1、難治性癲癎的診斷和治療進(jìn)展,西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄧艷春,本次課的內(nèi)容,癲癇發(fā)作的分類和藥物治療原則 難治性癲癎的定義 癲癎綜合癥的定義及常見的難治性癲癎綜合癥 難治性癲癎的治療進(jìn)展 癲癎持續(xù)狀態(tài)的治療,2005年ILAE推薦定義,癲癎發(fā)作（epileptic seizure）癲癎發(fā)作是指大腦神經(jīng)元異常和過(guò)度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象。 癲癎（epilepsy）癲癎是一種腦部疾患，特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癎發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會(huì)等方面的后果。 診斷癲癎至少需要一次以上的癲癎發(fā)作。,癲癎的分類（ILAE 2001）,全面性發(fā)作（generalized seizu

2、res） 部分性發(fā)作（partial seizures） 難以分類的發(fā)作,因資料不全而不能分類的發(fā)作以及所描述的類型迄今尚無(wú)法歸類者,全面性發(fā)作,最初的癥狀學(xué)和腦電圖提示發(fā)作起源于雙側(cè)腦部 這種類型的發(fā)作多在發(fā)病初期就有意識(shí)喪失。,全面性發(fā)作的臨床表現(xiàn),強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（generalized tonic-clonic seizure）(GTCS發(fā)作) 失神發(fā)作（absence seizure）(AS發(fā)作) 肌陣攣發(fā)作（myoclonic seizure）(MS發(fā)作) 失張力發(fā)作（atonic seizure）(AS發(fā)作),強(qiáng)直陣攣性發(fā)作臨床特點(diǎn),以突發(fā)意識(shí)喪失 全身強(qiáng)直和抽搐為特征 強(qiáng)直期

3、陣攣期 發(fā)作后期 一次發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般小于5分鐘，常伴有舌咬傷、尿失禁等，并容易造成窒息等傷害。 發(fā)作時(shí)EEG表現(xiàn)為爆發(fā)性的雙側(cè)腦電異常。發(fā)作期腦電變化多以全面的低波幅快波活動(dòng)或者電抑制（強(qiáng)直期期）起始，并逐漸出現(xiàn)波幅逐漸增高的棘慢波、棘波節(jié)律等（陣攣期），后期往往因?yàn)閯?dòng)作偽差難以識(shí)別。發(fā)作后呈現(xiàn)電抑制現(xiàn)象。,失神發(fā)作的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),失神發(fā)作：分為典型失神和不典型失神 典型失神表現(xiàn)為突然發(fā)生，動(dòng)作中止，凝視，叫之不應(yīng)，可有眨眼，但基本不伴有或伴有輕微的運(yùn)動(dòng)癥狀，結(jié)束也突然。通常持續(xù)5-20秒，罕見超過(guò)1 分鐘者。發(fā)作時(shí)EEG呈規(guī)律性長(zhǎng)程爆發(fā)的雙側(cè)同步3Hz的棘慢波綜合。主要見于兒童失神癲癎。

4、不典型失神表現(xiàn)為意識(shí)障礙發(fā)生與結(jié)束均非突然，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多為1-2分鐘，可伴有輕度的運(yùn)動(dòng)癥狀或者自動(dòng)癥表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)EEG提示為1.0-2.5Hz的棘慢波綜合。主要見于Lennox-Gastaut綜合征。,肌陣攣癲癎發(fā)作的臨床表現(xiàn)特點(diǎn),肌陣攣發(fā)作是肌肉突發(fā)快速短促的收縮， 表現(xiàn)為類似于軀體或者肢體電擊樣抖動(dòng) 有時(shí)可連續(xù)數(shù)次，多出現(xiàn)于覺(jué)醒后。 可為全身動(dòng)作，也可以為局部的動(dòng)作 發(fā)作期EEG表現(xiàn)為爆發(fā)性出現(xiàn)的全面性多棘慢波綜合。,失張力發(fā)作臨床表現(xiàn)特點(diǎn),是由于雙側(cè)部分或者全身肌肉張力突然喪失 不能維持原有的姿勢(shì) 出現(xiàn)猝倒、肢體下墜等表現(xiàn) 發(fā)作時(shí)間相對(duì)短，持續(xù)數(shù)秒至10余秒 多不伴有明顯的意識(shí)障礙。

