1、第一部分 流行病學(xué)、診斷分型、預(yù)防、教育管理,2003年版,2007年版,2010年版,2013年版,我國指南的發(fā)展歷程,2007年版 三級預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施 血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性,2010年版 修改血糖控制目標(biāo) 強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治 制定新的診治流程圖,2003年初次編寫 堅持預(yù)防為主的方針 重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù),2013年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實(shí)踐 更注重在中國人群中產(chǎn)生的臨床證據(jù),2013版指南重要變更,控制目標(biāo) 空腹血糖由3.97.2mmol/L改為4.47.0mmol/L 收縮壓由130mmHg改為140mmHg 合并心

2、血管疾病者LDL-c目標(biāo)由2.07mmol/L改為1.8mmol/L 修訂降糖藥物治療流程圖 增加胰島素治療路徑和新診斷2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療路徑 修訂肥胖2型糖尿病患者手術(shù)治療適應(yīng)證 采用新的妊娠糖尿病和代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 增加糖尿病與口腔疾病章節(jié),中國糖尿病流行趨勢與挑戰(zhàn),中國糖尿病流行病學(xué)形勢更嚴(yán)峻,* 城市患病率,患病率(%),*,2010 年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌 學(xué)分會調(diào)查18 歲以上人群糖尿病患病率： WHO 1999 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患病率 9.7% 同時以糖化血紅蛋白（HbA1c） 6.5% 作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：患病率 11.6%,我國糖尿病流行特點(diǎn),2型糖尿

3、病占90%以上 發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū) 未診斷的糖尿病比例高達(dá)60% 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 患者的平均BMI約25kg/m2 20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加 糖尿病合并心腦血管疾病常見,Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101,N=46239,I-IGT,I-IFG,IGT/IFG,FPG切點(diǎn) 6.1-6.9mmol/L,中國糖尿病前期患者表現(xiàn)以負(fù)荷后血糖升高為主,中國T2DM患者各種并發(fā)癥隨病程延長發(fā)生率增高心血管并發(fā)癥尤為顯著,Liu Z, et al. Health Qu

4、al Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62,年,患病率(%),中國4個主要城市的門診2型糖尿病患者(n=1524)的橫斷面研究，平均年齡63.3歲，觀察并發(fā)癥隨病程的變化情況,控制達(dá)標(biāo)率低,Ji LN, et al. Am J Med. 2013;126: 925.e11-925.e22,預(yù)防并發(fā)癥成為首要任務(wù),多數(shù)糖尿病患者控制不佳，這意味在10 年后糖尿病并發(fā)癥將成為巨大挑戰(zhàn) 心血管并發(fā)癥是我國糖尿病患者的首要慢性并發(fā)癥,糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用高昂,與正常血糖人群比較，糖尿病患者 住院的天數(shù)：增加 1 倍 就診次數(shù)：增加 2.5 倍 醫(yī)療費(fèi)用：增加 2.4 倍 病程

5、超過10年的患者與病程在5年之內(nèi)者比較，醫(yī)療費(fèi)用增加近 3 倍,我國糖尿病治療現(xiàn)狀與指南仍有差距,降糖治療 9%未用任何降糖藥物 二甲雙胍僅占OAD的54.5%,降壓治療 應(yīng)治療人群中僅67%接受降壓治療 最常用的降壓藥物為鈣拮抗劑：39.1%,調(diào)脂治療 應(yīng)治療人群中僅53%接受調(diào)脂治療 他汀類使用率40.2%,抗血小板治療 合并CVD患者僅39%接受阿司匹林治療,Ji LN, et al. Am J Med. 2013;126: 925.e11-925.e22,已經(jīng)獲得充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的糖尿病標(biāo)準(zhǔn)防治措施,15,Gregg et al. NEJM, 2014, 370(16): 1514-1

6、523.,美國1990-2010年間各種糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率的變化（每萬名糖尿病患者發(fā)生事件數(shù)）,Fanning et al, Diabetes Care, 2004;27:1638,0,6,12,HbA1c (%),0,7.0,8.0,9.0,10.0,11.0,10.0,8.5,8.7,10.4,10.5,7.1,7.1,7.2,7.3,*,*,*,*,醫(yī)院 遵從指南診療,月,社區(qū)診所 遵從指南診療,社區(qū)診所 常規(guī)診療,遵從指南的規(guī)范化診療改善臨床結(jié)局,改善糖尿病患者預(yù)后關(guān)鍵在于落實(shí)指南的標(biāo)準(zhǔn)化診療措施,糖尿病的診斷與分型,糖尿病的診斷,空腹?fàn)顟B(tài)：至少8 h 未進(jìn)食 隨機(jī)血糖：不考慮上次用餐

