1、抗菌藥物管理與 臨床治療的策略,潘灝白20117,潘灝白 研究方向：醫(yī)院制劑、臨床藥學(xué) 獲省部級(jí)科技成果二等奨三項(xiàng) 曾任 SFDA藥品評(píng)價(jià)中心專(zhuān)家組專(zhuān)家；國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司專(zhuān)家組專(zhuān)家；中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)首屆、二屆委員；中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志編委、專(zhuān)家審稿員；河南省藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主委、河南省衛(wèi)生廳AIDS專(zhuān)家救治組藥學(xué)組組長(zhǎng)、廳醫(yī)院管理年專(zhuān)家組臨床藥學(xué)組組長(zhǎng)、省食品藥品監(jiān)督局專(zhuān)家組專(zhuān)家等職。 現(xiàn)任 河南省藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主委；鄭州市衛(wèi)生局首席科學(xué)家,前言,抗生素經(jīng)常不是真正用于細(xì)菌感染的治療，而是用來(lái)滿(mǎn)足患者和醫(yī)者的愿望。 沒(méi)有一種抗生素能治療所有的感染性疾病。 臨

2、床醫(yī)生忽視了細(xì)菌、真菌、病毒擁有的適應(yīng)力和患者的危險(xiǎn)性。 抗感染治療是機(jī)動(dòng)靈活的，需要對(duì)微生物學(xué)有基本的了解。 過(guò)度的經(jīng)驗(yàn)性用藥導(dǎo)致高耐藥菌的出現(xiàn)並可能發(fā)生嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)。 采用撒網(wǎng)療法治療感染性疾病必須結(jié)束，否則我們可能真會(huì)進(jìn)入后抗生素時(shí)代。,在住院的感染病患者中，耐藥菌感染的病死率為11.7%，普通感染的病死率只有5。在我國(guó)，真正需要使用抗生素的病人不到20%，80%以上屬于濫用。,從2011年起衛(wèi)生部將多措并舉,以抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題為突破口，進(jìn)行合理用藥專(zhuān)項(xiàng)整治，研究建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長(zhǎng)效機(jī)制。 衛(wèi)生部公布的具體措施包括以下幾方面。 制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法進(jìn)一步

3、明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理使用管理的第一責(zé)任人，明確對(duì)抗菌藥物實(shí)施分級(jí)管理，強(qiáng)化處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物處方資格進(jìn)行限定，加大監(jiān)督管理力度。 進(jìn)一步完善抗菌藥各項(xiàng)臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范：修訂完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范，制定國(guó)家處方集（兒童藥卷）、臨床路徑等技術(shù)指導(dǎo)性文件。 進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)。進(jìn)一步完善監(jiān)測(cè)技術(shù)方案，擴(kuò)大監(jiān)測(cè)范圍，細(xì)化抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。 繼續(xù)開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物合理使用的相關(guān)培訓(xùn) 加大監(jiān)督檢查力度：在全國(guó)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，通過(guò)進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物處方行為的檢查和干預(yù)力度，嚴(yán)格控制

4、抗菌藥物的不合理使用。,從今年開(kāi)始，衛(wèi)生部將開(kāi)展為期3年的專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，重點(diǎn)對(duì)二級(jí)以上公立醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范 全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)2011年實(shí)施方案中，衛(wèi)生部要求衛(wèi)生行政部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況將納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)指標(biāo)體系，還將作為院長(zhǎng)、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況調(diào)查。二級(jí)以上醫(yī)院要設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率應(yīng)不低于30 %

5、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購(gòu)目錄要在衛(wèi)生行政部門(mén)備案，三級(jí)醫(yī)院采購(gòu)的抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院原則上不超過(guò)35種。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門(mén)診患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60 %和20 %。類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30 %，使用時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月組織對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師要進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。,201147 世界衛(wèi)生日主題：“抵制耐藥性今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”?？咕啬退幊扇蛐試?yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。 “superbug

