1、風濕科常用藥物,非甾類抗炎藥 糖皮質激素 慢作用藥 改變病情藥：抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺氨吡啶、雷公藤、帕夫林、正清風痛寧 細胞毒藥：CTX、MTX、AZA、CsA 免疫調節(jié)劑：胸腺肽、丙種球蛋白、核糖核酸 疾病特異性藥：別嘌呤醇、苯溴馬龍（尤諾）治療痛風；硫酸氨基葡萄糖（培骨力）、透明質酸治療骨關節(jié)炎。,非甾類抗炎藥,（Nonsteroidal Anti-inflammatory Durgs, NSAIDs),NSAIDs四大作用,鎮(zhèn)痛：降低致炎物質對痛覺感受器的敏感性而發(fā)揮止痛作用。 解熱：抑制中樞PGs合成，而降低體溫。 抗炎：通過一系列的作用機制發(fā)揮抗炎作用。 抗凝：抑制血栓烷合

2、成而降低血小板聚集。,NSAIDs作用機制研究進展,NSAIDs的作用機制是抑制環(huán)氧化酶（cyclo-oxygenase, COX），減少PGs生成而發(fā)揮作用。 20世紀90年代研究證明，COX有兩種同功酶：COX-1和COX-2。 COX-1基因在胃、小腸、腎臟及血小板中構建而成，它合成維持機體正常生理過程和功能所需的前列腺素，稱“管家基因”。 COX-2參與合成與炎癥反應有關的前列腺素，稱“誘導基因”。,根據(jù)抑制COX-1和COX-2的強度分類,根據(jù)化學結構分類,水楊酸類：阿斯匹林、水楊酸鈉 乙酸類：吲哚美辛、舒林酸 苯乙酸類：雙氯酚酸 丙酸類：布洛芬、萘普生 鄰苯甲酸類：甲氯滅酸 非酸類

3、：西樂葆、萬絡、萘丁美酮 昔康類：美洛昔康、氯諾昔康,常用NSAIDs,雙氯酚酸： 雙氯酚酸鈉-扶他林 2550mg tid 扶他林乳膏20g/支 外用 雙氯酚酸鈉緩釋劑-英太青 50mg Bid 英太青凝膠20g/支 外用 雙氯酚酸鉀-凱扶蘭 25mg tid 布洛芬緩釋劑-芬必得 0.3 Bid 吲哚美辛-消炎痛栓 0.1 入肛 QN,常用NSAIDs,舒林酸-樞力達 0.1Bid 奇諾力0.2 Bid 萘丁美酮-瑞力芬 0.5 Bid或1.0QD 美洛昔康-莫比可、節(jié)宗 7.5mg QD 羅非昔布-萬絡 25mg QD 塞來昔布-西樂葆200mg Bid,不良反應,1.消化系統(tǒng) (1)消

4、化不良、胃燒灼感、胃痛、惡心、嘔吐十分常見，但癥狀較輕，停藥后上述癥狀即消失，不停藥者大部分亦可耐受。可見胃潰瘍和消化道出血，亦有因潰瘍而穿孔者。(2)肝毒性作用，可見肝酶升高。 2.神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、嗜睡、暈眩、耳鳴、意識模糊、幻覺、憂郁、視力模糊、神經(jīng)病變。,不良反應,3.血液系統(tǒng) 大劑量使用可出現(xiàn)出血時間延長、粒細胞減少甚至粒細胞缺乏、血小板缺乏及全血細胞減少。可因胃腸道隱血而導致貧血。 4.皮膚 過敏性皮膚反應，多為短暫性蕁麻疹、紫癜性或紅斑性改變，常伴有瘙癢。 5.呼吸系統(tǒng) 易感者能引起哮喘發(fā)作。 6.泌尿系統(tǒng) 誘發(fā)腎小球腎病、間質性腎炎，影響腎小管功能，可出現(xiàn)下肢浮腫。,禁忌癥,(1