5、EEG表現(xiàn)為全面性爆發(fā)出現(xiàn)的多棘慢波節(jié)律、低波幅電活動(dòng)或者電抑制。,部分性發(fā)作,臨床和腦電圖提示發(fā)作開始的神經(jīng)元激活限于一側(cè)大腦半球的某一部分。,部分性發(fā)作,簡(jiǎn)單部分性發(fā)作 復(fù)雜部分性發(fā)作 繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作(sGTC),簡(jiǎn)單部分性發(fā)作,運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 感覺(jué)性發(fā)作 自主神經(jīng)性發(fā)作 精神性發(fā)作,部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作,僅為局灶性運(yùn)動(dòng)發(fā)作 (發(fā)作） 杰克遜發(fā)作（Jackson seizure） 偏轉(zhuǎn)性發(fā)作 （偏轉(zhuǎn)發(fā)作） 姿勢(shì)性發(fā)作（蹬車樣發(fā)作） 發(fā)音性發(fā)作 抑制性運(yùn)動(dòng)發(fā)作 失語(yǔ)性發(fā)作 多動(dòng)性發(fā)作（多動(dòng)性發(fā)作）,感覺(jué)性發(fā)作,軀體感覺(jué)性發(fā)作 視覺(jué)性發(fā)作 聽覺(jué)性發(fā)作 嗅覺(jué)性發(fā)作 味覺(jué)性發(fā)作 眩暈性發(fā)作,自主神經(jīng)性

6、發(fā)作,癥狀復(fù)雜多樣：口角流涎、上腹部不適感或壓迫感，“氣往上沖”的感覺(jué)、腸鳴、嘔吐、尿失禁、面色或口唇蒼白或潮紅、出汗、豎毛 單獨(dú)自主神經(jīng)性發(fā)作極為少見，常常是其他發(fā)作的伴隨癥狀 起源于島葉、間腦及其周圍（邊緣系統(tǒng)等） 常伴有意識(shí)障礙及復(fù)雜部分性發(fā)作,精神性發(fā)作,發(fā)作性情感障礙 發(fā)作性記憶障礙 發(fā)作性認(rèn)知障礙 發(fā)作性錯(cuò)覺(jué) 發(fā)作性結(jié)構(gòu)性幻覺(jué),復(fù)雜部分性發(fā)作,表現(xiàn)為意識(shí)障礙和自動(dòng)癥 口咽自動(dòng)癥 （發(fā)作17） 行為自動(dòng)癥 (行為自動(dòng)癥）,起源于不同腦葉的癲癎,顳葉癲癎 （發(fā)作） 額葉癲癎（發(fā)作） 頂葉癲癎 枕葉癲癎 （發(fā)作）,癲癎的病因,根據(jù)引起病因的不同，可以分為以下三大類： 特發(fā)性：個(gè)體對(duì)癲癎的

7、遺傳易感性。除存在或可疑的遺傳因素以外，缺乏其他病因的證據(jù)。 癥狀性：是由于各種原因造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或者異常，包括腦結(jié)構(gòu)異常影響腦功能的各種因素。 隱源性：即可能為癥狀性。盡管臨床的某些特征提示為癥狀性，但目前的手段難以尋找到病因。,特發(fā)性癲癎的病因遺傳易感性,一般人群中癲癎的患病率為 癲癎的近親患病率為30140 遠(yuǎn)親患病率為2040。,1940年腦電圖問(wèn)世不久，Lennox與Gibbs利用腦電圖在癲癎患者近親中作調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有癲癎發(fā)作腦電波發(fā)放者僅為2.4，而腦波異常率高達(dá)60（正常對(duì)照組僅為10）。他們將這種腦波異常稱為癲癎準(zhǔn)備狀態(tài)或亞臨床發(fā)作（subclinic seizures）。

8、,癲癎家系成員中的癲癎波與先證者癲癎波的一致性為37.5%。先證者與親屬的關(guān)系雖然不同，但癲癎波的一致性卻基本相同，其中父母為37.25%，同胞為38.09%，子女為37.5%。說(shuō)明癲癎的遺傳不是常染色體顯性遺傳，而可能為多基因遺傳。,外傷 腦炎 腫瘤 血管病,癥狀性癲癎的病因腦結(jié)構(gòu)及代謝性改變,發(fā)育 代謝 中毒 變性,顱腦外傷,出生時(shí)的顱腦外傷 后天性顱腦損傷 顱腦手術(shù)損傷,顱內(nèi)感染：,細(xì)菌 病毒 真菌 寄生蟲 （）,半數(shù)以上為全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作 其次為部分性發(fā)作 癲癎發(fā)作常常出現(xiàn)在中風(fēng)早期，多為首發(fā)癥 狀。 出血性腦血管病發(fā)病小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癲癎發(fā)作占左右 缺血性腦血管病發(fā)病小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癲癎發(fā)作占以