6、s，no drugs”！,做好優(yōu)化（合理）抗菌治療的三個(gè)層面,抗生素管理?！盀橹委熁蝾A(yù)防感染，優(yōu)選抗生素品種、劑量和療程，以取得最好臨床結(jié)果、最低的毒性和最少的后續(xù)的耐藥影響”（Gerding D語(yǔ)）為達(dá)此目標(biāo)而制定的計(jì)劃或程序，即抗生素管理規(guī)劃（ASPs）。它是實(shí)現(xiàn)優(yōu)化抗生素治療的實(shí)施辦法。 優(yōu)化抗生素治療策略。為應(yīng)對(duì)耐藥不斷增長(zhǎng)的形勢(shì)變化，就抗生素治療一般性原則在具體運(yùn)用上的調(diào)整與舉薦，是對(duì)群體而言的。 基于PKPD的優(yōu)化抗生素治療方案。主要是對(duì)感染患者個(gè)體的藥物選擇和給藥方案的制定與實(shí)施。,抗菌藥物管理 牽牛要牽牛鼻子！,管理層的觀念轉(zhuǎn)變是最根本的轉(zhuǎn)變 1，醫(yī)院改革要求把合理用藥擺上應(yīng)有

7、的位置。 2，合理用藥不僅是“藥事”范圍的事、不僅是用藥的問(wèn)題，而是貫穿于整個(gè)醫(yī)療保健的每個(gè)環(huán)節(jié)，牽涉到診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防、科研及教學(xué)等領(lǐng)域，與醫(yī)療保健每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量密切相關(guān) 。變“藥事”為“要事” 3，推行和堅(jiān)持合理用藥會(huì)提升醫(yī)院管理運(yùn)行績(jī)效和促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)理念的改變。,建立合理使用抗菌藥物的“環(huán)境保障”,不合理用藥，尤其是濫用抗生素的原因除了眾所周知的趨利性外，其深層的原因還在于醫(yī)生的技術(shù)和能力。試想，缺乏正確診斷為基礎(chǔ)的診療能做到合理用藥嗎？所以，非常注重醫(yī)生診斷能力的培養(yǎng)和操作技術(shù)的培訓(xùn)，并強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的把握能力訓(xùn)練。與此同時(shí)還進(jìn)行權(quán)限設(shè)置，規(guī)范流程，有效監(jiān)控，以及控制院內(nèi)感染等

8、。由于有了相應(yīng)的“環(huán)境保障”，使醫(yī)生的合理用藥行為有了“底氣”。,制度建設(shè)：“凡事要靠制度去規(guī)范，去落實(shí)”嗎？,合理用藥過(guò)程中既要形成和堅(jiān)持一整套制度去規(guī)范醫(yī)生的行為，但更注重從理念去提升和強(qiáng)化醫(yī)生的認(rèn)識(shí)，從而使合理用藥成為醫(yī)生的主動(dòng)意識(shí)和行為。 當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范用藥習(xí)慣成為一種自覺(jué)行為時(shí)，就成為醫(yī)院文化的一部分。,建設(shè)不同制度之間的串聯(lián)使112,強(qiáng)制性制度：以處罰為主 引導(dǎo)性制度：以設(shè)置目標(biāo)為主 理念性制度：凸顯了合理用藥是對(duì)人的尊重，其價(jià)值是對(duì)病人真誠(chéng)、關(guān)愛(ài)、公平、優(yōu)質(zhì)和不傷害，也就是倡導(dǎo)人本位醫(yī)療，通過(guò)適度醫(yī)療、整體護(hù)理和康護(hù)服務(wù)來(lái)對(duì)患者進(jìn)行安全、有效的治療和身心關(guān)懷。 一旦這一理念被醫(yī)

9、務(wù)人員所認(rèn)同，制度就超越了規(guī)范行為的功能，而成為衡量行為成效的“尺子”。,把“要我做”變成“我要做”的升華,對(duì)不合理用藥現(xiàn)象，不是消極地采取處罰措施，如扣獎(jiǎng)金、罰款等，而是通過(guò)教育、培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立主動(dòng)擔(dān)當(dāng)起合理用藥責(zé)任的理念，提高對(duì)合理用藥的認(rèn)知度?！安捎门嘤?xùn)、教育、引導(dǎo)為主的做法，把員工執(zhí)行制度的自覺(jué)性建立在認(rèn)識(shí)提升的前提上” 這樣做的好處在于不僅可以使某個(gè)員工的行為得以矯正，更可使員工群體的執(zhí)行力得以提升。,抗菌藥物治療的基本策略,抗菌藥物的臨床選擇要仔細(xì)為之 逐步推進(jìn)的邏輯方案是可行的,關(guān)鍵是如何侭早確定致病原！,1，明確致病原的基本途徑規(guī)范收集臨床標(biāo)本作病原培養(yǎng)、鑒定及藥敏測(cè)定

