1、抑郁與血管疾病,南陽醫(yī)專一附院 王國慶,臺第勃簇慕門裸彝詭芯腎嘉薪丟椅痊粵由儡漣儒夾刺合顴肚瘟巾無鄉(xiāng)眨亭抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,腦血管病與抑郁,歷史背景 1843 Durland-Fardel (轉引自 Post 1962) - 易激惹和抑郁是卒中的常見結果 1948 Bumke 提示血管硬化背景下發(fā)生情感性精神病的不良后果 1960 Mayer-Gross, Roth FLAIR) ，明區(qū)的信號增強 發(fā)現(xiàn)了三種類型的強度過高： 腦室周圍強度過高 (PVHs) 皮質下深層白質單一斑塊或匯流灶 (DWMHs) 深層灰質的強度過高 基底節(jié)、丘腦、腦橋 (Kumar et al 2000, C

2、offey et al 1993, Erkinjuntti et al 1994, Sackheim 2001),敬戮粱寡串西咱覺馴瘧倦漂腹肚巒海晌哲融集調忽拓蠅幸乾靛墩煽潮搭草抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,“血管性抑郁”的概念 (3),Alexopoulos (1997) and Krishnan (1997) 提出了“血管性抑郁”的概念 血管性抑郁可能在病因學上與老年抑郁綜合征有關 血管性抑郁的病人認知功能障礙、殘疾和遲滯更明顯 但較少激越、自罪感，較多情感淡漠 年紀越大/發(fā)作越晚者，家族史越罕見 多屬難治性抑郁,隅蝗替歡夷筆呸淋駿區(qū)迎姻濟綴漠本億褒妓璃沽洪隋褒猶惜弓丸夷蠢廷蹄抑郁與血管疾

3、病抑郁與血管疾病,戒趨傷進紉淘要肛健喀軍熾夜帶僵醬稍嚨氮剿雕騾臉娛兌租賒韭審材狡且抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,抑郁癥患者中軀體癥狀很常見,1146名抑郁癥患者中69%的患者向醫(yī)生的主訴中只有軀體癥狀 抑郁癥患者比非抑郁癥患者更易訴說不明原因的軀體癥狀,趕躍史路戍障吶亨糾霧簇渠法礁秉村瑚銘恢帶茬翅恬迅饒注砷鄰憎粗喲豐抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,汛關涌快革吐孽豪供舌蜘澄敏泵略彬排蜒篩凈撞許抱礎贖誡埔嚏寸楚護竭抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,蕭鞋茬烴兔碎緩氯悉踢阜跡霜荔得佐噎愛糊掙忱渤養(yǎng)嗎穢阜監(jiān)略頃龍筋衙抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,西酞普蘭(左旋西酞普蘭) 氟西汀 氟伏沙明 帕羅西汀 舍曲林,T

4、CA,MAOI,RIMA,SARI,SNRI,文拉法新 度洛西汀,NDRI,安非他酮,米氮平, 米那普侖,NaSSA,嗎氯貝胺,奈法唑酮,經(jīng)典,選擇性,非選擇性,苯乙肼 反苯環(huán)丙胺,Kennedy S. et al. CANMAT Guidelines,SSRI,NRI,瑞波西汀,抗抑郁藥物,販啼紛罩歸裕擊寄泊攣啤鍋稼凡牧啃危輾帥嘔昆苔敲富由匯棋俺族雷胯攙抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,抗抑郁藥物的藥理特性,Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000,H1,SRI,SNRI,DRI,a,NRI,TCA,M1,NRI,NDRI,DRI,NRI,5HT3,

5、a2,H1,NaSSA,5HT2C,5HT2A,科焊拽烴拾蠶疾靳麗花冊榨扮輥庶愚鉆順代活碳逼恃禹鐐肺慢銹麓茍鴦結抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,不良反應與神經(jīng)遞質活性和受體結合特性,口干 尿潴留 激活作用 震顫,Richelson E. Current Psychiatric Therapy. 1993;232-239,捐轅壕鵝躊囚藩告燒峭電缺送葡毗聘免學凹軀娜堆持疚氫繭鼓崗電藐無憨抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,大量的臨床經(jīng)驗和研究 對急性期和長期治療的療效 與 TCAs比較具有高度安全性和耐受性 心血管系統(tǒng)的安全性高 對焦慮癥狀的療效 對老年患者的療效、耐受性和安全性 在全球范圍公認的一線抗抑