9、上,腦血管疾?。?腦腫瘤：,腦腫瘤的癲癎發(fā)生率為%-%, 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的癲癎發(fā)生率最高（） 星形細(xì)胞瘤為其次（） 腦膜瘤第三（） 血管瘤最低,代謝障礙：,低血糖 高血糖 低血鈣 尿毒癥 堿中毒 水及電解質(zhì)紊亂等,中毒與缺氧：,急性與慢性酒精中毒與戒酒 中樞興奮劑、抗抑郁藥、抗精神病藥物 重金屬、有機(jī)磷、生物毒性物質(zhì)中毒 一氧化碳中毒、 心功能衰竭 Adams-Stokes綜合征等造成腦缺氧,全身性代謝性疾?。?高血壓腦病 妊娠子癎 甲亢、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結(jié)締組織疾病、 腦膜白血病 全身嚴(yán)重感染,先天腦發(fā)育異常：,先天性腦積水 腦發(fā)育不全 結(jié)節(jié)性硬化 顱-面血管瘤病 神經(jīng)纖維瘤病,癲癎的藥物

10、治療,癲癎 全面性發(fā)作 部分性發(fā)作 不能分類 強(qiáng)直陣攣 肌陣攣 失張力 失神 簡(jiǎn)單 復(fù)雜 繼發(fā)全面,抗癲 癎藥,丙戊酸鈉 左乙拉西坦 妥 吡 酯 拉莫三嗪 苯巴比妥 卡馬西平 奧卡西平 氯硝西泮,抗癲癎藥物的治療原則,癲癎的預(yù)后是比較好的，70-80%左右的病人用目前的藥物方法能有效的控制其發(fā)作，有20-30%的病人用目前的方法治療沒(méi)有明確的療效，這部分癲癎就是難治性癲癎。 全國(guó)有900-1000萬(wàn)癲癎患者，難治性癲癎患者約200萬(wàn),難治性癲癎的比例,難治性癲癎的定義,難治性癲癎是指用目前的抗癲癎藥，在有效治療期間，合理用藥仍不能終止其發(fā)作或已被臨床證實(shí)是難治的癲癎及癲癎綜合征,不同學(xué)者對(duì)難治

11、性癲癎的定義,難治性癲癎的分級(jí),級(jí)：3種以上對(duì)該發(fā)作類型有效的抗癲癎藥單用，在有效治療期間，合理治療，仍有發(fā)作或已被實(shí)踐證實(shí)是耐藥的癲癎或癲癎綜合征 級(jí)：3種以上對(duì)該發(fā)作類型有效的抗癲癎藥單用或聯(lián)合應(yīng)用，在有效治療期間，合理治療，仍有發(fā)作或已被實(shí)踐證實(shí)是耐藥的癲癎或癲癎綜合征 級(jí)：用目前對(duì)該發(fā)作類型有效的抗癲癎藥，在有效治療期間，合理治療，仍有發(fā)作或已被實(shí)踐證實(shí)是耐藥的癲癎或癲癎綜合征。,難治性癲癎已經(jīng)成為影響癲癎病人總體預(yù)后的關(guān)鍵因素,400例難治性癲癎,23%因病未能完 成九年義務(wù)制教育,61%病人未婚 或結(jié)婚后離婚,33%有憂郁表現(xiàn),31%出現(xiàn)過(guò) 癲癎后精神異常,60.5%病人 在經(jīng)濟(jì)上

12、依靠社會(huì) 或家庭支持,難治性癲癎的組成,難治性癲癎包括有三類： 1 有特殊原因的癲癎綜合征 2 某些癥狀性癲癎 3 原發(fā)性或隱原性癲癎,癲癎耐藥的模式,初發(fā)型難治： 此類患者，從癲癎首次發(fā)病起從未進(jìn)入過(guò)緩解期，大多數(shù)病例 在第一次抽搐之前或者至少在抗癲癎藥物使用之前其耐藥性已經(jīng)確定 進(jìn)展型耐藥 患者初期發(fā)作控制，但后來(lái)復(fù)發(fā)并且不能控制，至少部分患者原屬于容易控制的癲癎，經(jīng)過(guò)數(shù)年的病程進(jìn)展才變?yōu)橐蛩幬锏挚苟枰中g(shù)者。 波動(dòng)型指癲癎在能控制和不能控制之間搖擺對(duì)部分患者而言，藥物耐藥的暫時(shí)逆轉(zhuǎn)可以被看成是一種復(fù)發(fā)緩解的病程,癲癎耐藥的模式,藥物耐受的幾種臨床模式：初發(fā)并持續(xù)性的藥物抵抗；耐藥性逆轉(zhuǎn)