10、2，確定致病原的重要途徑根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)判斷致病原性質(zhì) 3，病原培養(yǎng)未明確致病原參考經(jīng)典權(quán)威著作介紹的經(jīng)驗(yàn)療法,明確患者是否有細(xì)菌感染,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)是一種傳統(tǒng)檢測(cè)方法，用來(lái)區(qū)別急性細(xì)菌感染和病毒性感染。（在嚴(yán)重細(xì)菌感染的患者，外周血的WBC計(jì)數(shù)會(huì)上升，中性粒細(xì)胞的比例會(huì)上升。有時(shí)，在外周血的涂片上，會(huì)發(fā)現(xiàn)少數(shù)像帶狀型的成熟中性粒細(xì)胞，也會(huì)有晚幼粒細(xì)胞，但是更少見(jiàn)。大多數(shù)病毒感染不引起中性粒細(xì)胞反應(yīng)。病毒感染時(shí)，尤其是EB病毒，會(huì)刺激淋巴細(xì)胞或者單核細(xì)胞（或者兩者皆有），可能會(huì)誘導(dǎo)不典型單核細(xì)胞的形式。,增加新的檢測(cè)手段：降鈣素原（PCT）檢測(cè),大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，PCT在膿毒癥、膿毒癥

11、休克、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多種細(xì)菌感染性疾病中明顯升高，且隨感染進(jìn)展或控制將持續(xù)在高水平或逐漸下降。有學(xué)者對(duì)炎癥、敗血癥的相關(guān)指標(biāo)如WBC計(jì)數(shù)、CRP、TNF-、IL-6、PCT進(jìn)行系統(tǒng)比較，結(jié)果顯示血清PCT最能及時(shí)反映炎癥、敗血癥過(guò)程，是敏感性、特異性最佳的指標(biāo)。,PCT可作為細(xì)菌感染的生物學(xué)指標(biāo)：,診斷：快速鑒別是否細(xì)菌感染 予后：評(píng)估疾病的發(fā)展、風(fēng)險(xiǎn)與予后 嚴(yán)重程度：評(píng)估膿毒癥的嚴(yán)重程度 監(jiān)測(cè)：提示治療效果，及時(shí)調(diào)整用藥,進(jìn)行合理的分析預(yù)測(cè)病原體,掌握自己醫(yī)院或社區(qū)的敏感抗生素 總結(jié)以往的抗生

12、素治療,考慮重要的宿主因素,1，感染的部位 舉例來(lái)說(shuō)，細(xì)菌性腦膜炎的患者不能用無(wú)血腦屏障穿透作用的抗生素（例如第一代的頭孢菌素類(lèi)、慶大霉素和克林霉素）。 2外周WBC計(jì)數(shù) 中性粒細(xì)胞減少癥的患者若出現(xiàn)敗血癥，則死亡率較高。對(duì)于這些患者，建議采用經(jīng)驗(yàn)治療，立即靜脈注射大劑量的廣譜抗生素。,3高齡和潛在疾病（肝腎功能不全） 老年患者代謝、排泄抗生素的速度減慢，應(yīng)延長(zhǎng)給藥間隔。對(duì)于毒性強(qiáng)的藥物（像氨基糖甙類(lèi)），應(yīng)盡量避免在老年人中使用，因?yàn)槎拘詴?huì)加劇。對(duì)于肝硬化的患者，通常應(yīng)避免使用主要經(jīng)肝代謝的藥物，或者減量使用。對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的患者，抗生素的劑量要減少。,4住院治療的時(shí)間 剛?cè)朐旱幕颊叱Ｒ赘?/p>

13、染社區(qū)獲得性病原體；住院時(shí)間延長(zhǎng)的患者和接受了幾個(gè)抗生素療程治療的患者常易出現(xiàn)耐藥菌和真菌的感染。 5患者疾病的嚴(yán)重程度 重癥患者有中毒和低血壓表現(xiàn)時(shí)，要使用廣譜抗生素；只有發(fā)熱而沒(méi)有其他嚴(yán)重全身癥狀的患者通常只采取觀察而不應(yīng)用抗生素。,盡可能不聯(lián)合使用藥物,1多種藥物聯(lián)合使用可能相互拮抗而不是協(xié)同 2聯(lián)合應(yīng)用抗生素增加副作用的風(fēng)險(xiǎn) 3聯(lián)合使用抗生素增加治療成本并增加錯(cuò)誤給藥的風(fēng)險(xiǎn) 4使用多種抗生素增加高耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn), 3天內(nèi)改用窄譜抗生素,口腔菌群持續(xù)培養(yǎng)顯示，抗生素給藥3天內(nèi)，口腔細(xì)菌的種類(lèi)和數(shù)量會(huì)發(fā)生明顯的改變。正常的菌群死亡，耐藥的革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌和真菌開(kāi)始占優(yōu)勢(shì)。 因而

