1、.,1,產(chǎn)程觀察及異常產(chǎn)程處理技術(shù),.,2,了解引發(fā)難產(chǎn)的因素 討論預(yù)防難產(chǎn)的方法 降低難產(chǎn)的措施,.,3,正常分娩三要素,產(chǎn)力（子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力、肛提肌收縮力） 產(chǎn)道 （骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道） 胎兒 （胎兒大小、胎位、胎兒發(fā)育）,.,4,產(chǎn)程觀察,產(chǎn)力：子宮收縮力的特點(diǎn): 節(jié)律性 （加強(qiáng)期、極期、減弱期）；對稱性和極性；縮復(fù)作用 宮口擴(kuò)張和胎先露下降 胎兒情況 母親情況,.,5,正常產(chǎn)程,總產(chǎn)程（規(guī)律宮縮至胎盤娩出）不能超過24小時(shí) 第一產(chǎn)程 （規(guī)律宮縮至宮口開全潛伏期、活躍期）約需1112小時(shí) 第二產(chǎn)程（宮口開全至胎兒娩出）初產(chǎn)婦約需12小時(shí) 第三產(chǎn)程（胎兒娩出至胎盤娩出）約需515

2、分鐘，不超過30分鐘,.,6,潛伏期和活躍期正常進(jìn)展,.,7,潛伏期：規(guī)律宮縮至宮口開大3cm，平均每23小時(shí)擴(kuò)張1cm，約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，超過16小時(shí)為潛伏期延長。,.,8,活躍期（加速期、最大加速期、減速期）：宮口擴(kuò)張310cm，約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過8小時(shí)為活躍期延長。,.,9,加速期：宮口擴(kuò)張34cm，約需1.5小時(shí)。 最大加速期：宮口49cm，約需2小時(shí)。 減速期：宮口910cm，約需0.51小時(shí),.,10,美國醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn),活躍期宮頸擴(kuò)張和胎頭下降最小限度 初產(chǎn)婦： 宮頸擴(kuò)張應(yīng)為1.2cm/h 胎頭下降應(yīng)為1cm/h。 經(jīng)產(chǎn)婦： 宮頸擴(kuò)張應(yīng)為1.5cm/h 胎頭

3、下降應(yīng)為2cm/h。,.,11,產(chǎn)程圖的重要性,產(chǎn)程圖：是指以臨產(chǎn)時(shí)間（小時(shí)）為橫坐標(biāo)，以宮口擴(kuò)張程度（cm）為縱坐標(biāo)在左側(cè)，先露下降速度（cm）在右側(cè)，劃出宮口擴(kuò)張曲線及胎先露下降曲線，,.,12,判別難產(chǎn)產(chǎn)前危險(xiǎn)因素,身材矮小，特別是骨骼粗壯、脖子較短的孕婦 骨骼異常：骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、佝僂病 陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、盆腔腫瘤 胎兒過大（頭盆不稱） 子宮過度膨脹：多胎妊娠、羊水過多 年齡過?。呵嗌倌旰颓啻浩谇叭焉?異常先露和異常胎位,.,13,引發(fā)難產(chǎn)的因素,產(chǎn)次 產(chǎn)力 產(chǎn)道 胎兒（體重、胎位、發(fā)育異常） 宮內(nèi)感染 其他（失望、無助、不幸等情感因素）,.,14,產(chǎn)程進(jìn)展異常,產(chǎn)

4、程延長：宮頸擴(kuò)張和胎頭下降緩慢 產(chǎn)程延長的診斷：產(chǎn)程不能以最低速率即每小時(shí)一厘米的進(jìn)度進(jìn)行 產(chǎn)程停滯：活躍期24小時(shí)，宮口無擴(kuò)張，胎頭無下降。,.,15,宮頸擴(kuò)張和胎頭下降緩慢原因： 鎮(zhèn)靜劑 麻醉 宮內(nèi)感染 胎位異常,.,16,梗阻性難產(chǎn)特征是：盡管有強(qiáng)烈的宮縮，但產(chǎn)程無進(jìn)展，并出現(xiàn)胎兒顱骨變形增加，胎兒安全受到威脅，以及產(chǎn)母衰竭的跡象。 突出表現(xiàn)：產(chǎn)程延長，在使用產(chǎn)程圖的地方，可以發(fā)現(xiàn)宮頸擴(kuò)張很慢，超過一定的時(shí)間沒有增大。有時(shí)宮頸完全擴(kuò)張，但胎頭沒有下降。,.,17,梗阻性難產(chǎn)臨床經(jīng)過 子宮：變軟、下段拉長，形成縮復(fù)環(huán)。有時(shí)候子宮會發(fā)生破裂，先露部升高離開盆腔，孕婦常有內(nèi)出血，出現(xiàn)休克，心動

