1、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院口腔科 黃 華,第十一章 老年常見口腔頜面外科疾病,第一節(jié)老年人頜骨的變化和疾病,一、骨結(jié)構(gòu)和骨老化時的改變 (一)骨的結(jié)構(gòu) 致密的骨皮質(zhì) 骨小梁組成的骨松質(zhì),(二)骨老化時的改變,1、骨皮質(zhì)變薄 cortical thinning 2、骨小梁丟失 loss of trabeculae 3、骨細胞枯萎衰退 cellular atrophy 骨細胞: 成骨細胞 osteoblasts 破骨細胞 osteoclasts 4、骨硬化 sclerosis,化 牙齒缺損的無自愈性,成骨細胞,骨內(nèi)膜,(二)骨老化時的改變,成骨細胞 osteoblasts 數(shù)目與活性 破骨細胞 oste

2、oclasts 正常 衰老導(dǎo)致成骨細胞數(shù)量與活性衰退,破骨細胞功能相對正常,結(jié)果是老年人骨吸收的重要因素. 4、骨硬化 sclerosis 增齡性變化是骨礦化增加趨勢,形成死骨,骨硬化. (骨細胞周圍的凹陷骨-低礦化 無定型的結(jié)構(gòu)-骨細胞死后迅速礦物化-高礦化-死骨),二、頜骨變化帶來的相關(guān)問題,(一)老人頜面容改變 (二)上下頜牙槽骨吸收萎縮 (三)顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥 (四)頜骨骨折,(一)老人頜面容改變,頜骨間垂直距離縮短 下頜角變鈍 面部皺紋加深,(二)上下頜牙槽骨吸收萎縮,第二節(jié) 老年人的顳下頜關(guān)節(jié)疾病,一、顳下頜關(guān)節(jié)的增齡變化 (一)髁突增齡的組織學(xué)變化 1.軟骨厚度變薄. 2.基質(zhì)

3、中的蛋白多糖含量降低. (二)關(guān)節(jié)盤后區(qū)增齡變化 關(guān)節(jié)盤后區(qū)組織內(nèi)細胞成分和血管數(shù)目明顯減少,變成致密的纖維結(jié)締組織,年輕人多屬疏松結(jié)締組織. (三)滑膜增齡變化 通常是滑膜內(nèi)層細胞減少,滑膜下層纖維化. (四) 顳下頜關(guān)節(jié)的增齡變化- 更容易發(fā)生骨關(guān)節(jié)病 osteoarthrosis OA,二、顳下頜關(guān)節(jié)的紊亂綜合癥,(Temporomandibular_Joint Disfunction Syndrome) 病因 TMJDS的病因和發(fā)病機制尚不完全清楚 多因素學(xué)說:合關(guān)系紊亂、兩側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)育不對稱、單側(cè)咀嚼習慣、關(guān)節(jié)負荷過大、損傷、寒冷、神經(jīng)衰弱 老年人TMJDS主要是由: 缺牙未修復(fù)或不良

4、修復(fù)體、 修復(fù)體過度磨耗、頜間垂直距離降低,早接觸、合干擾、老年人顳頜關(guān)節(jié)退行性變化、廢用以及精神因素引起.,顳下頜關(guān)節(jié)的紊亂綜合癥-臨床表現(xiàn),疼痛 關(guān)節(jié)彈響 張口受限 全身表現(xiàn):頭痛、全身乏力、情緒不穩(wěn)等.,顳下頜關(guān)節(jié)的紊亂綜合癥-臨床表現(xiàn),臨床特點 1.疼痛較輕,病程較長 2.張口偏斜或絞鎖較張口受限更明顯. 3.下頜運動中的關(guān)節(jié)彈響 4.牙列磨耗嚴重,面下1/3距離明顯低于面中1/3距離. 5.老年顳下頜關(guān)節(jié)退行性改變在臨床上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊松弛,垂直距離減小,咀嚼肌力減弱. 6.關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)有較明顯的變化,即退行性改變.,顳下頜關(guān)節(jié)的紊亂綜合癥-治療,1.除對癥治療外,要針對病因如調(diào)整頜關(guān)