14、，廣譜抗生素越早停用，出現(xiàn)高耐藥菌的風(fēng)險(xiǎn)就越低。但是經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)，在培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前，應(yīng)用廣譜抗生素是必要的。在第3天，微生物實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)能確定病原菌，此時(shí)應(yīng)開(kāi)始使用抗菌譜窄、高效的抗生素。盡管有培養(yǎng)的結(jié)果，但是臨床醫(yī)生習(xí)慣采用經(jīng)驗(yàn)性的廣譜抗生素來(lái)治療，這種行為是導(dǎo)致高耐藥的超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn)的一個(gè)關(guān)鍵因素。,遵守3天原則 持續(xù)使用廣譜抗生素超過(guò)3天，能徹底改變宿主的定植菌，出現(xiàn)選擇性耐藥菌。因此，3天后應(yīng)合理選用抗生素，可根據(jù)培養(yǎng)和革蘭染色的結(jié)果選擇抗菌譜窄的抗生素，以治療特異菌的感染。 遵守3天原則 持大劑量使用廣譜抗生素超過(guò)3天，可改變宿主的正常菌群，篩選出耐藥菌。3天后，依據(jù)培養(yǎng)和革蘭染色結(jié)果，

15、合理使用窄譜的抗生素以治療明確的病原菌。,定植與感染不分之抗菌藥物濫用！,案例1： 一位40歲的男人因車(chē)禍4肋骨骨折，右側(cè)肺嚴(yán)重挫傷，收住重癥監(jiān)護(hù)病房。查胸部X線片(CXR)示右下葉浸潤(rùn)。因?yàn)樯裰静磺?，遂給以呼吸支持。最初，痰液革蘭染色顯示有一些多形核白細(xì)胞(PMN)，沒(méi)有病原菌。在住院第三天，該患者發(fā)熱到39.5，外周WBC從8000增至17 500(80多形核白細(xì)胞，15帶狀核型)。新CXR顯示右下葉肺浸潤(rùn)擴(kuò)大。痰液革蘭染色顯示有大量的多形核白細(xì)胞(PMN)，高倍視野下，有2030個(gè)革蘭陽(yáng)性球菌。痰培養(yǎng)顯示為對(duì)甲氧西林敏感的金黃色化膿葡萄球菌。最初，給以靜脈注射頭孢菌素（1.5 g，q8h

16、）。接下來(lái)的三天，他的體溫下降，氣管導(dǎo)管內(nèi)分泌物 減少。第四天，復(fù)查痰培養(yǎng)，革蘭染色顯示有中等量的PMN，沒(méi)有病原體。然而，培養(yǎng)顯示為耐頭孢菌素的大腸桿菌。醫(yī)生于是改成靜脈注射頭孢吡肟1g，q8h。,評(píng)述： 這是一個(gè)典型的抗生素濫用的例子。最初治療金黃色葡萄球菌肺炎是恰當(dāng)?shù)?，患者反?yīng)良好（熱退，痰液減少，革蘭染色顯示革蘭陽(yáng)性球菌消失，培養(yǎng)未見(jiàn)金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)）。然而，由于痰培養(yǎng)為耐藥的大腸桿菌，醫(yī)生換用了廣譜抗生素。正確的做法是繼續(xù)使用頭孢菌素。,對(duì)于許多醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這其中最困難的問(wèn)題和困惑是如何解釋培養(yǎng)的結(jié)果。,傷口培養(yǎng)和痰液培養(yǎng)的結(jié)果常常被誤解。一旦一位患者開(kāi)始使用抗生素，皮膚上的菌群、口

