1、急診科的過敏和急性過敏性反應,Theodore J. Gaeta, DO, MPH Sunday Clark, MPH Carlos A. Camargo, Jr., MD, DrPH 謹代表MARC研究人員,,概要,病例展示 患病率和自然病史 病理生理學 急診科診斷和處理 食物相關性過敏反應 治療后計劃,,病例展示,19歲女性患急性呼吸困難 呼吸困難、哮鳴音、嘔吐和 彌漫性紅斑 “吃了一塊巧克力曲奇數(shù)分鐘后即出現(xiàn)” 既往史：濕疹,,病例展示(續(xù)),生命體征 SBP 80/p, P 124,

2、R 40, T 98.8oF (37.1oC) 氣道開放, 肺底部呼吸音減弱，肺上野可聞及哮鳴音 脈搏變?nèi)酰氀苤匦鲁溲舆t 如見彌漫性紅斑及Medic Alert 標識顯示花生過敏,,過敏反應,由于介質(zhì)釋放導致的多系統(tǒng)綜合征 急性起病 從輕度自限性到致命性 IgE和非IgE介導,,過敏反應,患病率 每年每100,000人中有21人(95%可信區(qū)間CI:每年每100,000人中有17 25人)1 每年每100,000名兒童中有10.5人(95% CI: 每年每100,000人中有8.1 13.3人)2,1Yocum et

3、al. J Allergy Clin Immunol 1999 2Bohlke et al. J Allergy Clin Immunol 2004,,整體過敏反應的預計患病率*,*蕁麻疹 /血管性水腫或呼吸困難或低血壓,過敏反應 臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng): 心動過速后低血壓 休克: 50%血管內(nèi)容量損失 心動過緩 (4%) (一過性或持續(xù)性)* 心肌缺血 下呼吸道: 支氣管收縮哮鳴, 咳嗽,氣短 上呼吸道: 喉/咽水腫 鼻炎癥狀,Fisher. Anesth Intens Care 1986,,過敏反應 臨床表現(xiàn),皮膚: 瘙癢、

4、蕁麻疹、血管性水腫、潮紅 胃腸道: 惡心, 嘔吐, 痙攣, 腹瀉 眼部: 瘙癢,流淚,充血 泌尿生殖道: 尿急、子宮痙攣,,過敏反應 暫時性,單相 雙相 初始過敏性反應 長達8小時后重復出現(xiàn)同樣表現(xiàn) 延期 長達32小時 糖皮質(zhì)激素可能無法阻止,,過敏反應介質(zhì),組胺 H1: 平滑肌收縮 血管通透性 H2: 血管通透性 H1+H2: 血管擴張, 瘙癢 白三烯 平滑肌收縮 血管通透性和擴張 NO 平滑肌舒張 血管通透性和擴張,,過敏反應的原因,,IgE介導的過敏反應

5、的原因,抗生素和其他藥物 -內(nèi)酰胺類,四環(huán)素, 磺胺藥 異體蛋白 乳膠,膜翅目昆蟲毒液 ,異體血清, 魚精蛋白, 精液,木瓜凝乳蛋白酶 食物 貝殼類,花生,和樹木堅果 鍛煉導致,,過敏性介質(zhì)釋放的原因,補體活化 碘染料 IgG聚集 IgA缺乏 機制不明 阿司匹林 鴉片類 局麻藥,,過敏反應的嚴重性,危險因素 男性 重復應用同樣的抗原 與上次反應的間隔時間變短 哮喘,,過敏反應死亡率,死亡后分析 氣道(喉部)和組織(臟器)水腫 肺過度充氣 組織嗜酸性粒細胞浸潤 血清胰蛋白酶升高 心肌損傷,www

6、.,過敏反應死亡率,死亡率 4% 風險增加 阻滯劑,嚴重低血壓,心動過緩,持續(xù)性支氣管痙攣,對腎上腺素反應差 腎上腺功能不全 哮喘 冠心病,Van der Klauw et al. Clin Exp Allergy 1996,,過敏反應死亡率,Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol 2001,0-9,10-19,20-29,30+,0,10,20,30,40,50,60,Percentage,Age,,過敏反應鑒別診斷,血管迷走神經(jīng)性暈厥 系統(tǒng)性肥大細胞增多癥 鯖魚

7、中毒 其他引起休克的原因,,過敏反應的診斷,臨床特征 血清胰蛋白酶 (6小時后可以檢測到),,過敏反應治療,O2 , 維持氣道和靜脈輸液 止血帶松弛? (蜜蜂蟄傷時應為最大程度) 腎上腺素 0.01 ml/kg (1:1000) IM q 10-20分鐘 (最多 0.3-0.5 ml) 休克時，0.5- 5 mcg/min (1:10,000) 靜滴以維持收縮壓 H1和H2組胺受體拮抗劑 苯海拉明, 1 mg/kg PO/ 肌注/靜滴 (最高 75 mg) 雷尼替丁 成人, 4 mg/kg口服(最高300 mg), 50mg肌