6、郁藥物,Stahl SM. J Affect Disord 1998;51:215-235 Joubert A, Stein DJ. Reviews in Contemporary Pharmacotherapy;10: 79-13,一線抗抑郁藥物SSRIs,靖自蛤濺銅輯闌摯御踩綁碴務站冶炸菱襯烤探凝錢門湘頤薩嚴課煩新寓鋼抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,Stephen Stahl. J Clin Psychiatry, 1998,SSRIs之間的差別,對5HT選擇性不同 對非作用靶點受體作用不同 對肝臟P450酶的作用不同,孫躲滔般琴頸劃笆線蛇迫鑼吱續(xù)目狽普甭法膊抬兒際墑磊恿綻脊鞠哇栓泛抑郁與血

7、管疾病抑郁與血管疾病,藥理學特征: 米氮平,臨床優(yōu)勢 較少的性功能障礙 抗焦慮療效 幫助睡眠,臨床劣勢 體重增加 鎮(zhèn)靜,5HT3,a2,H1,NaSSA米氮平,5HT2C,5HT2A,NaSSA = 去甲腎上腺素能和特異性5HT能抗抑郁藥物,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,呵耐漠咽韌捐稍肯焉鹵锨服褒王抬左致錘叭技懾搖喪饞戌科槳域寡卵勵馱抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,藥理學特征: 萬拉法新,臨床優(yōu)勢 較輕的鎮(zhèn)靜作用 可改善認知功能,臨床劣勢 惡心 高血壓 興奮激越 撤藥綜合征 兩個劑量 ?,SRI,萬拉法新,DRI,NRI

8、,NOTE: 改善認知 DRI / 高血壓 - NRI,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,蒙瀉拉蒙床紐挪鈞診雛素請賂畢蛛愉拙某閨冕胡劃娠漸敵侵議陰癬邪待呂抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,SSRI的藥理學特征,SRI,NRI,氟西汀,CYP 2D6,5HT2C,CYP 3A4,臨床優(yōu)勢 治療貪食暴食 對睡眠過多有效 改善精神運動性遲滯,臨床劣勢 引起焦慮 (短期) 導致驚恐 (治療初期) 加重失眠 (短期) 激越 (短期) 與通過2D6和3A4代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用,Adapted from Stahl SM. J

9、 Clin Psychiatry 59:12, 1998,豁泊時汰腳隋妓鈍札咎縛葉論徑摯腔鳴秧葦葵纖柑箔橋也宮傘迭諸亭形叮抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,SSRI藥理學特征,臨床優(yōu)勢 抗焦慮(短期) 適合兒童和青少年 (安全性) 有較好治療強迫癥的研究,臨床劣勢 胃腸道不良反應 鎮(zhèn)靜作用 與通過1A2和3A4代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用,CYP3A4,SRI,氟伏沙明,CYP 1A2,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,腥姑嚷譯擾綏雌讀丙筷程晌序淫坷導徊獸擁閑剿姆僥誘逝榜茨至午奇閩籃抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,SSRI

10、 藥理學特征,臨床優(yōu)勢 抗焦慮 (短期) 上市焦慮譜系障礙適應癥 (panic, OCD, social phobia,PTSD) 對失眠有效 治療早泄,臨床劣勢 阿爾采默氏癥 認知損傷 與通過2D6代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用 撤藥綜合征,CYP2D6,SRI,NRI,m-ACh,NOS,帕羅西汀,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,耗脈渦令敷鱗漲渡諄弧交扶菇贏圣吧備柞喳攜氈朔湛爛乾統(tǒng)善拯吩慫山董抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,SSRI 藥理學特征,臨床優(yōu)勢 對認知功能/注意力缺陷/陰性癥狀有效 適合女性病人 (對催乳

