1、北京協(xié)和醫(yī)院急診科 朱華棟,休克機制和臨床處理,多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使組織微循環(huán)灌流量嚴重不足，以致細胞損傷、各重要器官功能代謝嚴重障礙的全身性病理過程。,休克的概念,Circulatory SHOCK,MAP = CO * TPR CO = SV * HR SV = EDV - ESV,DO2,CaO2,CO,Sat %,PaO2,Hgb,HR,SV,Preload,Contractility,Afterload,.,5,有效循環(huán)血量急劇減少,全身組織器官 血液灌流嚴重不足,血容量,心泵功能,外周血管阻力,失血性休克 燒傷性休克 失液性休克,心源性休克,過敏性休克 神經(jīng)源性休克,

2、感染性休克,微循環(huán)障礙,Shock,失血性休克 (Hemorrhagic shock) 創(chuàng)傷性休克 (Traumatic shock) 燒傷性休克 (Burn shock) 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 過敏性休克 (Anaphylactic shock) 神經(jīng)源性休克 (Neurogenic shock),按病因分類,低血容量性休克 (Hypovolemic shock),心源性休克 (Cardiogenic shock),血管源性休克 (Vasogenic shock),按休克始動環(huán)節(jié)分類,低動力型休克 (低排高阻型休克

3、),高動力型休克 (高排低阻型休克),類型,特點,心輸出量，外周阻力，BP ,心輸出量，外周阻力，BP ,按血流動力學特點分類,.,11,休克的監(jiān)測,臨床監(jiān)測 實驗室監(jiān)測 血液動力學監(jiān)測 微循環(huán)監(jiān)測和器官功能監(jiān)測,.,12,臨床監(jiān)測,意識狀態(tài) 脈搏 呼吸 體溫 尿量 皮膚的色澤及溫度 頸靜脈及外周靜脈充盈度,.,13,實驗室監(jiān)測,血常規(guī)檢查 血細胞比容 尿液及腎功能 肝臟功能監(jiān)測 出血凝血監(jiān)測 乳酸鹽監(jiān)測 胃腸黏膜PH監(jiān)測,.,14,血液動力學監(jiān)測,動脈血壓 中心靜脈壓 肺毛細血管楔壓 心臟排出量監(jiān)測 血管阻力監(jiān)測 休克指數(shù)與休克度的監(jiān)測,早期診斷、鑒別心源性或低容量性、指導治療、判斷預后,.

4、,15,休克有創(chuàng)監(jiān)測,CVP: 正常5-10cmH2O, 15cmH2O心功能不全或靜脈血管床收縮或肺循環(huán)阻力增高 PCWP: 正常6-15mmHg,反應容量與循環(huán),進行混合靜脈血氣分析 CO.CI和SVR: CO 4-6L/min,CI 2.5-3.5L/min.m2, SVR=MAP-CVP/CO X80,100-130kPa. s/L VO2-DO2監(jiān)測：DO2=COHb 13.8 SaO2 VO2=CO Hb 13.8 (SaO2-SvO2) 其它: 動脈血氣分析,動脈血乳酸鹽,胃腸黏膜PH值,.,16,溫度感受器,接CO測定插件,1ml注射器,經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護儀 測PAP，WP

5、,經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護儀 測CVP,30cm,7F 全長110cm,SWAN-GANZ肺動脈內(nèi)熱稀釋漂浮導管,.,17,漂浮導管,.,18,PA,S-G導管,LA,LV,PV,肺毛細血管,A,B,管道通暢 內(nèi)有流體 沒有流動 壓力相等,PAWP=PVP=LAP=LVEDP,PAP,打氣囊,WP,漂浮導管測肺動脈楔入壓（PAWP）,.,19,血溫,時間,注冰水,溫度改變的面積與 導管（材料、長度等）、 注射液體的溫度、量、導熱等 血液流量（CO）有關(guān) 固定導管、液體等條件，則只CO 與面積相關(guān),熱稀釋法測心輸出量（CO）,.,20,體表面積（BSA）:查表 計算 BSA=0.007184 *

