1、社區(qū)慢性病綜合預防和管理，吳興區(qū)東林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心利奇創(chuàng)1305996363，隨著生活水平的提高和人口老齡化，慢性非傳染性疾病對我省居民的生命健康產(chǎn)生了越來越嚴重的影響。在我省居民的死亡譜中，惡性腫瘤心血管疾病糖尿病等已成為最重要的死因。慢性病和急性病是不一樣的。不是一兩天，而是影響健康的很多危險因素長期損害身體的結(jié)果。也就是說，慢性病發(fā)生和我們自己不好的生活方式主要是吸煙、酗酒、高鹽膳食、高脂膳食、體力運動不足、肥胖、心理緊張等。因此，控制慢性病的關鍵是開發(fā)科學的生活方式。個人、家庭、社區(qū)要樹立科學的消費觀念，改變和避免不良的生活方式和行為，加強對慢性病等生活方式疾病的預防和控制。培養(yǎng)科

2、學的生活方式才能最大限度地提高健康和長壽。、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、早期診斷3級預防：近50年來，高血壓發(fā)病率從50年代的5.11%飆升到每年70年代的7.73%，90年代的11.88%，現(xiàn)在的18.8%。2002年浙江省居民營養(yǎng)及健康狀況調(diào)查顯示，我省15歲以上人口的高血壓發(fā)病率為19.80%，城市發(fā)病率為21.78%，農(nóng)村發(fā)病率為19.39%。但是高血壓識別率(37.13%)、治愈率(29.61%)和控制率(10.15%)都很低。特別是農(nóng)村地區(qū)低，所以我們面臨著困難的高血壓預防任務。高血壓社區(qū)綜合預防目的：1，加強社區(qū)高血壓三級預防工作，提高人群健康意識，改變不健康的生活方式，降低危險因素水平

3、，創(chuàng)造社區(qū)支持環(huán)境。2.通過明確高血壓社區(qū)預防的具體措施，規(guī)范社區(qū)高血壓預防工作，為社區(qū)人民提供連續(xù)、綜合、低成本、易接近的高血壓預防服務，降低醫(yī)療費用上漲趨勢，評估預防效果。3、基于區(qū)域社會衛(wèi)生服務進行探索，建立集體預防和治療、個體服務啟動、區(qū)域社會普通人口健康教育、個體患者管理和高風險人口健康生活地圖和干預的主要手段的高血壓預防和控制模式，建立科學、規(guī)范、系統(tǒng)的高血壓預防和控制系統(tǒng)。4、建立當?shù)卣托l(wèi)生行政部門領導人，曹征衛(wèi)生行政部門組織；疾病預防控制機構(gòu)管理和評價綜合醫(yī)院幫助診斷，制定個性化治療方案，提供技術(shù)支持。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的后續(xù)管理構(gòu)成了社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和綜合醫(yī)院綜合管理的高血

4、壓預防機制。5.健全社區(qū)高血壓預防隊伍，綜合醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，疾病預防控制機構(gòu)醫(yī)療人員高血壓預防行為，能力建設，提高高血壓預防水平，預防和控制高血壓及并發(fā)癥，改善社區(qū)高血壓患者生活質(zhì)量。高血壓區(qū)域社會綜合預防目標，目標：1、加強區(qū)域社會健康教育和健康促進，普及人口高血壓預防和控制知識，提高人口健康意識，控制行為危險因素。2.通過各種方法提高早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者的高血壓早診措施率。3.加強社區(qū)高血壓患者的后續(xù)管理，提高高血壓患者的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓患者自我管理的知識和技能，減少或推遲并發(fā)癥的發(fā)生。4.識別高血壓高危人群，通過對危險因素的健康指導和干預，減少或推遲高血壓的發(fā)生。5、

5、加強區(qū)域社會高血壓防治能力，提高醫(yī)務人員的高血壓防治理論和技術(shù)，改善區(qū)域社會高血壓管理模式。高血壓防治戰(zhàn)略，1，全面人口戰(zhàn)略全面人口預防是減輕疾病負擔的根本方法，為健康促進整體人口戰(zhàn)略提供了有效的方法和方法保證。2.高危人群戰(zhàn)略高危人群預防是指認識到高血壓發(fā)病危險高的個體，為這些個人提供特殊的預防保健服務。3、患者防治策略是對發(fā)現(xiàn)高血壓患者的積極后續(xù)治療，預防中風、冠心病等主要措施。社區(qū)高血壓發(fā)現(xiàn)，撿健康體，社區(qū)診斷。基準調(diào)查及居民健康體的拾取。通過撿就業(yè)體、撿職工等識別高危人群，選拔高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。機會性檢查通過日常診療。社區(qū)發(fā)現(xiàn)測量點。識別家庭訪視等高危人群，或確診的高