5、系,改變單側(cè)咀嚼習慣等 頜夾板固定是有效的治療技術(shù). 2.保守治療:理療,封閉,關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物或硬化劑注射等. 3.手術(shù)治療: 保守治療無效時,關(guān)節(jié)盤切除或高位髁狀突切除術(shù).,三、顳下頜關(guān)節(jié)脫位,病因 過度張口運動 習慣性脫位 關(guān)節(jié)增齡變化 結(jié)構(gòu)松弛 結(jié)節(jié)磨損-解剖變化 顳下頜關(guān)節(jié)損傷和骨折,三、顳下頜關(guān)節(jié)脫位-臨床表現(xiàn),1.雙側(cè)脫位:開牙合, 下頜前伸,運動受限;兩頰扁平,耳屏前方凹陷;中線無偏斜;口大張,不能閉合,流涎;語言,咀嚼,吞咽困難. 2.單側(cè)脫位:下頜中線偏向健側(cè),口歪,錯頜,患側(cè)耳屏前方凹陷. 3.脫位方向 前脫位:髁狀突滑過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié),最常見. 后脫位及側(cè)向脫位通常見于損傷.,三

6、、顳下頜關(guān)節(jié)脫位-治療,1.手法復(fù)位:繃帶包扎,限制下頜運動2-3周,進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食一周. 2.麻醉后復(fù)位:長時間脫位后咀嚼肌痙攣,手法復(fù)位困難,采用咀嚼肌神經(jīng)封閉,或全麻后再行復(fù)位. 3.陳舊性脫位:手術(shù)治療. 4.老年習慣性脫位:通常用硬化劑注射治療.,顳下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位時患者體位,1.手法復(fù)位,圖,復(fù)位時患者坐在牙科椅上或坐在矮凳上，頭依后墻，其下頜牙齒的咬合面要低于醫(yī)生肘關(guān)節(jié)水平。醫(yī)生站在患者的前方，雙手拇指纏以紗布，以免咬傷。然后伸入患者口內(nèi)，放在下頜磨牙咬合面上，其余四指托住下頜骨下緣,1.手法復(fù)位,復(fù)位時雙拇指用力壓下頜骨向下，同時其余四指將下頜頦部往上托，使位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方

7、的髁狀突移到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)水平以下時， 再向后上方推送，將髁狀突送入關(guān)節(jié)凹內(nèi)。（若為雙側(cè)關(guān)節(jié)脫位，可先復(fù)位一側(cè)，然后再復(fù)位另一側(cè)。),第三節(jié) 老年人常見涎腺疾病,一、涎腺淋巴上皮病 二、涎腺腫大 三、腺淋巴瘤,一、涎腺淋巴上皮病,涎腺淋巴上皮病屬自身免疫性疾病,包括Mikulicz病和Sjogren綜合癥,好發(fā)老年女性,一、涎腺淋巴上皮病,臨床表現(xiàn) 1. 涎腺、淚腺腫大 2. 口干,口角炎,眼干,口腔和舌粘膜紅、干燥,舌乳突萎縮和形成溝裂. 3. 迅速發(fā)生全口齲病 4. 其他自身免疫性疾病: 類風濕關(guān)節(jié)炎多見, 硬皮病,紅斑狼瘡, 以及輕度貧血等. 干燥綜合癥(Sjogren Syndrome)可發(fā)

8、生單發(fā)性腮腺類腫瘤病變,部分可惡變形成惡性淋巴上皮病并發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.,一、涎腺淋巴上皮病,化驗檢查 白蛋白低 IG增高 血沉加快 白細胞總數(shù)低 嗜酸性粒細胞高 血小板減少 ,堿性磷酸酶增高 自身抗體:類風濕因子,抗核抗體(+),一、涎腺淋巴上皮病,同位素造影 同位素锝99mTc檢測:腺泡及導(dǎo)管吸收99mTc減少. 病理活檢:下唇小涎腺活檢-淋巴細胞浸潤 腺體破壞,一、涎腺淋巴上皮病,治療 1. 免疫和激素治療:小劑量免疫抑制劑環(huán)磷酰胺,硫唑嘌呤,強的松等. 2. 中醫(yī)中藥: 3. 對癥治療:滴眼液,漱口水等 4. 手術(shù),放療. 缺乏有效治療手段!,二、涎腺腫大,涎腺腫大又名涎腺良性肥大或