13、, 可能為一周期性的模式，緩解期緊接著無(wú)法控制的發(fā)作期；耐藥進(jìn)展型，表現(xiàn)為初期控制后藥效持續(xù)性喪失的進(jìn)程。,不同癲癎發(fā)作類型中難治性癲癎的比例,Seizure Type Drug Resistance Rate % Primary partial seizures 0-2 AS (Juvenile) 10-35 AS (Children) 20-30 GTCS 20-30 Symptomatic SPS 35-60 Symptomatic CPS 40-67 sGTCS 50-70 LGS 65-70 WEST 55-85,怎樣識(shí)別和預(yù)測(cè)難治性癲癎？,癲癎發(fā)作類型-隱源性或癥狀性的全身發(fā)作 -

14、隱源性或癥狀性的部分發(fā)作 - Callaghan et al (2005) 246 名診斷為難治性癲癎成人中 80.5% 為部分發(fā)作,11.0%為 LGS（Lennox-Gastau綜合征 ）,6.9% 為IGE- 遺傳綜合征 -單基因突變 KCNQ2 or KCNQ3,怎樣識(shí)別和預(yù)測(cè)難治性癲癎？,損傷病因及位置 皮質(zhì)發(fā)育不良 海馬硬化 腫瘤、卒中以及血管畸形導(dǎo)致的癲癎 顳葉內(nèi)側(cè)面癲癎MTS 手術(shù)治療42% 早期可控制發(fā)作的機(jī)會(huì),怎樣識(shí)別和預(yù)測(cè)難治性癲癎？,治療后的多樣性發(fā)作 提示預(yù)后不良 新近確診的癲癎患者出現(xiàn)叢集發(fā)作很有可能治療失敗 (Hauser 2005) 其他可能產(chǎn)生藥物抵抗的預(yù)測(cè)因

15、素： 早年發(fā)病, 表現(xiàn)為癲癎持續(xù)狀態(tài), N/E異常, 部分性發(fā)作, 混合性發(fā)作伴有發(fā)育遲緩 EEG 檢查 ：異常 EEG 表現(xiàn) 預(yù)后較差 (Shafer et al 1998),癲癎綜合癥的定義及常見的難治性癲癎綜合癥,癲癎綜合征： 根據(jù)發(fā)病年齡、發(fā)作類型、EEG表現(xiàn)、病因和預(yù)后，一組有共同體征和癥狀組成的特定的癲癎現(xiàn)象。 下面介紹幾種常見的難治性癲癎綜合癥：,大田原綜合征,多出現(xiàn)在出生后前3個(gè)月 癲癎發(fā)作表現(xiàn)為強(qiáng)直痙攣 覺(jué)醒腦電圖可見到陣發(fā)性爆發(fā)抑制 常有精神發(fā)育遲緩， 4-6個(gè)月時(shí)常演變成嬰兒痙攣征。 苯巴比妥治療可能有效,Lennox-Gastaut 綜合征（LGS）,為年齡相關(guān)性癲癎。

16、 多發(fā)生于3-8歲兒童。病因與West綜合征類似，少部分由West綜合征演變而來(lái)。 患兒智能發(fā)育遲滯，發(fā)作形式多樣并且頻繁，包括強(qiáng)直發(fā)作、非典型失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和失張力發(fā)作等多種形式發(fā)作，發(fā)作時(shí)容易猝倒。 發(fā)作間歇期EEG表現(xiàn)為慢的棘慢波綜合，睡眠中可有快波節(jié)律。 預(yù)后差，為兒童期的難治性類型。,Sturge-Weber綜合征,皮膚或粘膜的葡萄色痣或焰色痣， 與年齡有關(guān)的，多種類型的難治性癲癎 常伴有偏癱、偏側(cè)萎縮、反復(fù)中風(fēng)、同相偏盲，發(fā)育遲緩及學(xué)習(xí)能力下降，青光眼等 手術(shù)治療,Rasmussen 綜合征,是一種特殊的、主要影響一側(cè)大腦半球伴有難治性癲癎，并導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)精神缺陷的進(jìn)行性疾病