5、)對非甾體類抗炎藥過敏者； (2)急性胃腸道出血或急性胃、腸潰瘍患者； (3)有出血傾向、凝血障礙或止血功能不全者； (4)肝功腎功嚴重受損者； (5)心功能嚴重受損者； (6)妊娠和哺乳婦女。,以下情況慎用,(1)肝、腎功能受損者； (2)有胃腸道出血或十二指腸潰瘍病史者； (3)骨髓抑制者； (4)高血壓患者； (5)因體液潴留或水腫而加重的心臟病患者。,NSAIDs對胃黏膜的毒副作用,降低黏液的分泌 減少碳酸的合成 降低黏膜血流 增加胃酸的分泌 減少谷胱甘肽的合成，從而減少超氧化物的清除,NSAIDs誘發(fā)胃十二指腸潰瘍的危險因素,老年人（60歲以上） 有胃潰瘍病史或消化道出血史 既往服用

6、過抗酸藥，H2-阻滯劑 NSAIDs用藥量過大或兩種以上NSAIDs聯(lián)合應用 同時患有其他慢性病，如慢支、冠心病等 藥物相互作用，如同時應用糖皮質激素者 嗜酒者，嗜煙者,預防和治療NSAIDs誘發(fā)的胃腸道疾病,盡可能使用一種且盡量應用低劑量 選用COX-2特異性抑制劑 奧美拉唑已被證實可預防和治愈NSAIDs引起的胃十二指腸潰瘍 對高危人群可并用米索前列醇，以預防潰瘍病 硫糖鋁、H2組滯劑能預防和治愈NSAIDs誘發(fā)的胃十二指腸潰瘍并改善癥狀，但并不推薦常規(guī)使用。,糖皮質激素,作用機制,(1)抗炎作用：能增高血管的緊張性，減輕充血，降低毛細血管的通透性，因此減輕滲出、水腫；通過抑制炎癥細胞在炎

7、癥部位的集聚，并抑制吞噬細胞的功能，穩(wěn)定溶酶體膜，阻止補體參與炎癥反應以及炎癥化學中介物(如前列腺素、血栓素、白三烯)的合成與釋放，從而緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。 (2)免疫抑制作用：防止或抑制細胞介導的免疫反應，延遲性的過敏反應，減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸粒細胞的數(shù)目，降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結合能力，并抑制白介素的合成與釋放，從而降低T淋巴細胞向淋巴母細胞轉化。還可降低免疫復合物通過基底膜，減少補體成分及免疫球蛋白的濃度；能解除許多過敏性疾病的癥狀，抑制因過敏反應而產生的病理變化，如過敏性充血、水腫、滲出、皮疹、平滑肌痙攣及細胞損害等，能抑制組織器官的移植排斥反應。,作用機制,(

8、3)抗毒素作用：能提高機體對有害刺激的應激能力，減輕細菌內毒素對機體的損害，緩解毒血癥癥狀，對感染毒血癥的高熱有退熱作用。 (4)抗休克作用：對中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有對抗作用。抗休克的作用與下列因素有關：擴張痙攣收縮的血管和興奮心臟，加強心臟收縮力；抑制某些炎性因子的產生，減輕全身炎癥反應綜合征及組織損傷，使微循環(huán)血流動力學恢復正常，改善休克狀態(tài)；穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成；提高機體對細菌內毒素的耐受力。,作用機制,(5)對代謝的影響：通過促進糖原異生、減慢葡萄糖分解、減少機體組織對葡萄糖的利用等方面的作用來增高肝糖原，升高血糖；提高蛋白質的分解代謝，增加血清氨基

9、酸和尿中氮的排泄量，造成負氮平衡，而且大劑量還能抑制蛋白質合成；可增高血漿膽固醇，激活四肢皮下的酯酶，促使皮下脂肪分解，而重新分布在面部、上胸部、頸背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖；本藥有一定的鹽皮質激素樣作用，可增強鈉離子再吸收及鉀、鈣、磷的排泄。 (6)對血液和造血系統(tǒng)的作用：能刺激骨髓的造血功能，使紅細胞和血紅蛋白含量增加，大劑量可能使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間。此外，可使血液中嗜酸粒細胞及淋巴細胞減少。,副作用,可引起醫(yī)源性庫欣綜合征，表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、紫紋、易出血傾向、痤瘡、糖尿病傾向、高血壓、骨質疏松或骨折 可見血鉀降低、廣泛小動脈粥樣硬化、下肢浮腫、創(chuàng)口