6、血壓患者。重點人群檢測通過35歲以上第一個診療人員對血壓和社區(qū)高危人群進行了后續(xù)監(jiān)測、早期發(fā)現(xiàn)和高血壓確診患者進行了測量。注冊高血壓。調(diào)查，1?？戳藫斓降母哐獕盒卤吕?，我要填寫登記表。2.請?zhí)顚懜哐獕夯颊叩奶貏e問卷。3.構(gòu)建高血壓檔案。高血壓異常記錄表，鞋類高血壓患者特別登記表，姓名性別年齡地址電話1診斷明確期間月份，診斷單元2高血壓家庭醫(yī)生3血壓(mmHg)/，/，/4鍵(M)，體重(kg)，體重金志洙(BMI)臨床上經(jīng)常間接測量上臂動脈部位的高血壓水平，需要特殊的3次重復測量，以確定血壓上升是否持續(xù)，至少2次以上血壓上升(2/3次)?？梢越邮芨哐獕涸\斷。注意區(qū)分第一和第二高血壓。血壓測

7、量方法，測量者安靜地休息至少5-10分鐘，測量前禁止吸煙和喝咖啡30分鐘，清空膀胱。計數(shù)器最好坐在座位的靠背上。露出右上臂，將肘部置于與心臟相同的水平。請大小使用適當?shù)男渥?。把袖子緊緊地綁在受試者的上臂上，袖子的下邊緣要在肘部彎曲2.5厘米。將聽診器的探針放在肘關節(jié)窩肱動脈上。選擇符合測量標準的汞柱式血壓計進行測量。測量時，快速充氣，然后以恒定速度(26mmHg秒)緩慢放氣。血壓單位以毫米汞柱(mmHg)為整數(shù)。高血壓分類，分為兩個茄子類別。一是原發(fā)性高血壓：發(fā)病原因尚未完全查明的高血壓，意味著發(fā)病人員的90%以上。還不能根治，但可以控制。一種是繼發(fā)性高血壓：指繼發(fā)于其他疾病或原因的高血壓，發(fā)

8、病人數(shù)的5-10%。牙齒高血壓可能由腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病或其他疾病引起，高血壓上漲只是其他疾病的癥狀。高血壓發(fā)病危險因素及危險，原發(fā)性高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素器官相互作用的結(jié)果，其中不良生活方式起著非常重要的作用。高血壓發(fā)病的危險因素分為可改變和不可改變兩類茄子。不變的東西：年齡、性別、遺傳因素會發(fā)生變化：超重肥胖、膳食高鹽低鉀低鈣、器官酗酒、體力不足、器官精神緊張。腎臟疾病水平升高會增加冠心病、中風、心力衰竭的發(fā)病和死亡，從而增加高血壓發(fā)生和主動脈及周圍動脈疾病的危險。高血壓易感因素、血壓水平的定義和分類、高血壓患者的風險分層、高血壓患者分層管理判斷標準、1、心血管其他危險因素：性別、年齡

9、、吸煙、飲酒、早期心血管家族歷史、體力不足活動、腹型肥胖或肥胖、血脂異常。2.靶器官損傷：左室肥厚，動脈壁增厚，動脈粥樣硬化性斑點，血清根際輕度升高，微量白蛋白尿。3，糖尿病：血糖增加(空腹7.0，飯后11.1)。4.并存的臨床情況：腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病、外周血管疾病、視網(wǎng)膜病變。糾正模糊觀念，提高血壓控制率，血壓越高，中風、心境的危險就越大。收縮壓力為10-12mmHg，松弛壓力為5-6mmHg，3-5年后中風的危險上升了三分之一。因此，35歲以上的人建議每年至少測量一次血壓，并盡早發(fā)現(xiàn)及時治療。在高血壓認識和服藥的患者中，高血壓控制率實際上中國為6.1%，美國為34%。要實現(xiàn)高控制

10、率，必須依靠病人和醫(yī)生之間的合作治療，而不是先進的醫(yī)療器械設備。為了達到90%以上的高控制率，高血壓患者必須糾正自己的模糊觀念。高血壓模糊概念，1、自檢血壓不如診室壓力測量；自檢血壓總是很高，心情緊張，根本無法預測。3、只要每天服藥，“保險”；4、血壓下降到140/90mmHg，表示“安全”。冬天吃很多藥，夏天不用吃藥。6、高血壓應發(fā)生，父母遺傳；7.按照高血壓、定時醫(yī)生的指示服用降壓藥也沒關系。改良生活方式太難了。8、減肥，不吃主食，吃食物；9、葡萄酒血液循環(huán)抗高血壓，多喝可無害；10、孩子的成長和發(fā)展最好多吃；11、年齡、血壓高不重要；12、中年高血壓不需要太早治療。否則吃了藥就停不下來。