17、。 發(fā)病可能與病毒感染以及自身免疫異常有關(guān)。 多起病于1-15歲，突出癥狀為難以控制的癲癎發(fā)作，多為單純部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，易出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)，發(fā)作頻繁，也可繼發(fā)其他類型發(fā)作。 隨著病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)認(rèn)知下降、精神癥狀等。影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)一側(cè)或者局部大腦萎縮 EEG呈現(xiàn)背景活動(dòng)異常，一側(cè)為主的癲癎樣放電。,Rasmussen 綜合征,幾乎所有的病人都有難治性部分性癲癎 進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性、智能障礙，還可出現(xiàn)部分性癲癎狀態(tài)， 并對(duì)幾乎所有的AEDs耐藥， 血和CSF中有抗谷氨酸受體3的自身抗體。 手術(shù)治療,顳葉內(nèi)側(cè)癲癎,常有產(chǎn)傷和熱性驚劂史 在意識(shí)障礙前常有數(shù)秒鐘至2分鐘的先兆。多表現(xiàn)為上腹部感覺(jué)異

18、常 緊隨先兆后有口-消化道自動(dòng)癥。 MRI可見海馬硬化 手術(shù),驚嚇性癲癎,由某種突然的，沒(méi)有預(yù)料到的，通常是某種聲音所引起的發(fā)作，表現(xiàn)為驚跳，隨后有一短暫的，通常不對(duì)稱的強(qiáng)直，很多人有跌倒，也可有陣攣發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間少于30秒。 卡馬西平可能有效,嬰兒游走性部分性發(fā)作,發(fā)病年齡13天-7月，1-10個(gè)月達(dá)到高峰 早期表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)癥狀，包括呼吸暫停、發(fā)紺、面部潮紅。 后期發(fā)作多樣化，可從一種發(fā)作類型轉(zhuǎn)變 成另一種類型 氯硝西泮與司替戊醇合用,癥狀性難治性癲癎,常見的有皮質(zhì)發(fā)育不全性癲癎 腫瘤性癲癎 糖尿病性癲癎 艾滋病性癲癎 重癥顱腦外傷引起的頭傷性癲癎等,特發(fā)性或隱源性癲癎發(fā)展成為難

19、治性癲癎,家族性難治性癲癎：,難治性癲癎的治療進(jìn)展,1多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用 2新AEDs 3輔助抗癲癎藥 4手術(shù)治療 5VNS 6 DBS,SV2A 的作用是什么?一個(gè)新的抗癲癇藥結(jié)合位點(diǎn),SV2A 應(yīng)該是囊泡融合過(guò)程的調(diào)節(jié)器 在缺乏SV2A蛋白的動(dòng)物中，神經(jīng)傳遞減少了約50%，提示SV2A協(xié)助囊泡的融合和/或釋放,Lynch. et al., PNAS 2004,101(26):9861-9866,Lynch. et al., PNAS 2004,101(26):9861-9866,開浦蘭全新作用機(jī)制：選擇性地與中樞突觸小泡蛋白SV2A結(jié)合,全新作用機(jī)制，添加治療更合理 中樞選擇性，避免不必要

20、的副作用,開浦蘭,突觸小泡蛋白SV2A (Synaptic Vesicle 2A),突觸小泡,左乙拉西坦不良事件多發(fā)生在治療早期,拉莫三嗪藥代動(dòng)力學(xué)特征,吸收迅速 生物利用度 (%)98 血漿達(dá)峰時(shí)間Tmax (h)1.4 4.8 蛋白結(jié)合率 (%)55 代謝物無(wú)活性 清除半衰期t1/2 (h)24-35 有效血藥濃度 115mg/L 作用機(jī)制 阻滯電壓依賴鈉通道 口服生物利用率 100% 峰濃度時(shí)間 1-3hr(兒童：1-6hr),LTG對(duì)72例癲癇患者的療效,LTG最常見的副作用,避免LTG不良反應(yīng)的方法,低起始 慢加量,托吡酯,TPM是吡喃果糖氨基磺酸酯 具有阻滯Na+ 通道，增強(qiáng)GAB

21、A介導(dǎo)的抑制作用，阻斷Glu介導(dǎo)的神經(jīng)興奮作用，影響Cl-膜運(yùn)轉(zhuǎn)及Ca2+通道阻滯等的多重作用機(jī)制 具有良好的藥代動(dòng)力學(xué)特性 為廣譜、高效、安全、使用方便的新一代AED,TPM重要的臨床藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù),吸收迅速（Tmax 2h） 生物利用度高(80%)，不受食物影響 血漿蛋白結(jié)合少（13%-17%） 線性藥代動(dòng)力學(xué) 主要經(jīng)腎原型排出（80 %）不被廣泛代謝 半衰期長(zhǎng)（成人19-23h,小兒15.4h)，適宜bid給藥 藥物間相互作用少 腎功正常者4d可達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度,妥泰使用方法,組別起始劑量 每周增加劑量 目標(biāo)劑量 成人25mg/d 25mg/d 100-200mg/d 兒童0.5-1.0mg/