9、涎腺退行性肥大,通常發(fā)生在老年人腮腺和頜下腺. 病因:可能與內(nèi)分泌紊亂,營養(yǎng)代謝紊亂有關(guān). 臨床特點: 病程長;雙側(cè)腺體腫大;捫診柔軟,無壓痛,導(dǎo)管口和唾液分泌無異常; 大多無明顯癥狀或不適. 病理表現(xiàn):腺體呈退行性變化 造影檢查: 腺體增大,導(dǎo)管正常 治療: 治療相關(guān)全身性疾病,局部無需處理,三、腺淋巴瘤,定義:腺淋巴瘤又稱Warthin,s瘤,屬良性腫瘤,好發(fā)于老年男性腮腺. 臨床表現(xiàn): 生長緩慢,卵圓形,表面光滑,質(zhì)軟,活動良好,邊界清楚,包膜完整,無明顯疼痛和其他癥狀,有多灶性和自限性特點. 診斷: 同位素锝99mTc集中腺瘤中,結(jié)合臨床表現(xiàn)確診. 治療:手術(shù)切除,少復(fù)發(fā).,第四節(jié) 老

10、年人頜面部炎癥,老年人頜面部炎癥占老年口腔疾病發(fā)病率的第二位,主要是間隙感染. 口腔頜面間隙感染的臨床特點: 通常發(fā)生在多個間隙; 同時伴全身并發(fā)癥,病情危重; 常繼發(fā)于口腔牙源性或腺源性感染,以需氧菌和厭氧菌混合感染為主; 早期表現(xiàn)蜂窩組織炎-膿腫形成-進展向多間隙感染,最后形成全身感染:,口腔頜面間隙感染,治療:中西醫(yī)結(jié)合,抗感染,營養(yǎng)支持綜合治療. 注意加強護理,觀察病情變化.,第五節(jié) 三叉神經(jīng)痛,頜,第五節(jié) 三叉神經(jīng)痛,定義: 三叉神經(jīng)分布區(qū)域發(fā)生陣發(fā)性電擊樣劇痛,歷時數(shù)秒或幾分鐘,間隙期時無任何癥狀.(有人稱此痛為“天下第一痛”) 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛:無明顯致病因素,發(fā)病機制尚不明確,

11、較常見。(可能是由于供應(yīng)血管的硬化并壓迫神經(jīng)造成，也可能是因為腦膜增厚、神經(jīng)通過的骨孔狹窄造成壓迫引起疼痛。) 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛: 三叉神經(jīng)被炎癥,腫瘤等壓迫或侵犯,血管畸形引起. (此型有別于原發(fā)性的特點-疼痛常呈持續(xù)性 ),第五節(jié) 三叉神經(jīng)痛,臨床特點： 疼痛誘發(fā): 三叉神經(jīng)分支分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)閃電式的劇烈疼痛;可以自發(fā)性發(fā)生,也可由扳機點引起; 扳機點:指三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)特定小塊皮膚或粘膜受到觸碰等刺激(包括講話,咀嚼,刷牙,洗臉)后即能觸發(fā)劇烈疼痛發(fā)生, 疼痛特點:有銳痛,電擊樣疼痛,撕裂樣疼痛,燒灼樣疼痛等; 疼痛時間:疼痛發(fā)作數(shù)秒至數(shù)十秒鐘突然結(jié)束,間隙期內(nèi)一切正常,夜間不發(fā)作,疼痛時

