機(jī)的基本參數(shù),治療壓力 呼吸頻率 呼吸觸發(fā)靈敏度 吸氣達(dá)峰流速時(shí)間 延遲升壓時(shí)間 延遲升壓的起始壓力 鼻面罩漏氣量設(shè)置 吸呼比,BiPAP A/C模式的參數(shù)設(shè)置,預(yù)設(shè)值： 吸氣壓 (I):設(shè)定范圍一般為430mbar 呼氣壓 (E):設(shè)定范圍一般為420mbar 呼吸頻率：4-40bpm 呼吸觸發(fā)靈敏度 吸氣達(dá)峰流速時(shí)間 吸呼時(shí)比(I:E): 1:21:4,觀察指標(biāo)：根據(jù)觀察結(jié)果調(diào)整以上設(shè)置 潮氣量或分鐘通氣量 漏氣情況 病人舒適度 血?dú)夥治龌蜓躏柡投?/p>

9、二氧化碳監(jiān)測結(jié)果,BiPAP A/C模式參數(shù)設(shè)置的調(diào)整,SMARTAIR ST通氣模式/設(shè)置參數(shù),SMARTAIR ST通氣模式,PSV S / PSV ST,SMARTAIR ST通氣模式,PSV S / PSV ST IPAP：6-30mbar，EPAP：4-20mbar，IPAP-EPAP2mbar。 Rise Time1-4（0.1，0.2，0.4，0.6s），與設(shè)定壓力、呼吸頻率及病人狀況（順應(yīng)性和阻力）有關(guān)。未達(dá)到rise time，吸氣不會(huì)結(jié)束。 Back up Rate和Apnea time。Apnea time auto是在60/R和3秒之間取最大值。達(dá)到Apnea time

10、就會(huì)自動(dòng)切換為T模式。病人吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)后仍切換回S模式。,SMARTAIR ST通氣模式,PSV S / PSV ST Trigger I：呼氣相病人吸氣產(chǎn)生流量變化 Trigg I of 1 = 1L/min in 20 ms Trigg I of 2 = 1.5L/min in 20 ms Trigg I of 3 = 3L/min in 20 ms Trigg I of 4 = 4L/min in 20 ms Trigg I of 5 = 6L/min in 20 ms 為防止誤觸發(fā)，一定要正確設(shè)置trigger I。,SMARTAIR ST通氣模式,PSV S / PSV ST Tr

11、igger E：可用來調(diào)控自主呼吸的吸氣時(shí)間。 TriggerE=Flow-PEAK Flow/PEAK Flow 須先達(dá)到設(shè)置壓力水平或Ti max之后才能起作用。 如果流量下降不到預(yù)設(shè)值，吸氣時(shí)間達(dá)到Ti max后就切換至呼氣。 AUTO=-25%。,PSV 是一種自主呼吸的支持方式。吸氣相的開始和結(jié)束通過吸氣和呼氣觸發(fā)由病人自己控制。 某些情況可能會(huì)引起吸氣時(shí)間特別短或特別長。 因此在必要時(shí)應(yīng)對吸氣時(shí)間加以限制 (Ti min & Ti max).,Ti min 設(shè)置: （AUTO=rise time+0.2） 限制性通氣障礙 順應(yīng)性很差，呼氣觸發(fā)提早激活 潮氣量非常小,Ti max設(shè)置

12、： （AUTO=不小于Ti min，根據(jù)最近一次監(jiān)測的呼吸頻率按I/T=50%計(jì)算吸氣時(shí)間，即30/Fr，與3秒二者之間取最小值） 阻塞性通氣障礙 阻力過大，呼氣觸發(fā)很難激活 呼氣時(shí)間很短 內(nèi)源性 peep,SMARTAIR ST Ti min/ Ti max,SMARTAIR ST通氣模式,PCV / PACV,SMARTAIR ST通氣模式,PCV / PACV 需要設(shè)置R，但不是BACK UP R，而是最小頻率，病人觸發(fā)次數(shù)小于R，就是PCV，超過就是PACV。 需要設(shè)置I/T，不需要設(shè)置Ti max /min。也就是說吸氣相時(shí)間是設(shè)定的。 因此，rise time吸氣時(shí)間-0.2s。,

13、目標(biāo)潮氣量功能 維持醫(yī)生設(shè)置的 目標(biāo)容量(Vt) 通過 壓力的自動(dòng)調(diào)節(jié) 達(dá)到預(yù)設(shè)值 即使 夜間順應(yīng)性發(fā)生改變 (睡眠時(shí)相或體位改變,), 也可保證潮氣量穩(wěn)定 或阻力發(fā)生變化 (分泌物, 上呼吸道內(nèi)徑變化,). 在夜間較穩(wěn)定的潮氣量和每分通氣量能確保最佳的肺泡通氣量，減少夜間低通氣的發(fā)生。,Vt TARGET 功能：更加安全的壓力通氣 雙水平正壓通氣模式均可選擇,SMARTAIR ST Vt TARGET（目標(biāo)潮氣量設(shè)定）,Vt TARGET 功能：更安全的壓力通氣,SMARTAIR STVt TARGET,顯示內(nèi)容: 通氣模式,是否觸發(fā) 潮氣量，漏氣 條形圖, 壓力 頻率, I/T 報(bào)警信息,