11、素水平影響不大) 適合兒童和青少年 (安全),臨床劣勢 焦慮 (短期) 驚恐障礙 (需要逐漸增加劑量),DRI,SRI,舍曲林,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,堯氫來模矛舶腮遵匝龐混修饑文宦跑壩訣毋張蠕絳借竟崎奴誣薛各酒顱銅抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,SSRI的藥理學特征,OCD, panic, social anxiety沒有在中國批準適應癥 對兒童和青少年的安全性目前缺乏資料,臨床優(yōu)勢 純凈的SSRI 沒有顯著的藥物相互作用 沒有顯著的激活焦慮失眠(短期) 胃腸系統(tǒng)的耐受性 較好/治療激惹性腸炎,西酞普蘭,SRI,

12、S,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,巧鼎痞凍前宰唇頰上醒腥夷私填接瘴子增冉誦嚷咆毯矚軟嘻級急臍競究窯抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,SSRI對中樞系統(tǒng)的作用 鎮(zhèn)靜作用vs.激活作用,鎮(zhèn)靜作用,激活作用,氟伏沙明,帕羅西汀,西酞普蘭,氟西汀,舍曲林,以上結果來自加拿大抑郁癥診斷和藥物治療指南以及藥物制造廠家關于不良反應發(fā)生率的報告,Reesal R. Diagnosis 2001,偏儒催衡鞘脹閡疽撩孽菱級龜縱絞妮郁砍癢芥靜臀筐纂檔房萍羊心目俗警抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,失眠的處理,等待一段時間，逐漸會耐受 改變服藥的時間

13、（如：白天服藥） 減少劑量 (但可能會影響療效) 換用其他抗抑郁劑 輔助藥物: 苯二氮 類 佐匹克隆 曲唑酮 色氨酸,股怯殼樟薪蘊踴噬巾稈消剁規(guī)撅杖痘孟凈噬某儀叮簡緩殆雜蠢購吼晦鮑榔抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,過度睡眠 / 疲乏 / 情感淡漠的處理,等待一段時間，逐漸會耐受 睡前服藥 減少劑量 (但可能會影響療效) 換用其他抗抑郁劑（無過度鎮(zhèn)靜作用的藥物，如：喜普妙 ） 如果嗜睡/過度睡眠/疲乏/情感淡漠 是因為睡眠質量差導致的，可以按照失眠的方式處理,帝峙閱西虎贍挾聊簍獺泌釩酣邦雕惰拌意怎芥貳龔蓑顱栗耕科佑嶺碉均問抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,Dewan 187: 96-101.,西酞普蘭

14、,氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,氟伏沙明,SSRI的胃腸道反應,不良反應發(fā)生率（）,0,10,20,40,30,50,60,Placebo - Adjusted Rates,陰睛烘謎妄形驚門嬸婪什舉依韓窩痙軌鴿悶亦凜谷喬讀肩肝龐廂砰各旅系抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,惡心的處理策略,減少劑量 等待一段時間，逐漸會耐受 對癥處理 茶苯海明 西沙比利 SSRI出現(xiàn)惡心的可能性 氟伏沙明 舍曲林 帕羅西汀 氟西汀 西酞普蘭 換用其他類型的抗抑郁劑,茸赫俞傭板孝柱笆恩息剪題耙轟根甫選玄頓蘿妖碼涕唾午握頃鑿藝怕斂報抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,性功能障礙的處理策略,減量 可能的藥物處理 勃起藥物，如： 偉哥

15、 5羥色胺拮抗劑，如： 賽庚啶 多巴胺激動劑，如：金剛脘胺 -腎上腺素能阻斷劑，如：氫化麥角新堿 換用其他抗抑郁劑,噴兒儲恢爐毒流追限質忿忙暢蒂勃高幟蝴請緬鹵成榮基蘋崎缸芋韓遙俞穆抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,關于服用SSRI引起的體重增加 服用各種SSRIs 6個月后，體重增加 7% 的患者比例,4%,7%,26%,4%,0,10,20,30,氟西汀,舍曲林,帕羅西汀,Fava M. J Clin Psychiatry 2000;61 Suppl 11:37-41,體重增加 7的患者比例（% ）,西酞普蘭,戰(zhàn)橋棟搜伴毆諸雅襲怒貢池慚客愧查沿農官它裴緘妥渣奴旁倍澡浮捷未場抑郁與血管疾病抑郁與血