10、愈合不良、月經(jīng)紊亂、肱或股骨頭缺血性壞死、兒童生長發(fā)育受抑制； 可出現(xiàn)精神癥狀如欣快感、激動、不安、譫妄、定向力障礙； 可并發(fā)和加重感染； 肌無力、肌萎縮、胃腸道刺激(惡心、嘔吐)、消化性潰瘍或腸穿孔、胰腺炎，水鈉潴留、水腫、青光眼、白內障、眼壓增高,常用激素的比較,地塞米松 Dexamethasone,是一種人工合成的長效糖皮質激素。其抗炎、抗毒和抗過敏作用比潑尼松更為顯著。但其水鈉潴留作用和促進排鉀作用較輕微，在皮質類固醇激素外用制劑中，本藥與氫化可的松同屬低效類。 地塞米松片 0.75mg 地塞米松磷酸鈉注射液 1mL:5mg,甲潑尼龍 Methylprednisolone,甲基潑尼松、

11、甲基強的松龍，為人工合成的中效糖皮質激素，在潑尼松龍的6位引入一甲基，抗炎作用為氫化可的松的5倍，水鹽代謝作用較氫化可的松弱，是治療炎癥和變態(tài)反應的優(yōu)選藥。 甲潑尼龍片（美卓樂） 4mg 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 (1)40mg (2)500mg,潑尼松 Prednisone,強的松為中效糖皮質激素。系由可的松化學結構的1位和2位碳之間變?yōu)椴伙柡偷碾p鍵而成，其抗炎作用及對糖代謝的影響比可的松強4-5倍，對水鹽代謝影響很小。本藥須在肝內轉化為潑尼松龍方顯藥理活性，生物半衰期為60分鐘。 潑尼松片 5mg 醋酸潑尼松片 5mg,潑尼松龍 Prednisolone,強的松龍為一種人工合成的中效糖皮質激

12、素，系由氫化可的松化學結構的1位和2位碳之間變?yōu)椴伙柡偷碾p鍵而形成。藥理作用與氫化可的松相同，其抗炎作用及對糖代謝的影響比氫化可的松強4-5倍，水鹽代謝作用很弱。 本藥可直接發(fā)揮效應，無需經(jīng)肝臟轉化，可用于肝功能不全患者。 醋酸潑尼松龍片 5mg,氫化可的松 Hydrocortisone,為一種天然的短效糖皮質激素，可通過彌散作用進入靶細胞，與其受體相結合，形成類固醇-受體復合物，被激活的類固醇-受體復合物作為基因轉錄的激活因子，以二聚體的形式與DNA上特異性的序列(稱為“激素應答原件”)相結合，發(fā)揮其調控基因轉錄的作用，增加mRNA的生成，以后者作為模板合成相應的蛋白質，合成的蛋白質在靶細胞

13、內實現(xiàn)類固醇激素的生理和藥理效應。 氫化可的松注射液(醇型) 20mL:100mg 醋酸氫化可的松注射液 5mL:125mg 琥珀酸鈉氫化可的松 135mg/支,禁忌癥：,(1)對腎上腺皮質激素類藥物過敏者； (2)嚴重的精神病史； (3)活動性胃、十二指腸潰瘍； (4)新近胃腸吻合術后； (5)較重的骨質疏松； (6)明顯的糖尿?。?禁忌癥：,(7)嚴重的高血壓； (8)未能用藥物控制的病毒、細菌、真菌感染； (9)全身性真菌感染； (10)眼用制劑禁用于角膜潰瘍、單純皰疹性角膜炎、水痘和其它角膜和結膜的病毒性疾病、眼組織真菌感染、眼部分枝桿菌感染、青光眼或有青光眼家族史、耳膜穿孔； (11