8、注/靜滴q6h 兒童, 1.5 mg/kg 肌注/靜滴(最高50 mg),,治療（繼續(xù)）,糖皮質(zhì)激素 1-2 mg/kg強的松口服 (最高75 mg) 2 mg/kg 甲強龍靜滴 (最高250 mg) 遲發(fā)性過敏反應無效 預防碘染料過敏有效 吸入beta拮抗劑 沙丁胺醇每15-20分鐘2.5 mg 胰高血糖素(如果患者在服用-阻滯劑，可考慮),,Return to case,給予輔助供氧和心電監(jiān)護 靜脈通道和液體丸劑 沙丁胺醇via噴霧器 腎上腺素: 0.3 ml肌注 苯海拉明: 50 mg靜推 雷尼替丁: 50 mg靜推 甲

9、強龍: 125 mg靜推,,反應,盡管多次給予腎上腺素和沙丁胺醇，患者仍然呼吸困難 即將發(fā)生呼吸衰竭: 立即順序置管 轉(zhuǎn)入ICU 進一步詢問病史: 患者的室友提供了一個Medic Alert 標識，顯示他對花生過敏。,,食物相關性過敏反應,流行病學 致命 花生 學校 鍛煉,,頻率(美國): 每年多達150人死亡 危險因素: 潛在哮喘 腎上腺素給予不及時 不癥狀 既往有嚴重的過敏反應史 病史:已知過敏食物 重點食物：花生/樹木堅果/貝殼類 雙相反應 沒有皮膚癥狀,致命性食物過敏,www.emne

10、,食物過敏的患病率,公眾知曉: 20-25% 肯定的過敏史 (口頭提問) 成人: 1-2% 嬰兒/兒童: 6-8% 染料/持續(xù)性過敏 (偶發(fā)) 具體的過敏原 依賴社會飲食形式 牛奶 (嬰兒): 2.5% 花生/樹木堅果，大眾人群中: 1.1%,,診斷:病史/查體,病史:癥狀、時機、可重復性 急性反應vs. 慢性疾病 飲食細節(jié)/癥狀日記 具體誘發(fā)食物 “隱藏”成分 體格檢查:評價疾病的嚴重性 確定整體發(fā)病機制 過敏vs.不耐受 IgE介導vs.非IgE介導,,處理,大多數(shù)有過敏性反應的患者可以出院治療 對氣道血

11、管性水腫、持續(xù)性支氣管痙攣、 灌注不足、心臟疾病或正在服用-阻滯劑的患者收入院或觀察 觀察4到6小時,,對過敏反應的風險管理,教育 避免過敏原 書面急性過敏反應計劃 資源 (如, FAAN網(wǎng)站: ) 處以可自行注射的腎上腺素 轉(zhuǎn)給變態(tài)反應專科醫(yī)師,過敏反應操作型定義,兩個或多個器官系統(tǒng) 皮膚 如,風團) 呼吸系統(tǒng)(如,口唇、舌或咽腫脹;呼吸困難或氣短 ；喘鳴,哮鳴) 心血管系統(tǒng) (如低血壓、頭暈或暈厥、精神狀態(tài)改變) 胃腸道(如,吞咽困難,腹痛) 低血壓(收縮壓100 mmHg),,目標

12、描述食物過敏的ED處理,方法 多中心聯(lián)合氣道研究是急診醫(yī)學網(wǎng)絡中的一個項目 (),“急診醫(yī)學狀況”,,Clark et al. J Allergy Clin Immunol 2004,EMNet Sites (137 美國單位),,9/22/04,方法(繼續(xù)),北美21個急診科參加了這項研究 隨機選取一年內(nèi)就診于急診科的具有醫(yī)生診斷的食物過敏的患者，回顧制表 ICD-9編碼 693.1 (食物引起的皮炎) 995.0 (其他過敏性休克) 995.3 (過敏,非特異性) 995.60 (非特異食

13、物引起的過敏) 995.61-995.69 (具體食物引起的過敏),,結果,隨機選取678名具有醫(yī)生確定的食物過敏的患者，制表回顧 57%女性, 43%白人 平均年齡, 29 18歲 92%病歷中記錄了引起本次過敏的具體食物種類 只有41%的患者病歷中記錄了引起本次過敏的具體食物既往曾引起過敏史,,Specific Foods*,* More than one option allowed.,,表現(xiàn)和急診科病程,* Inhaled -agonists and inhaled anticholi

14、nergics,,結果,,避免接觸過敏原的醫(yī)囑,目標 = 100%,整體: 40% (95% CI, 36-43%),,出院時攜帶自身可以注射的腎上腺素,目標 = 100%,整體: 16% (95%可信區(qū)間, 14-20%),,出院時轉(zhuǎn)診到變態(tài)反應科醫(yī)師,目標= 100%,整體: 12% (95%可信區(qū)間, 9-15%),,總結,盡管食物過敏反應可以危及生命，18%的患者乘救護車來急診科，只有3%收入院 各種各樣的食物均可誘發(fā)過敏反應，甲殼綱動物和花生是最常見的誘因 只有16%的患者在離開急診科時拿到了自助式注射的腎上腺素的處方,,總結(繼續(xù)),同樣，只有12%的患者出院時被轉(zhuǎn)給變態(tài)反應科醫(yī)師 至少,急診患者出院帶藥的記錄很差 盡管治療指南建