12、間隨病程發(fā)展逐漸變長,間隙期變短.,第五節(jié) 三叉神經(jīng)痛,面部皮膚改變:由于部分病人劇烈疼痛發(fā)作時用力揉搓局部皮膚引起皮膚粗糙,增厚,色素沉積,脫發(fā),脫眉甚至感染等變化 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)作會伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征.,第五節(jié) 三叉神經(jīng)痛,治療： 保守治療: 藥物治療：痛痙寧,卡馬西平(得力多),苯妥英鈉（sodium phenytoin） 別名大侖丁等 ; 針刺治療; 封閉治療 手術(shù)治療: 伽瑪?shù)吨委熑嫔窠?jīng)痛 半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫法 病變性骨腔清除術(shù) 三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù) 神經(jīng)血管減壓術(shù) 半月神經(jīng)節(jié)射頻控溫熱凝術(shù): 據(jù)報道該方法是通過溫控射頻儀直接刺入三叉神經(jīng)節(jié)破壞靶點神經(jīng)(利用高溫作用于

13、神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干和神經(jīng)根等部位，使其蛋白質(zhì)凝固變性，從而阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo) ) 特點: 簡便,安全,高效,適合老年人治療,控制溫度65-75度,熱凝2-4分鐘既可.,第十二章 老年人拔牙,第一節(jié): 內(nèi)科系統(tǒng)評估 老年人拔牙是門診最常見就診主訴之一,拔牙前進行老年人健康評價對減低醫(yī)療危險非常重要. 必須注意的常見病包括: 1. 心血管疾病:高血壓,冠心病,瓣膜病等 2. 發(fā)作性疾病:癲癇 3. 精神病 4. 內(nèi)分泌性疾病:糖尿病,甲亢或甲低 5. 腎病:腎衰,腎移植患者,第二節(jié) 老年人拔牙的原則,拔牙適應(yīng)癥: 無保留價值的殘根,殘冠牙 晚期松動的牙周病患牙 牙折無法治療者 修復(fù)義齒時需要拔除的牙

14、反復(fù)感染的智齒,第二節(jié) 老年人拔牙的原則,拔牙麻醉 首選2%利多卡因或0.5-1%布比卡因,麻醉時間長,副作用小,安全,第二節(jié) 老年人拔牙的原則,心臟功能指標: 70歲以上心血管疾病老年人拔牙時注意 心功能級及以下( I II) 心絞痛患者穩(wěn)定后拔牙 心肌梗死半年以上未復(fù)發(fā)者 血壓控制在24.014.7kpa以下 監(jiān)護儀應(yīng)用:嚴重心血管疾病患者可考慮使用,第二節(jié) 老年人拔牙的原則,老年心血管疾病患者拔牙危險性的多因素分析 一. 主要影響因素順序 拔牙時間-精神緊張-麻醉效果-心功能 二. 主要影響因素的潛在危險 引起血壓升高,心跳加快,心率失常,心肌缺血,不良癥狀(心悸, 頭昏,胸悶,心絞痛發(fā)

15、作等). 三.拔牙安全措施,第二節(jié) 老年人拔牙的原則,三.拔牙安全措施 1.縮短拔牙時間:最重要的影響因素,技術(shù)精湛 2.避免精神緊張:做好思想安撫和解釋工作,適量服用鎮(zhèn)靜劑 3.保證良好的麻醉效果:精準的麻醉注射技術(shù),適宜的麻醉藥物(2%利多卡因) 4.心臟功能級及以下: 可考慮使用監(jiān)護儀器 5. 要求醫(yī)護人員技術(shù)精湛同時注意做好拔牙術(shù)前后的解釋安撫工作,要耐心,親切,取得患者的信賴,理解,合作. 6.良好的就診環(huán)境,舒適座椅體位,齊全的搶救設(shè)施等,第十三章 老年口腔腫瘤,第一節(jié): 概論 老年頜面部口腔腫瘤發(fā)病情況 口腔頜面部是腫瘤好發(fā)部位之一,約為全身惡性腫瘤的十分之一(8-10%).其中