11、13.得了高血壓病，絕對要休息，防止血壓上升。14、患有高血壓疾病，需要進行多種運動；15、跟著廣告走，高血壓一輩子都不用吃藥。高血壓社區(qū)一級預防，目的：避免或推遲高血壓發(fā)生。對象：普通人口和高血壓高危人群。措施：鹽限制、體重控制和減少、戒煙限制、有規(guī)律的運動、平衡膳食、心理平衡。方法：對普通人口的健康教育、健康促進及高危人群進行檢測和積極干預。1.普通人預防：定期地區(qū)高血壓防治知識傳教。2、高危人群預防：定期高血壓檢查。3.積極干預危險因素：定期測量血壓、健康教育、飛躍、藥物干預。高血壓患者的后續(xù)管理內(nèi)容，血壓動態(tài)(每月測量一次):評價控制情況下危險行為的變化分析：目標教育，提供方法和功能教

12、練規(guī)范藥物治療：診療和用藥，藥物效果評價，定期檢查教練：心臟，腎臟，眼底，高血壓患者降壓的理想范圍，一般無并發(fā)癥的高血壓患有腎功能障礙的患者的血壓必須控制在125-130/75-85mmHg以下，才能減緩腎功能損害的發(fā)展。，高血壓患者的后續(xù)管理，1，風險階層分類(推薦)1級管理：管理對象：男性年齡55歲，女性年齡65歲，1級高血壓，沒有其他心血管危險因素的人。管理要求：每月測量一次血壓，3個月介入隨訪，了解血壓控制情況，以非藥物治療為主。單純非藥物治療6 12個月效果不好時，增加藥物治療。高血壓患者的后續(xù)管理，次要管理：管理對象：2級高血壓，或1-2級高血壓1-2等心血管危險因素者。管理要求：

13、每月測量一次血壓，至少每2個月進行一次后續(xù)干預，了解血壓調(diào)節(jié)情況，血壓一級者以非藥物治療為主。3- 6個月后效果不好時或血壓2級患者開始藥物治療，評價藥物治療效果。高血壓患者的后續(xù)管理，三階段管理：管理對象：三級高血壓，或同時具有三個以上心血管危險因素的人，合并目標器官損害的人，糖尿病或并存臨床情況者。管理要求：每月測量一次血壓，至少一個月進行一次后續(xù)干預，及時治療發(fā)現(xiàn)危機，了解血壓控制水平，加強規(guī)范降壓治療，強調(diào)按時服藥，密切關注患者病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用、發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向患者提出對靶器官損害的警報和評價，并敦促患者去醫(yī)院進一步治療。高血壓患者的追蹤管理方式，門診管理：適用于

14、定期去醫(yī)院看病的患者。門診醫(yī)生使用患者診療時實行患者管理，必要時填寫高血壓管理追蹤卡。社區(qū)個人跟蹤管理：適合衛(wèi)生資源比較豐富的社區(qū)，可以滿足行動不便或因多種茄子原因不能定期去醫(yī)院的患者的需要。Community Foundation(社區(qū)醫(yī)生)可以通過分支機構(gòu)或現(xiàn)場服務對社區(qū)進行患者管理，并根據(jù)需要填寫高血壓管理跟蹤卡。社區(qū)后續(xù)管理：適合衛(wèi)生資源不足的社區(qū)，可以滿足行動不便或因多種茄子原因不能定期去醫(yī)院的患者的需要。社區(qū)醫(yī)生可以在社區(qū)中實施高血壓“同伴”教育或高血壓管理學校等多種形式的患者集體管理，并根據(jù)需要填寫高血壓管理跟蹤卡。社區(qū)高血壓患者的非藥物治療首先評估患者和高危個人的生活方式1、高

15、血壓、血壓、并發(fā)癥等。2.個人行動狀況：(1)飲食狀況：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝取量，膳食熱量及其來源的比率，食物多樣性等；(2)身體活動：運動形式和動量；(3)體重調(diào)節(jié)情況：BMI、腰圍和體重調(diào)節(jié)方法(4)吸煙情況：吸煙量、煙草種類、吸煙習慣、對戒煙的態(tài)度(5)精神因素：精神壓力和緊張職業(yè)的狀態(tài)。環(huán)境支持情況：家庭、社區(qū)、其他社會環(huán)境等。根據(jù)社區(qū)高血壓患者的非藥物治療，患者個人的行為危險因素水平，提出目標建議。1、控制體重2、合理的膳食(1)鹽限制(2)多吃蔬菜和水果，減少膳食脂肪的攝取(3)飲酒限制3、戒煙4、有規(guī)律的體育運動5；男性持續(xù)飲酒者在4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險比40。戒煙。減壓。2.對于超重或肥胖的高血壓患者，減少體重會使血壓明顯下降。平均減肥5-10公斤，收縮壓力5-20，mmHg的減少幅度幾乎等于服用一種降壓藥物。