22、kgd0.5-1.0mg/kgd3-8mg/kgd 體重20kg6.25mg/d6.25mg/d50mg/d 體重40kg12.5mg/d12.5mg/d100mg/d 體重40kg25mg/d25mg/d100200mg/d 注：體重在40kg以下者起始劑量、增加劑量幅度較小，可視病情加快加量速度,單藥治療各種發(fā)作類型療效,妥泰單藥治療的不良反應(yīng),96/235例（40.9%）有不良反應(yīng) 與CNS有關(guān)52/235（22.13%） 消化系統(tǒng)19/235（8.09%） 體重改變13/235（5.53%） 泌汗障礙28/235（11.9%） 其他 WBC1例，皮疹2例，脫發(fā)1例 反應(yīng)多在加量中、后期

23、出現(xiàn)，多數(shù)較輕,癲癇外科治療的適應(yīng)癥,藥物難治性癲癎 繼發(fā)性癲癎 特殊的癲癎綜合征 手術(shù)需要得到患者及其家屬很好的理解和配合,可手術(shù)治療的常見繼發(fā)性致癎病變,外傷后癲癇腦膜腦瘢痕、顱內(nèi)異物、凹陷骨折等 腦腫瘤各類膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤等 腦炎腦實(shí)質(zhì)內(nèi)炎癥、腦膜炎腦膿腫后、Rasmussen綜合征 腦血管性病變AVM、海綿狀血管瘤、腦缺血后、軟化灶、腦面血管瘤病等 各類腦寄生蟲病,可手術(shù)治療的常見繼發(fā)性致癎病變,先天性腦室畸形、囊腫等 顳葉內(nèi)側(cè)硬化 皮質(zhì)發(fā)育不良灰質(zhì)異位、腦回發(fā)育異常、腦裂畸形、半球巨腦癥等 結(jié)節(jié)性硬化 錯(cuò)構(gòu)瘤,外科可以治療的癲癇綜合征,特殊的癲癎綜合征， 如偏側(cè)抽搐偏癱綜合征、

24、 腦穿通畸形、 一側(cè)彌漫性皮質(zhì)發(fā)育不良、 Sturge-weber綜合征 Rasmussen腦炎等， 難治的嬰兒痙攣(West綜合征)， Lennox-Gastaut 綜合征，都有手術(shù)的指征,術(shù)前評(píng)估程序,步驟二：以侵襲性手段為主，包括顱內(nèi)電極的放置及監(jiān)測(cè)，WADA實(shí)驗(yàn)等，采用有創(chuàng)性檢查 術(shù)中檢查：包括術(shù)中皮質(zhì)腦電圖和皮質(zhì)電刺激,步驟一（以非侵襲性手段定位為主）,可選擇性進(jìn)行的檢查：MEG、fMRI、MRS、TMS、體感誘發(fā)。,致癎區(qū)定位 頭皮錄象EEG：發(fā)作間歇期EEG 及 發(fā)作期EEG，錄象可對(duì)發(fā)作癥狀進(jìn) 行分析。 結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查：頭顱CT、MRI。 功能影像學(xué)檢查：PET、發(fā)作期和 發(fā)作

25、間歇期SPECT檢查。,功能區(qū)定位 MEG 、fMRI運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言優(yōu)勢(shì) 定位。 神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估。,VNS治療難治性癲癎,1930年：EEG剛被發(fā)現(xiàn)不久，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)刺激迷走神經(jīng)可以使腦波低平，達(dá)到去同步化的作用 1980年：發(fā)展了迷走神經(jīng)刺激技術(shù) 1988年：首次用于人的迷走神經(jīng)刺激 1997年：美國(guó)FDA批準(zhǔn)VNS 聯(lián)合AED用于成人和青少年部分發(fā)作的癲癎患者 45000多名難治性癲癎患者在使用VNS,DBS治療難治性癲癎,SANTE研究 2008 Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus in Epilepsy PI: Rob