7、時間，一天中任意時間的血糖,診斷標(biāo)準(zhǔn),仍采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn) 暫不采用HbA1c診斷糖尿病 HbA1C診斷糖尿病切點(diǎn)的資料相對不足 HbA1C測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠,糖代謝的分類和標(biāo)準(zhǔn),糖代謝狀態(tài)分類（WHO 1999）,注：IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法,1. 晨79時開始，受試者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖則為82.5 g。兒童則予每公斤體重1.75 g，總量不超過75 g。糖水在5 min之內(nèi)服完 2. 從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血測血糖 3.

8、 試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動，但也無須絕對臥床 4. 血標(biāo)本盡早送檢 5. 試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150 g 6. 試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天,糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）,其他特殊類型糖尿?。?）,其他特殊類型糖尿?。?）,1型糖尿病的特點(diǎn),青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn),1型和2型糖尿病的區(qū)分,不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病 血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測有助于鑒別診斷 如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導(dǎo)治療。然

9、后依據(jù)對治療的初始反應(yīng)再重新評估,糖尿病防治中的三級預(yù)防,一級預(yù)防策略,分級管理 高危人群優(yōu)先 篩查 強(qiáng)化生活方式干預(yù),2型糖尿病的危險因素,成年人糖尿病高危人群的定義,成年人糖尿病高危人群的定義,兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義,中國糖尿病風(fēng)險評分表快速識別高危人群總分25分者應(yīng)行OGTT檢查,中國T2DM風(fēng)險評分,Zhou X, et al. Diabetes Care.2013 Dec;36:394,納入年齡2074歲的16525例男性和25284例女性受試者 風(fēng)險評分包括年齡、性別、腰圍、體重指數(shù)、收縮壓和糖尿病家族史，得分0-51 最佳切點(diǎn)值為25分 驗(yàn)證1：2006-2009年的

10、前瞻性隨訪研究，驗(yàn)證2：2009年的橫斷面研究,以25分為切點(diǎn)預(yù)測2型糖尿病的敏感性和特異性,驗(yàn)證1,驗(yàn)證2,百分比(%),百分比(%),篩查年齡和頻率,成人高危人群：及早開始 成人非高危人群：40歲開始 兒童青少年高危人群：10歲開始；青春期提前者從青春期開始,篩查方法,推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2小時血糖） 進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖，但有漏診的可能性 常規(guī)篩查暫不推薦HbA1c 檢測 如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查,2型糖尿病干預(yù)研究,生活方式干預(yù),藥物干預(yù),1.Pan XR, et al.Diabetes Care. 1997 Apr;20(4)：537-4

11、4. 2.楊文英等.中國內(nèi)分泌代謝雜志.2001；17(3)：131-4. 3.Knowler WC,et al. N Engl J Med.2002 Feb 7;346(6):393-403. 4. Chiasson JL,et al.Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 5.Buchanan TA, et al.Diabetes. 2002 Sep;51(9):2796-2803. 6.Lindstrm J,et al. Diabetes Care.2003Dec;26(12):3230-6. 7.Kosaka K,et al. Diabetes Re

12、s Clin Pract.2005 Feb;67(2):152-62. 8.Li G, et al.Lancet. 2008 May 24;371(9626)：1783-9. 9.DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. 10.DeFronzo RA, et al.N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1104-15. 11.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11.,伏格列波糖 VICTORY 2009,阿卡波糖、二甲雙胍-

13、中國5中心3年觀察研究2,生活方式干預(yù)可延緩IGT進(jìn)展,中國大慶研究 芬蘭糖尿病預(yù)防研究（FDPS）：相對風(fēng)險下降36% 美國糖尿病預(yù)防項(xiàng)目（DPP）：相對風(fēng)險下降58%,Lancet 2008; 371: 178389. Lancet 2006; 368: 167379. N Engl J Med 2002; 346:393403.,強(qiáng)化生活方式干預(yù)目標(biāo),使肥胖或超重者BMI達(dá)到或接近24 kg/m2，或體重至少減少5%-10% 至少減少每日飲食總熱量400-500kcal 飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下 中等強(qiáng)度體力活動至少150分鐘/周,暫不推薦使用藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病,二級預(yù)防