14、監(jiān)測菜單在最后設(shè)置完成1分鐘后顯示。,SMARTAIR ST監(jiān)測菜單,顯示內(nèi)容: 潮氣量： 連續(xù)三次潮氣量的平均值，誤差10ml 漏氣情況下的校正，10%-30% 呼吸頻率 每次呼吸周期結(jié)束時(shí)計(jì)算 1bpm,SMARTAIR ST顯示參數(shù),顯示內(nèi)容: 漏氣：正常與額外,SMARTAIR ST顯示參數(shù),SMARTAIR ST報(bào)警,最終選擇治療的參考參數(shù),型呼吸衰竭: 雙水平氣道內(nèi)正壓的參數(shù)常用設(shè)定范圍: IPAP1020cm H2O，EPAP 46cm H2O 型呼吸衰竭: 雙水平氣道內(nèi)正壓的參數(shù)常用設(shè)定范圍: IPAP1020cm H2O，EPAP 610cm H2O 持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CP

15、AP）壓力范圍：612cm H2O,治療時(shí)間,型呼吸衰竭，通常采用間歇使用方法，每天使用時(shí)間累計(jì)為420小時(shí)，通常在開始治療的13天每天的使用時(shí)間盡可能長時(shí)間使用，病情好轉(zhuǎn)后逐步減少使用時(shí)間，直到病情好轉(zhuǎn)。 型呼吸衰竭，通常采用持續(xù)使用方法，除吃飯、喝水外持續(xù)使用，直到病情好轉(zhuǎn)。,NPPV治療的撤離方法,逐漸延長停機(jī)時(shí)間，常用于型呼吸衰竭 逐漸降低治療壓力，常用于型呼吸衰竭 兩者聯(lián)合使用,面罩機(jī)械通氣操作順序(一),帶上面罩，接上呼吸機(jī) 戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2-5L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置。 開無創(chuàng)呼吸機(jī)（S或S/T）。調(diào)吸氣壓（IPAP）至10cmH2O，PEEP

16、2 cmH2O。 將呼吸機(jī)管道接上面罩。 調(diào)系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止。,面罩機(jī)械通氣操作順序(二),調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合病人的病理生理 呼吸頻率（f）稍低于病人的f，IPAP從8cmH2O起以2 cmH2O逐漸上升，至病人的適宜壓力（潮氣量），和呼吸比例。PEEP值以各種疾病而定，如COPD和哮喘3-5 cmH2O、肺水腫5-10cmH2O、ARDS5-15 cmH2O，肺間質(zhì)纖維化2-3 cmH2O。 調(diào)節(jié)吸氧流量或濃度（FiO2），至脈搏氧飽和度（SPO2）達(dá)90-95%。 監(jiān)測f、節(jié)律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待穩(wěn)定20分鐘后抽動(dòng)脈血?dú)夥治?，?jù)其結(jié)果，再調(diào)各種參數(shù)。 加強(qiáng)口腔

17、護(hù)理，及時(shí)清除分泌物和嘔吐物，防止窒息。,重者插胃管、小腸管（腹脹減壓排氣，防返流性吸入肺炎，補(bǔ)充營養(yǎng)）。 搶救期間，與人工氣道一樣，應(yīng)持續(xù)口鼻面罩24h機(jī)械通氣。 訓(xùn)練病人配合呼吸機(jī)，先作縮唇呼氣，隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。 病情穩(wěn)定后，白天鼻罩，晚間持續(xù)口鼻面罩機(jī)械通氣。 訓(xùn)練病人自己戴拆面罩與呼吸機(jī)連接。 慢性呼衰康復(fù)病人，白天間斷，晚間持續(xù)面罩機(jī)械通氣（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活質(zhì)量，延長生命）。,注意事項(xiàng),(一）用呼吸機(jī)前，用模擬肺檢查呼吸機(jī)能否正常運(yùn)行，管道有無漏氣。 （二）每周調(diào)換，清洗吸入空氣濾膜。 （三）切忌先將面罩連接好呼吸機(jī)，再固定面罩，此時(shí)呼吸機(jī)因漏

18、氣量大，引起很大的漏氣補(bǔ)償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達(dá)不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)。病人氣流太大，透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣稍多，氣流過大，實(shí)際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難。,（四）支氣管痙攣的病人，吸入器管道串入儲(chǔ)霧器或射流噴霧器作定量或霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑（2激動(dòng)劑和膽堿能阻止劑，糖皮質(zhì)激素）進(jìn)行機(jī)械通氣，維持呼吸道的通暢。 （五）在使用呼吸機(jī)前，最好只用簡易呼吸器跟隨病人頻率作較高氧濃度輔助呼吸，逐增加潮氣量，改善病人PaO2、CO2潴留和pH。從中了解其呼吸病理生理，來預(yù)置呼吸機(jī)通氣模式和各種參數(shù)（PImax、VT、f、PEEP、I/E和FiO2）。換上呼吸機(jī)，監(jiān)測病人呼吸循環(huán)情況，逐調(diào)節(jié)參數(shù)。直至病人無輔助呼吸肌活動(dòng)、胸腹呼吸協(xié)調(diào)、呼吸頻率、節(jié)律和脈率血壓平穩(wěn)。設(shè)定的PSV、PEEP和FiO2的條件下，VT、f和PSaO2（90-95%）無大變化，20分鐘后，測動(dòng)脈血?dú)夥治?，再?jù)結(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。以后隨病情變化而定，這樣才能做到個(gè)體化的