5、過速，口渴，意識淡漠。 如果鼓勵婦女向下用力：外陰水腫、膀胱水腫、血尿。 胎兒：胎兒窘迫，肺炎、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、敗血癥、死亡。,.,18,梗阻性難產(chǎn)的預(yù)防,識別高危孕婦 保健工作者和病人之間相互理解和聯(lián)系。 健康教育。 產(chǎn)前保健。 運(yùn)輸、情感和體力支持。 產(chǎn)程中和分娩過程中: 有效的護(hù)理 。 產(chǎn)程處理技術(shù)：對產(chǎn)程的正確診斷、監(jiān)測、根據(jù)產(chǎn)程圖及時(shí)干預(yù)。對孕婦的支持：提供水、能量和減輕疼痛。 產(chǎn)程進(jìn)展延緩，應(yīng)馬上作出決定，并及時(shí)采取行動。,.,19,產(chǎn)程延長的結(jié)局,感染產(chǎn)褥期敗血癥 產(chǎn)后出血 膀胱陰道瘺和其他損害如直腸陰道瘺 腎功能衰竭 貧血和心衰 子宮破裂需行子宮切除術(shù) 死亡,.,20

6、,潛伏期延長的處理,如果產(chǎn)婦在潛伏期入院：在衛(wèi)生院 4小時(shí)重復(fù)評價(jià)-沒有進(jìn)展，分析原因。 8小時(shí)重復(fù)評價(jià)-沒有進(jìn)展，轉(zhuǎn)到醫(yī)院。 如果有胎膜早破或有感染跡象或高危轉(zhuǎn)上級醫(yī)院 。,.,21,如果產(chǎn)婦在潛伏期入院：在醫(yī)院 4小時(shí)重復(fù)評價(jià)沒有進(jìn)展，分析原因。 8小時(shí)重復(fù)評價(jià)沒有進(jìn)展，人工破膜(在HIV/AIDS常見的國家，不采用人工破膜加速產(chǎn)程，因?yàn)樗黾恿瞬《灸笅雮鞑サ臋C(jī)會)、縮宮素加速產(chǎn)程（除外頭盆不稱），若產(chǎn)婦疲勞給予鎮(zhèn)靜劑。,.,22,活躍期延長的處理,排除異常先露、頭盆不稱（胎頭下降失敗變形增加）、胎兒窘迫。如果有這些因素存在，行剖宮產(chǎn)。 靜脈補(bǔ)液。 麻醉。 靜脈點(diǎn)滴縮宮素。 沒有進(jìn)展或有胎

7、兒窘迫，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)。 對經(jīng)產(chǎn)婦要更加小心，盲目使用縮宮素，會造成子宮破裂。如果懷疑有頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。,.,23,難產(chǎn)及與順產(chǎn)的關(guān)系,難產(chǎn)產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒，三因素中任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常以及三個(gè)因素互相不能適應(yīng)，使得分娩過程受到阻礙。 相互轉(zhuǎn)化三因素相互轉(zhuǎn)化：順產(chǎn) 難產(chǎn)；難產(chǎn)順產(chǎn) 能否順產(chǎn)在于嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，分析三因素的關(guān)系，及時(shí)處理。,.,24,產(chǎn)力異常與產(chǎn)道和胎兒的關(guān)系,子宮收縮力異常是指子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性異?；驈?qiáng)度、頻度發(fā)生改變。 與產(chǎn)道和胎兒的關(guān)系：多因產(chǎn)道和胎兒異常所致。,.,25,子宮收縮力異常分類,.,26,臨床見到的子宮收縮乏力類型,常見的：協(xié)調(diào)性子

8、宮收縮乏力（繼發(fā)性） 少見的：協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)。 罕見的：不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng),.,27,繼發(fā)性宮縮乏力與原發(fā)性的區(qū)別,繼發(fā)性宮縮乏力：臨產(chǎn)早期宮縮力正常，宮口擴(kuò)張進(jìn)入活躍期或第二產(chǎn)程時(shí)宮縮力減弱。 原發(fā)性宮縮乏力：產(chǎn)程開始就出現(xiàn)宮縮乏力，宮口不能如期擴(kuò)張，胎先露部不能如期下降，導(dǎo)致產(chǎn)程延長。,.,28,產(chǎn)力異常的原因,頭盆不稱或胎位異常。 子宮因素：發(fā)育異常、過度膨脹、肌瘤、肌纖維變性。 精神因素：過度緊張、進(jìn)食少、消耗過多。 內(nèi)分泌失調(diào)。 藥物影響：宮縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、麻醉劑。,.,29,臨床表現(xiàn),宮縮乏力雖正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮的強(qiáng)度不夠。因?qū)m腔壓力低，對胎兒影響不大，可產(chǎn)