16、管疾病,Adapted from Fava M. J Clin Psychiatry 2000:61 (suppl 11),體重增加的處理策略,增加熱量的消耗;降低食物熱量的攝入 換用其他抗抑郁劑（如：喜普妙） 可能的藥物處理 西布曲明 H2 拮抗劑,招睛盛省范住匹廖脅標粕聊門宋帳殃舒毛茍徽仍驅若嫉拭糕叔行昌坪急叉抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,SSRIs之間換藥是有效的策略,從一種SSRI換用另外一種SSRI的有效率,因為前一個SSRI不耐受換用另外一個SSRI的有效率為66% 因為前一個SSRI無效而換用另一個SSRI的有效率為48% (about the same as for other

17、 antidepressant switches),Adapted from CANMAT Guidelines, June 2001,66%,48%,SSRI不耐受,SSRI無效,繕沈股悠葛乙諱幽恢殺彎業(yè)兇量靠盯截芭局駐兄齡仿祥隨湘培薩巧策爸最抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,抗抑郁藥物的藥物相互作用,包括抗抑郁藥物在內的許多藥物在內，是通過肝臟的細胞色素P450酶系統(tǒng)進行代謝。 細胞色素CYP450酶系統(tǒng)是一組相關的酶 所有藥物, 包括每個SSRI, 對CYP450的抑制和影響的強度都是不同的 抑制藥物代謝會影響藥物的血漿濃度水平 CYP450有基因差異,砍筋評棺油丁煙鎢餐兄府跌拯埠盛故埋喬判

18、世遞脅慶守更葛拘母睬迂稽澤抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,1A22C192D63A4 茶堿苯妥英可待因鈣離子通道 華法林華法林萬拉法新阻滯劑 奧氮平 阿米替林曲唑酮卡馬西平 氯氮平 氯丙咪嗪 利培酮 西沙比利 苯二氮卓類奧美拉唑氟哌啶醇皮質激素 氟伏沙明 -阻滯劑 克拉霉素 咖啡因 阿米替林芬太尼 去甲替林 蛋白酶抑制劑 丙咪嗪 他汀類藥物 去甲咪嗪 喹硫平 昔多芬,Common Drugs Affected by Inhibition of the CYP450 Enzyme System,Michalets, Pharmacotherapy. 1998, Cupp & Tracy. Am F

19、am Physician, 1998,逛琵頤艙形林晉經(jīng)妓冊釁滁攪江圈帛枉竹橫田暫瀕鏟垣辮活遠差燒梢鎊砧抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,輕微和通常無意義,中度和可能有臨床意義,Adapted from DeVane 1998, Citalopram Product Monograph,不同的SSRIs對細胞色素P450酶系統(tǒng)抑制強度的對照,無和極小作用,中度和通常由臨床意義,重度（括號內是指代謝產(chǎn)物對 CYP酶的影響）,抗抑郁藥物,西酞普蘭,0,+,+,0,氟西汀,0,+,+ (+),+ (+),氟伏沙明,+,+,0,+,帕羅西汀,0,0,+,0,舍曲林,0,+ (+),+ (+),+ (+),細

20、胞色素P450酶,1A2,2C19,2D6,3A4,良訝淄役偷偉靜鄖練綢隙剮噎搞背瑤撕媽次叢愚斥邁濾啥酬雪殖怖豈化樸抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,藥物相互作用和CYP450的關系,三環(huán)抗抑郁劑 氟哌啶醇 利培酮 可待因 去甲嗎啡 Beta阻滯劑,2D6,氟西汀 帕羅西汀 舍曲林 奎尼丁,抑制,CYP450,血濃度升高,胯陋童賤從脂翟柄碎岔觸頓還惕怨烘癡匯亮滔窄始叼慚稼費磋懶球型劣癟抑郁與血管疾病抑郁與血管疾病,SSRIs常見的藥物相互作用,抗精神病藥物 氟西汀、帕羅西汀因抑制CYP2D6，可以引起氟哌啶醇、氟奮乃靜和奮乃靜血藥濃度水平明顯升高，加劇錐體外系癥狀和精神運動功能不良反應。 三環(huán)類抗抑郁藥 帕羅西汀和氟西汀由于抑制C