16、,口腔癌占絕大多數(shù)(90%),老年男性多發(fā).四川大學(xué)研究60歲以上口腔頜面外科疾病臨床分析顯示: 口腔腫瘤 86.8% 感染 9.6% 損傷 2.4% 畸形 1.2% 好發(fā)部位:頰部、舌、牙齦、腭,第十三章 老年口腔腫瘤-病因,總體認為腫瘤發(fā)病原因不明,主要包括: 內(nèi)因: 精神因素 內(nèi)分泌功能紊亂 免疫功能下降 遺傳易感 外因:環(huán)境中物理,化學(xué),生物因素等誘發(fā)癌基因突變引起癌癥發(fā)生.,第十三章 老年口腔腫瘤-病因,老年人易患癌癥的原因: 1.老年人患癌易感性增加:長期接觸致癌因素,細胞內(nèi)功能改變等. 2. 老年人細胞突變概率加大:環(huán)境因素影響下細胞DNA復(fù)制，轉(zhuǎn)錄，翻譯發(fā)生錯誤，長期積累形成畸

17、變而致癌 3. 老年人因胸腺萎縮 細胞減少，使機體免疫功能下降，識別、殺傷、清除癌細胞的功能降低 4. 老年人內(nèi)分泌功能紊亂: 使部分腫瘤容易發(fā)生,三 口腔腫瘤預(yù)警表現(xiàn),1. 無痛性包塊 2. 異常感覺：顏面部、上下唇感覺異常，如麻木可能是頜骨惡性腫瘤 3. 鼻塞、鼻出血伴牙痛、牙松動 多注意頜面部惡性腫瘤 4. 唇部長期潰瘍：下唇中外唇紅皮膚交界區(qū)易發(fā) 5. 長期不愈口腔白斑、紅斑，出現(xiàn)潰瘍改變 6. 痣改變：突然迅速長大，出現(xiàn)疼痛，出血等變化 7. 頸部包塊：主要是轉(zhuǎn)移癌包塊如鼻咽癌頸上包塊，鎖骨上凹甲狀腺癌包塊，多發(fā)頸部包塊懷疑惡性淋巴瘤 8. 經(jīng)久不愈口腔潰瘍癌變,四口腔腫瘤的治療原則

18、,1.手術(shù)治療：首選 2.化療，放療，免疫治療: 可作為輔助療法,五口腔腫瘤的預(yù)防,. 講究衛(wèi)生增強體質(zhì):空氣、水、食物、蔬菜要新鮮 . 減少環(huán)境致癌因素：口腔殘根，銳利牙尖，太燙食物，戒煙，減少精神緊張，適當鍛煉等 . 及時處理癌前病變 . 開展防癌普查和宣傳,第二節(jié) 老年常見的口腔癌前病變,一魯默爾文尚綜合癥（） 臨床表現(xiàn)：婦女發(fā)生口腔癌、咽癌，食管癌之前易患本病 主要表現(xiàn)：貧血 胃酸缺乏 口腔，舌，咽，喉，食管粘膜普遍萎縮 的人脾腫大 治療方法：1.補充維生素，和鐵 2.對癥治療,第二節(jié) 老年常見的口腔癌前病變,二口腔白斑 三口腔扁平苔蘚 四乳突狀瘤可惡變 五色素痣騷癢，灼熱，疼痛，體積迅速增大，破潰，出血等 六口腔紅斑 七疣狀增生,第三節(jié) 老年常見的口腔腫瘤,1,老年口腔腫瘤以惡性腫瘤居多 2,男性女性 3,鱗狀細胞癌腺上皮癌基底細胞癌未分化癌 4,好發(fā)于：頰粘膜舌唇腭口底涎腺頜骨 5,腺源性癌,未分化癌多可遠處轉(zhuǎn)移至肺. 良性頜面部腫瘤:腺淋巴瘤多見,謝 謝！,第一章 骨學(xué)總論,2骨膜 骨外膜：纖維結(jié)締組織，外層致密，內(nèi)層疏松，有血管神經(jīng)分布； 骨內(nèi)膜：菲薄結(jié)締組織，骨髓腔內(nèi)面。 臨床：骨折時，骨膜剝離過多難愈合壞死 3骨髓 紅骨髓：有造血功能，含不同發(fā)育階段血細胞，位松質(zhì)骨內(nèi)，嬰