9、程會延長。 產(chǎn)程曲線異常潛伏期延長（超過16小時(shí)）、活躍期延長（超過8小時(shí)）、活躍期停滯（2小時(shí)無進(jìn)展）、第二產(chǎn)程延長（初產(chǎn)婦超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)）。,.,30,對母兒的影響,對產(chǎn)婦的影響：疲勞乏力、腸脹氣、排尿困難。嚴(yán)重者可有脫水、酸中毒。產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染。 對胎兒的影響：影響胎頭的機(jī)轉(zhuǎn)使產(chǎn)程延長、增加手術(shù)產(chǎn)的機(jī)會。,.,31,產(chǎn)道,入口平面狹窄臨床表現(xiàn) 胎頭銜接受阻（跨恥征陽性） 胎位異常（臀位或橫位） 胎膜早破（產(chǎn)程正式開始前胎膜破裂） 宮縮乏力（繼發(fā)性）,.,32,骨盆入口狹窄診斷 產(chǎn)前檢查：臨近預(yù)產(chǎn)期，初產(chǎn)婦胎頭尚未入盆，孕婦腹部可呈懸垂腹或尖腹，跨恥征陽性或可疑

10、。 臀先露或肩先露者要考慮有無入口狹窄。 出現(xiàn)胎頭位置異常如前（后）不均傾時(shí)。 骨盆測量：骶恥外徑18cm或?qū)菑?1.5cm。,.,33,中骨盆狹窄診斷和臨床表現(xiàn) 陰道檢查：坐骨棘間徑小于10cm（小于6橫指），坐骨切跡2橫指。 活躍期異常：活躍期延長、停滯。 胎頭位置異常：持續(xù)性枕橫（后）位。 第二產(chǎn)程延長。,.,34,骨盆出口狹窄診斷和臨床表現(xiàn) 診斷：出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）8cm，小于等于7cm為重度漏斗骨盆，7cm以上，8cm以下為輕度漏斗骨盆，應(yīng)測后矢狀徑。 臨床表現(xiàn)：產(chǎn)程停滯或第二產(chǎn)程延長。,.,35,胎頭位置異常,正常分娩機(jī)制：胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進(jìn)行一系

11、列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。 臨床上枕先露占95.7597.75%，枕左前位最常見。 胎頭位置異常（占67%）包括：持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位。,.,36,產(chǎn)程處理中需要注意哪些問題,母親和胎兒有沒有危險(xiǎn)因素 胎兒情況怎樣 產(chǎn)程進(jìn)展好不好 母親的情況怎樣 有無干預(yù)的指征,.,37,產(chǎn)力異常處理原則,尋找原因（胎兒、骨盆及其他原因） 一般處理（消除緊張、鼓勵進(jìn)食、促排尿、適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑） 加強(qiáng)宮縮（人工破膜、縮宮素靜脈點(diǎn)滴） 無效果：如在第一產(chǎn)程，應(yīng)及時(shí)改變分娩途徑，如在第二產(chǎn)程能助產(chǎn)時(shí)可助產(chǎn)，不能助產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)。 預(yù)防產(chǎn)后出血及感染,.

12、,38,狹窄骨盆的處理原則（1）,入口狹窄：試產(chǎn)（臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮68小時(shí) ），如不成功，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。骶恥外徑16cm，前后徑8.5cm，正常大小足月活胎須剖宮產(chǎn)。骨盆入口前后徑狹窄時(shí)，易導(dǎo)致前不均傾或后不均傾，會造成難產(chǎn)，應(yīng)注意。,.,39,狹窄骨盆的處理原則（2）,中骨盆狹窄：宮口開全2小時(shí)，胎頭位置低，可助產(chǎn)。第二產(chǎn)程延長或停滯時(shí)，胎頭位置高，助產(chǎn)困難者，應(yīng)剖宮產(chǎn)。 出口狹窄：出口橫徑小于等于7cm，足月胎兒需做剖宮產(chǎn)。出口橫徑等于7cm，橫徑加后矢狀徑大于15cm，胎兒體重3400g，可以陰道分娩，否則應(yīng)行剖宮產(chǎn)。,.,40,頭位難產(chǎn)的原因,頭盆不稱 胎頭位置異常（持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕

13、后位、面先露、額先露、高直位、前（后）不均傾位） 骨盆傾斜度過大 產(chǎn)力異常,.,41,胎頭位置發(fā)生異常的機(jī)理,頭先露時(shí)因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒三因素間不能協(xié)調(diào)，胎頭下降、俯屈、旋轉(zhuǎn)不能按正常機(jī)轉(zhuǎn)進(jìn)行而發(fā)生胎頭位置異常。如胎頭在盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻可呈持續(xù)性枕橫（后）位；胎頭以不同程度仰伸入盆造成面先露、額先露及不均傾的頂先露。 持續(xù)性枕橫（后）位。,.,42,持續(xù)性枕橫（后）位,定義：胎頭以枕橫位銜接，下降至中骨盆時(shí)應(yīng)內(nèi)旋轉(zhuǎn)成枕前位，如果沒有完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，仍是枕橫位，稱持續(xù)性枕橫位；如枕骨位于母體骨盆后方，而造成難產(chǎn)稱持續(xù)性枕后位。 原因： 骨盆異常（常見于男性骨盆或類人猿型骨盆。特點(diǎn)是：前半部窄，后半部寬

14、） 胎頭俯屈不良（胎兒脊柱與母親脊柱接近，不利于胎兒俯屈） 子宮收縮乏力 頭盆不稱,.,43,持續(xù)性枕橫（后）位臨床表現(xiàn),協(xié)調(diào)性宮縮乏力，宮口擴(kuò)張緩慢。 產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，過早使用腹壓，造成宮頸水腫和產(chǎn)婦疲勞。 第二產(chǎn)程延長或停滯。 肛門或陰道檢查：胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，枕部位于母體左側(cè)或右側(cè)。胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，枕部位于骨盆后方為枕后位,.,44,對母兒影響,對產(chǎn)婦的影響：宮縮乏力、產(chǎn)程延長； 手術(shù)助產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷；產(chǎn)后出血、感染；胎頭長時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道，造成局部組織缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。 對胎兒的影響：胎兒窘迫、產(chǎn)傷、新生兒窒息。,.,45,處理原則,第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢

15、或二程延長，及時(shí)行陰道檢查，先露在棘下3cm或以下，手轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，自然分娩或陰道助產(chǎn)。 先露位置較高，旋轉(zhuǎn)阻滯，宮縮乏力，除外頭盆不稱后，慎用縮宮素點(diǎn)滴加強(qiáng)宮縮，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，如無進(jìn)展，需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。 先露高，產(chǎn)瘤大，胎頭變形明顯，摸不清胎耳，估計(jì)產(chǎn)鉗助產(chǎn)有困難，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)。 注意防治產(chǎn)后出血。,.,46,預(yù)防難產(chǎn)的方法,孕婦及家屬的教育 接生者期待陰道分娩 掌握引產(chǎn)指征 提供有訓(xùn)練的分娩護(hù)理(導(dǎo)樂) 人工破膜應(yīng)有指征 提供其他疼痛控制法 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及時(shí)處理 對所有分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行審核,.,47,降低難產(chǎn)的措施,人工破膜 異常胎位的糾正 縮宮素點(diǎn)滴,.,48,人工破膜注意事項(xiàng)：

16、 臨產(chǎn)胎頭已入盆，宮縮弱，需人工破膜加強(qiáng)宮縮者。破膜應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行，以防羊水栓塞。,.,49,胎位異常的糾正： 枕后位與難產(chǎn)有明顯的相關(guān)性，可隨母親的體位改變而自動旋轉(zhuǎn)（510% 不能自發(fā)旋轉(zhuǎn)），手法旋轉(zhuǎn)有助于分娩。,.,50,縮宮素的應(yīng)用： 小劑量（5%GS 500ml+縮宮素2.5U）。 低濃度（0.5% ）。 靜脈點(diǎn)滴（每分鐘8-10滴開始） 禁止肌肉注射、不能滴鼻、不能穴位注射。 根據(jù)宮縮調(diào)整滴數(shù)。,.,51,適應(yīng)癥： 除外頭盆不稱 無胎位異常 原發(fā)性和繼發(fā)性宮縮乏力 潛伏期或活躍期延長與停滯者。,.,52,禁忌癥： 頭盆不稱、胎兒窘迫、先兆子宮破裂。 縮宮素過敏者。 不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力者。 嚴(yán)重的心肺功能不良者。 嚴(yán)重的宮內(nèi)感染者。 瘢痕子宮（慎用）。,.,53,切記！ 產(chǎn)程一旦出現(xiàn)停滯，應(yīng)積極尋找原因，不可盲目使用促宮縮藥。尋找原因時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn),.,54,注意