17、中和痰液的菌群將會(huì)改變。通常這些新的微生物不會(huì)侵入機(jī)體，僅僅代表在這些解剖部位繁殖的新定植菌。然而，醫(yī)生常常加用新的更強(qiáng)的抗生素來(lái)殺死這些新生的菌群。這樣做的結(jié)果是出現(xiàn)多重耐藥的細(xì)菌。最終的結(jié)果是出現(xiàn)對(duì)所有抗生素都耐藥的細(xì)菌。,關(guān)子定植和感染的區(qū)別,1使用抗生素的患者，出現(xiàn)耐藥菌的生長(zhǎng)是一種必然的現(xiàn)象。 2只有確定存在新的感染時(shí)，抗生素才能更換。 3新的二重感染包括： 新的發(fā)熱或者熱型惡化（注意區(qū)分藥物熱?。?； 外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，有核左移； 在原來(lái)感染的部位炎性滲出物增加； 革蘭染色顯示多形核白細(xì)胞增加； 細(xì)菌的形態(tài)學(xué)和培養(yǎng)的革蘭染色間的關(guān)系。 如果沒(méi)有這些證據(jù)，則定植菌的可能性大，應(yīng)繼續(xù)當(dāng)

18、前的抗生素治療方案。,濫用抗菌藥物致嚴(yán)重ADE,案例2：20081028，患者（A）因感冒在北京某社區(qū)醫(yī)院就診，處方：雙黃連口服液、感康和退熱貼。次日，A因感冒無(wú)緩解，到某三甲醫(yī)院（B）開(kāi)了3天ivgtt：甲磺酸帕珠沙星NaCl注射液，06gqd，曾做青霉素皮試，陽(yáng)性。A第1次輸液后出現(xiàn)明顯眼部不適。30日2次輸液前向醫(yī)生反映眼部疼痛、怕光、無(wú)法睜開(kāi)。醫(yī)生未做任何檢查即告知是發(fā)燒的正常反應(yīng)，繼續(xù)輸液。當(dāng)晚A昏迷，皮膚表面出現(xiàn)紅點(diǎn)、紅斑、水泡。31日清晨返B院又被診斷為麻疹。因B院無(wú)發(fā)燒門(mén)診同日轉(zhuǎn)C院。C院診斷為麻疹，繼續(xù)給藥，當(dāng)晚A再次高燒，次日凌晨轉(zhuǎn)D院，被確診為Stevens-Johnso

19、n綜合征。A先是表現(xiàn)為多形性紅斑，累及皮膚和口、鼻、眼、呼吸道等多處器官黏膜，然后是重復(fù)感染、眼睛視力嚴(yán)重受損，并發(fā)展到一側(cè)視力喪失。A因雙側(cè)眼視力出現(xiàn)急劇下降，遂轉(zhuǎn)至E院，經(jīng)3個(gè)月治療，最終経司法鑒定，她右眼盲目已達(dá)4級(jí)，左眼為低視力1級(jí)，綜合認(rèn)定構(gòu)成八級(jí)傷殘。,案例評(píng)述1：,1，2004年衛(wèi)生部指導(dǎo)原則規(guī)定，診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者癥狀、體征及血、尿常規(guī)檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌感染及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌感染者方可有指征應(yīng)用抗菌藥物。 2，帕珠沙星說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證是，該藥適用于敏感細(xì)菌引起的感染，即慢性呼吸道繼發(fā)感染等臟器的細(xì)菌感染，而醫(yī)方以“發(fā)熱原因待查”，給予

20、帕珠沙星之適應(yīng)證范圍，屬不規(guī)范、不合理的無(wú)指征用藥。 3，說(shuō)明書(shū)記載“對(duì)帕珠沙星及喹諾酮類(lèi)藥物有過(guò)敏史的患者禁用”。A患者青霉素皮試陽(yáng)牲，說(shuō)明患者為過(guò)敏性體質(zhì)，基于醫(yī)療人員應(yīng)盡的注意義務(wù)，應(yīng)避免使用易導(dǎo)致過(guò)敏的喹諾酮類(lèi)藥物。 4，給藥途徑錯(cuò)誤。衛(wèi)生部指導(dǎo)原則規(guī)定，輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物， 5，說(shuō)明書(shū)記載的用量是1次03g，bid。然而醫(yī)方是06g，qd。 以上存在問(wèn)題為多項(xiàng)用藥錯(cuò)誤致患者嚴(yán)重過(guò)敏,案例評(píng)述2：,6，出現(xiàn)癥狀后未及時(shí)處置：指導(dǎo)原則喹諾酮類(lèi)藥物的注意事項(xiàng)載明，該類(lèi)藥物使用過(guò)程中應(yīng)注意觀察。而本例患者反映眼部不適，醫(yī)生未做任何檢查即告知是發(fā)燒繼續(xù)輸液。當(dāng)患者出現(xiàn)SJS初期癥狀