26、ert Fisher 教授 斯坦福癲癎中心主任在美國(guó)癲癎學(xué)會(huì)的年會(huì)報(bào)告,DBS治療難治性癲癎,110例患者接受植入： 3種AED無(wú)效； 6次/月發(fā)作 87例患者在植入后的13個(gè)月內(nèi)完成了發(fā)作日記 40%達(dá)到50%以上的發(fā)作減少 在隨訪12-49個(gè)月的最后3個(gè)月中，60%的患者發(fā)作 減半 在長(zhǎng)期隨訪的最后3個(gè)月有9%的患者達(dá)到無(wú)發(fā)作，19%的患者發(fā)作減少90% 出血發(fā)生率1.3% 感染發(fā)生率,癲癎持續(xù)狀態(tài)的治療,2001年： 超過(guò)該型癲癎的大多數(shù)患者的發(fā)作時(shí)間，仍沒(méi)有停止的征象; 或反復(fù)的發(fā)作，在發(fā)作間期意識(shí)狀態(tài)沒(méi)有回復(fù)到基線期水平。,定 義,Gastaut等觀察了對(duì)數(shù)千例強(qiáng)直陣攣性發(fā)作:強(qiáng)直期

27、20秒，陣攣期30秒。 Kramer報(bào)道繼發(fā)性全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作平均持續(xù)時(shí)間53秒,癲癎發(fā)作持續(xù)時(shí)間,Theodore等用視頻腦電圖監(jiān)測(cè)繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣性，發(fā)作平均時(shí)間為62秒 Lowenstein等建議將全身驚厥性持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時(shí)間定義為5分鐘以上 癲癇反復(fù)發(fā)作持續(xù)30分鐘，兩次發(fā)作間期意識(shí)不清。,癲癎發(fā)作持續(xù)時(shí)間,全面性癲癎持續(xù)狀態(tài) 全面性強(qiáng)直陣攣癲癎持續(xù)狀態(tài) 陣攣性癲癎持續(xù)狀態(tài) 失神性癲癎持續(xù)狀態(tài) 強(qiáng)直性癲癎持續(xù)狀態(tài) 肌陣攣性癲癎持續(xù)狀態(tài),癲癎持續(xù)狀態(tài)的分類,局灶性癲癎持續(xù)狀態(tài) Kojevnikov部分性持續(xù)性癲癎 持續(xù)性先兆 邊緣性癲癎持續(xù)狀態(tài) 伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài),癲癎持續(xù)狀態(tài)的分類

28、,患者的癲癎發(fā)作病史，其他病史、發(fā)作的臨床表現(xiàn)，對(duì)診斷有重要意義 腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護(hù)、療效判斷等方面有重要的價(jià)值,診斷原則,盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的30分鐘內(nèi)終止發(fā)作； 保護(hù)腦神經(jīng)元； 查尋病因，去除促發(fā)因素,治療目的,一般措施 30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 超過(guò)30分鐘終止發(fā)作的治療 維持治療 病因治療 治療中的評(píng)價(jià),全面性驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)治療,保持呼吸道通暢，給氧； 監(jiān)護(hù)生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等； 建立大靜脈輸液通路； 對(duì)癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定； 實(shí)驗(yàn)室檢查:全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血相、血?dú)夥治?、AEDs血藥濃度監(jiān)測(cè)等,

29、一般措施,安定： 成人首次靜脈注射1020mg，注射速度25mg/min，15分鐘后重復(fù)給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注,30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療,氯羥安定： 靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度2mg/min，于1015分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥；12小時(shí)內(nèi)用量一般不超過(guò)8mg。,30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療,苯妥英鈉： 成人靜脈注射每次150250mg，注射速度50mg/min，需要時(shí)30分鐘后可再次靜注100150mg，一日總量不超過(guò)500mg,30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療,苯巴比妥： 成人靜脈注射每次200250mg，注射速度60mg/min,必

30、要時(shí)6小時(shí)重復(fù)1次，極量每次250mg，每日500mg。,30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療,丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液15-30mg/kg 靜脈推注后, 以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持 水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌腸,30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療,請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診、治療，如有條件進(jìn)入癲癎加強(qiáng)單元或ICU治療 可酌情選用下列藥物： 咪達(dá)唑侖: 0.05-0.4mg/kg/h 異 丙 酚: 1mg/kg, 每3-5分鐘重復(fù)1-2mg/kg, 最大量10mg/kg, 維持1-10mg/kg/h,超過(guò)30分鐘終止發(fā)作的治療,必要時(shí)請(qǐng)麻醉科協(xié)助治療 有條件者進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè),超過(guò)30分鐘終