14、)血栓性靜脈炎； (12)活動性肺結核。,慢作用藥,甲氨蝶呤 Methotrexate,是一種抗代謝性抗腫瘤藥，屬細胞周期特異性藥物，主要作用于細胞周期的S期。由于四氫葉酸是在體內合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的重要輔酶，本藥作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能被還原成具有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團的轉移受阻，導致DNA的生物合成受到明顯抑制。,甲氨蝶呤 Methotrexate,用藥前后及用藥時應當檢查或監(jiān)測： 嚴密監(jiān)測肝功能、腎功能、全血象、血細胞壓積、小便常規(guī)，必要時行胸部X線檢查、肝活檢、骨髓穿刺、肺功能試驗。

15、甲氨蝶呤片 2.5mg 注射用甲氨蝶呤 5mg 常規(guī)用法：10-25mg，每周1次,甲氨蝶呤 Methotrexate,1.胃腸道 常見食欲減退，可出現(xiàn)口腔炎、口腔潰瘍、咽喉炎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、消化道出血，偶見假膜性或出血性腸炎等。 2.肝臟 可出現(xiàn)黃疸，丙氨酸氨基轉移酶、堿性磷酸酶、-谷氨酰轉肽酶等增高，長期口服可導致肝細胞壞死、脂肪肝、肝纖維化甚至肝硬化。 3.泌尿生殖系統(tǒng) 大劑量應用時，本藥及其代謝產物沉積在腎小管致高尿酸性腎病，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿少、氮質血癥甚至尿毒癥。可導致閉經(jīng)和精子減少甚至缺乏，尤其長期應用較大劑量后，但一般多不嚴重，偶為不可逆性。 4.呼吸系統(tǒng) 長期用

16、藥可引起咳嗽、氣短、肺炎、肺纖維化。 5.骨髓抑制 主要引起白細胞和血小板減少，尤其應用大劑量或長期口服小劑量后易引起明顯骨髓抑制，甚至出現(xiàn)貧血以及血小板下降而致皮膚或內臟出血。,環(huán)磷酰胺 Cyclophosphamide,是雙功能烷化劑及細胞周期非特異性藥物，可干擾DNA及RNA功能，尤其對前者的影響更大，它與DNA發(fā)生交叉聯(lián)結，抑制DNA合成，對S期作用最明顯。對受抗原刺激進入分裂時的B細胞和T細胞有相等的作用，因此對體液免疫和細胞免疫均有抑制作用。 環(huán)磷酰胺片 50mg 注射用環(huán)磷酰胺 (1)100mg (2)200mg,環(huán)磷酰胺 Cyclophosphamide,最常見的不良反應是惡心

17、、嘔吐。 可見粘膜炎、脫發(fā)、骨髓抑制、與劑量相關的肺疾患、心臟毒性。 泌尿系統(tǒng) 本藥的代謝產物丙烯醛可以引起腎出血、膀胱纖維化及出血性膀胱炎(這是立即或永久停藥的指征，否則將發(fā)生膀胱癌)、腎盂積水、膀胱尿道返流，甚至繼發(fā)腎癌。 偶見發(fā)熱、過敏、蕁麻疹或視力模糊。,來氟米特 Leflunomide,愛若華，通過體內代謝產物A771726(M1)抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細胞的嘧啶合成。 來氟米特片 10mg 常規(guī)用法：1020mg/日,來氟米特 Leflunomide,主要有腹瀉、瘙癢、可逆性ALT和天冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高、脫發(fā)、皮疹等。 國外一次1339例類風濕關節(jié)

18、炎患者的臨床試驗中，不良反應中發(fā)生率大于或等于3%的包括：乏力、腹痛、背痛、高血壓、畏食、腹瀉、消化不良、胃腸炎、肝臟酶升高、惡心、口腔潰瘍、嘔吐、體重減輕、關節(jié)功能障礙、腱鞘炎、頭暈、頭痛、支氣管炎、咳嗽、呼吸道感染、咽炎、脫發(fā)、搔癢、皮疹、泌尿系統(tǒng)感染等。,雷公藤多甙,是從衛(wèi)矛科植物雷公藤(Tripterygium Wilfordii Hook. f.)的去皮根部提取的總苷，體外試驗表明本藥具有較強的抗炎作用和免疫抑制作用。 雷公藤總苷片 10mg 常規(guī)用法：1020mg tid,雷公藤多甙,1生殖系統(tǒng) 不僅影響女性卵巢功能，也影響男性睪丸精子的發(fā)育。育齡婦女一般服藥2-3個月后出現(xiàn)月經(jīng)紊