14、的策略,新診斷和早期2 型糖尿病患者：嚴(yán)格控制血糖 具有心血管疾病危a險因素患者：降糖、降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和阿司匹林治療,三級預(yù)防策略,血糖控制目標(biāo)個體化 降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）、阿司匹林,糖尿病教育和管理,糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理,教育和管理目標(biāo),教育管理的落實(shí),設(shè)專職糖尿病教育者 團(tuán)隊(duì)式管理，包括：醫(yī)師、糖尿病教員、營養(yǎng)師、運(yùn)動康復(fù)師、患者及其家屬。必要時還可以增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師 建立定期隨訪和評估系統(tǒng),糖尿病教育的內(nèi)容,1. 糖尿病的自然進(jìn)程 2. 糖尿病的臨床表現(xiàn) 3. 糖尿病的危害及如何防治急慢性

15、并發(fā)癥 4. 個體化的治療目標(biāo) 5. 個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計劃 6. 規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方 7. 飲食、運(yùn)動、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù) 8. 自我血糖監(jiān)測（SMBG）、尿糖監(jiān)測和應(yīng)采取的干預(yù)措施 9. SMBG、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧 10. 口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧 11. 特殊情況應(yīng)對措施（如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)） 12. 糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護(hù) 13. 糖尿病患者的社會心理適應(yīng),血糖監(jiān)測,自我血糖監(jiān)測時間點(diǎn),餐前血糖 胰島素治療的患者 其他降糖治療有低血糖風(fēng)險時 餐后血糖 注射餐時胰島素的患者 采用飲食和運(yùn)動控制血糖

16、者 睡前血糖 注射胰島素，特別是晚餐前胰島素的患者 夜間血糖 了解有無夜間低血糖 出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時 劇烈運(yùn)動前后,血糖自我監(jiān)測的頻率,根據(jù)需要,其他心血管疾病風(fēng)險因子的監(jiān)測,血脂 每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯和HDL-C） 用調(diào)脂藥物者應(yīng)在用藥后定期評估療效和副作用 血壓 每次就診時均應(yīng)測量血壓 指導(dǎo)高血壓患者每日在家中自我監(jiān)測血壓并記錄,臨床監(jiān)測方案,2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,營養(yǎng)治療總則,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素 針對超重或肥胖者推薦適度減重,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo),維持

17、合理體重 提供均衡營養(yǎng)的膳食 達(dá)到并維持理想的血糖水平 減少心血管疾病的危險因素（血脂、血壓） 減輕胰島素抵抗，降低胰島 細(xì)胞負(fù)荷,營養(yǎng)素,脂肪 供能30% 飽和脂肪酸供能7% 單不飽和脂肪酸供能10% 20% 多不飽和脂肪酸供能 10% 膽固醇攝入量300 mg/d 碳水化合物 供能占50% 60% 低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制 每日定時進(jìn)餐,蛋白質(zhì) 腎功能正常者：占供能比的10% 15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)超過50% 顯性蛋白尿患者：蛋白質(zhì)攝入量每日每千克體重0.8g GFR下降者：蛋白質(zhì)入量每日每千克體重0.6 g 飲酒 不推薦糖尿病患者飲酒 女性每天飲酒的酒精量不超過15 g，男性不超過25 g（15 g 酒精相當(dāng)于450 ml 啤酒、150 ml 葡萄酒或50 ml 低度白酒）。每周不超過2 次 警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒,膳食纖維 推薦每日推薦攝入量14 g/1 000 kcal 鹽 每天6g 以內(nèi) 限制攝入含鹽高的食物，例如味精、醬油、鹽浸等加工食品、調(diào)味醬等 微量營養(yǎng)素 根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果適量補(bǔ)充 不建議長期大量補(bǔ)充維生素E、維生素C 及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑,2型糖尿病的運(yùn)動治療,指導(dǎo)原則,在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，運(yùn)動前要進(jìn)行必要的評估 不宜運(yùn)動情況 空腹血糖16.7 mmol/L 反復(fù)低血糖或血糖波動較大 急性代謝