31、止發(fā)作的治療,控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長(zhǎng)效抗癲癎藥物苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小時(shí)一次 根據(jù)發(fā)作類型選用口服抗癲癎藥物，必要時(shí)鼻飼給藥 達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥。,維持治療,脫水 糾酸 抗感染 腦保護(hù)及重要臟器的保護(hù) 營(yíng)養(yǎng)支持,支持治療,明確病因 進(jìn)行病因治療 去除引起持續(xù)狀態(tài)的誘因,病因治療,多數(shù)病例需腦電圖檢查，在等待腦電圖結(jié)果時(shí)，不應(yīng)延遲治療； 如患者臨床發(fā)作活動(dòng)停止，意識(shí)恢復(fù)，不需腦電圖監(jiān)測(cè)； 如抽搐已停止，而意識(shí)狀態(tài)未迅速恢復(fù)，應(yīng)做腦電圖，以明確放電的發(fā)作活動(dòng)是否停止,治療中的評(píng)價(jià),建立氣道、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征及，血液檢查，快速了解病史和查體，尋找病因，建立

32、靜脈通道，靜脈給予安定、苯妥英鈉,行腦電圖監(jiān)測(cè)，靜脈給予碳酸氫鈉，必要時(shí)氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴丙戊酸鈉、苯巴比妥，或水合氯醛灌腸。,咪達(dá)唑侖，戊巴比妥或異丙酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，麻醉科協(xié)助處理,30min,60min,10min,癲癎持續(xù)狀態(tài)的處理流程,難治性癲癎治療新方法展望,合理調(diào)控多藥耐藥基因家系的表達(dá)有可能改善 難治性癲癎的治療。在治療時(shí)期上，前5年 應(yīng)主要針對(duì)MDR1，510年病程者應(yīng)主 要針對(duì)多藥耐藥相關(guān)蛋白和肺相關(guān)蛋白，病程 在10年以上者調(diào)控要以穹隆蛋白和谷胱甘肽S 轉(zhuǎn)移酶為主。,調(diào)控tau蛋白表達(dá)可能改善難治性癲癎的耐藥性。 針對(duì)突觸前膜中網(wǎng)絡(luò)蛋白

33、的異常表達(dá)可能成為新藥開發(fā)的另一個(gè)重要環(huán)節(jié)。,癲癎的診斷和鑒別診斷,癲癎的診斷步驟,明確是否癲癎 明確發(fā)作類型或綜合征 明確癲癎的病因,癲癎的診斷步驟,發(fā)作期癥狀學(xué)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)描述性術(shù)語(yǔ)對(duì)發(fā)作時(shí)癥狀進(jìn)行詳 細(xì)的不同程度的描述 發(fā)作類型，根據(jù)發(fā)作類型表確定患者的發(fā)作類型 綜合征，根據(jù)已被接受的癲癎綜合征表進(jìn)行綜合征的診斷。 病因，如可能根據(jù)經(jīng)常合并癲癎或癲癎綜合征的疾病分類確定病因，遺傳缺欠，或癥狀性癲癎的特殊病理基礎(chǔ)。 損傷，主要是關(guān)于癲癎造成損傷的程度。損傷的分類將根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）ICIDH-2功能和殘障的國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)制定。,癲癎診斷流程圖,病史采集、體格檢查及常規(guī)EEG檢查,具有發(fā)

34、作癥狀的病人,相關(guān)檢查,不確定 須做錄像腦電動(dòng)態(tài) 腦電長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)或隨訪,非癲癎發(fā)作,癲癎發(fā)作,癲癎發(fā)作分類,癲癎綜合征分類,病因,伴隨狀態(tài)的評(píng)估（根據(jù)條件選擇性進(jìn)行）,影像學(xué)檢查等,病史采集,病史資料 體格檢查 輔助檢查 其他實(shí)驗(yàn)室檢查,病史資料,發(fā)作史 出生史 生長(zhǎng)發(fā)育史 熱性驚厥史 家族史 其他疾病史,首次發(fā)作的年齡 大發(fā)作前是否有 “先兆” 發(fā)作時(shí)的詳細(xì)過(guò)程 有幾種類型的發(fā)作 發(fā)作的頻率 發(fā)作有無(wú)誘因 是否應(yīng)用了抗癲癎 藥物治療及其效果,病史采集,病史資料 體格檢查 輔助檢查 其他實(shí)驗(yàn)室檢查,病史采集,病史資料 體格檢查 輔助檢查 其他實(shí)驗(yàn)室檢查,輔助檢查,視頻腦電圖（VEEG） 電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描 (CT) 磁共振成像(MRI) 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT） 正電子發(fā)射斷層掃描（PET）,癲癎的腦電圖表現(xiàn),限局于額導(dǎo)的棘尖波,腦發(fā)育異常 灰質(zhì)移位,左顳葉內(nèi)側(cè)海綿狀血管瘤,腦血管畸形術(shù)后,膠質(zhì)瘤,腦血管母細(xì)