19、亂，服藥半年后至少一半出現(xiàn)閉經(jīng)，停藥后約70%的病人月經(jīng)恢復正常。年過40歲者或年輕婦女服藥3年以上者可以發(fā)生永久性閉經(jīng)，且可伴性欲減退。男性患者常規(guī)劑量服藥1個月后可使精子數(shù)目明顯減少、失活甚至完全消失，一般在停藥2-3個月后可逐漸恢復。 2.消化系統(tǒng) 可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲減退等癥狀，偶可引起消化道出血。大多數(shù)癥狀在治療中可自行緩解。 3.血液系統(tǒng) 有骨髓抑制作用，可引起白細胞及血小板減少，但較少見。嚴重者可發(fā)生粒細胞缺乏、貧血和再生障礙性貧血。 4.皮膚粘膜 發(fā)生皮膚粘膜反應者較多見?？沙霈F(xiàn)皮膚色素沉著、皮疹、口腔潰瘍、痤瘡、指甲變軟、皮膚瘙癢等。,白芍總甙（帕夫林）,養(yǎng)血、

20、益氣、止痛、通絡的作用 從白芍中提取出的一組糖甙類物質，包括芍藥甙、羥基芍藥甙、芍藥花甙、芍藥內酯甙、苯甲酰芍藥甙，統(tǒng)稱為白芍總甙。其中芍藥甙占90%以上，是主要有效成分。 白芍總甙可在多個層面上調節(jié)細胞免疫、體液免疫以及炎癥過程，可以減輕自身免疫性炎癥，并有鎮(zhèn)痛作用。,白芍總甙（帕夫林）,毒副作用小，不良反應有大便次數(shù)增多，輕度腹痛、納差等。 膠囊劑：0.3g 常規(guī)用法：600mg tid,青藤堿（正清風痛寧）,中藥青風藤的提純品青藤堿 能降低異常升高的免疫球蛋白，對細胞免疫也有作用，抑制炎性介質前列腺素的合成與釋放，具有抗炎作用。 常規(guī)用法：34片 tid 副作用少，少數(shù)出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹

21、、多汗，部分患者在用藥一周左右關節(jié)疼痛或腫脹加重，但數(shù)日后可消失。,柳氮磺胺吡啶（SASP）,SASP 是由5-氨基水楊酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)通過偶氮結合而成的既抗炎又抗菌的抗風濕藥。 通過競爭性抑制二氫葉酸還原酶的活性，使四氫葉酸合成減少，引起嘧啶和嘌呤合成障礙 劑量：250mg /片 用法：500mg bid 以后每周增加500mg，至每日2g作為維持量，療效不佳時可增至每日3g。,柳氮磺胺吡啶（SASP）,副作用： 與劑量有關：惡心、嘔吐、乏力、頭痛 與變態(tài)反應有關：皮疹、再障、自身免疫性溶貧，多發(fā)生在用藥后早期，開始幾周的監(jiān)護、追隨檢查很重要。 開始3個月每兩周查一次血、尿

22、常規(guī)和肝腎功能，以后每13月查一次。,硫唑嘌呤 Azathioprine,依木蘭具有嘌呤拮抗作用，由于免疫活性細胞在抗原刺激后的增殖期需要嘌呤類物質，此時給予嘌呤拮抗劑即能抑制DNA的合成，從而抑制淋巴細胞的增殖，即阻止抗原敏感淋巴細胞轉化為免疫母細胞，產生免疫抑制作用。本藥的免疫抑制作用主要作用于S期，對其它期亦有抑制作用。 由于不良反應較多且嚴重，故不作自身免疫性疾病的首選藥物，通常是在單用皮質激素而疾病不能控制時才使用。每日50-100mg，硫唑嘌呤片 (1)25mg (2)50mg (3)100mg,硫唑嘌呤 Azathioprine,1.血液系統(tǒng) 可出現(xiàn)白細胞、血小板減少、巨紅細胞血癥、貧血。大劑量及用藥過久時可有嚴重骨髓抑制，甚至再生障礙性貧血，一般在6-10天后出現(xiàn)