6、H0.725 * W0.425 (H cm, W kg) MBP=DBP+（SBP-DBP）/3 SV = CO /HR TPR = 79.9*（MBP-CVP）/CO PVR = 79.9*（MPAP-PAWP）/CO LVSW = 0.0136 * 1.05 * SV *(MBP-CVP) RVSW = 0.0136 * 1.05 * SV *(MBP-CVP) 指數(shù)：CI=CO/BSA, SVI=SV/BSA TPRI=TPR*BSA, PVRI=PVR*BSA LVSWI=LVSW/BSA, RVSWI=RVSW/BSA,血流動力學計算,.,21,肺動脈導管的優(yōu)點,在ICU床旁提供基本

7、的心臟導管實驗室資料 改變了ICU患者的治療 本質(zhì)上為診斷方法，并非監(jiān)測 通過DO2和VO2評價組織灌注功能 早期使生理指標達到最佳時，有創(chuàng)監(jiān)測方法能夠顯示其效果 缺點：大多數(shù)單位不能實施,Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrel FE Jr, Wagner D, Desbjens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn J, Knaus WA. The effectiveness of rig

8、ht heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996; 276(11): 889-897,血流動力學監(jiān)測增加患者病死率,.,23,不恰當?shù)倪m應癥 PAC的副作用或并發(fā)癥 獲得數(shù)據(jù)的方法不正確 儀器定標錯誤, 或傳感器位置錯誤 獲得的數(shù)據(jù)不能反映血流動力學狀態(tài) 錯誤使用數(shù)據(jù)(對數(shù)據(jù)的解讀錯誤) 作出治療決定前未考慮其他相關(guān)因素 CXR, 尿量, 血清白蛋白 采用的治療措施無效或有害 無需血流動力學監(jiān)測時未及時拔除PAC,血流動力學監(jiān)測為何不

9、能改善預后,Central venous catheter,Injectate temperature sensor housing PV4046,Arterial thermodilution catheter,Injectate temperature sensor cable PC80109,PULSION disposable pressure transducer PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GED

10、I) 625,DPT Monitor cable PMK-206,Interface cable PC80150,Connection cable to bedside monitor PMK - XXX,AUX adapter cable PC81200,.,25,PiCCO主要測量下列參數(shù)：,熱稀釋參數(shù)（單次測量） 心輸出量CO / CI 全心舒張末期容積GEDV 胸腔內(nèi)血容積ITBV 血管外肺水EVLW / EVLWI 肺毛細血管通透性指數(shù)PVPI 脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量） 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO / PCCI 每搏量SV / SI 動脈壓MAP，APsys，APdia 全身血管阻力S

11、VR 每搏量變異SVV,PICCO測量的主要參數(shù),.,26,ParameterRangeUnit 心指數(shù)（CI）3.0 5.0l/min/m2 每搏量指數(shù)（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m 平均動脈壓（MAP）70 90mmHg 全心射血分數(shù)（GEF）25 35% 心功能指數(shù)（CFI）4.5 6.51/min 心率（HR）60 901/min 舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680 800ml/m2 胸腔血容積指數(shù)（ITBI）850 1000ml/m2 每搏量變異（SVV） 10% 血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0 7.0ml/k

12、g 肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0 3.0,正常值,.,28,Vigileo提供的參數(shù),Shock States,.,30,休克的無創(chuàng)監(jiān)測,精神狀況 皮膚色澤、溫度 血壓：收縮壓2.0嚴重休克 尿量：30ml,休克糾正,.,31,意識：與原意識水平比 皮膚 顏色：蒼白、紫紺（花斑） 溫度：皮溫、趾溫(2731。C)、趾溫與中心體溫差 干燥、出汗、浮腫 毛細血管 脈搏、BP、HR 體位、羅音、呼吸形式,UO、腎功 GI：運動、出血、pHi 肺水腫：ALI/ARDS 肝功：黃疸、膽汁分泌 動脈pH、PaCO2、動脈乳酸 心功能等級判斷 SpO2與PaO2對照,微循環(huán)和臟器功能監(jiān)測,低血壓狀態(tài)處理

13、步驟及治療選擇,.,33,創(chuàng)傷、失血可導致大量功能性細胞外液的 丟失或轉(zhuǎn)移，功能性細胞外液急劇減少，有 效血容量不足是其共同特點。 必須及時補充輸入成分與細胞外液相近的 晶體液和酌情補充膠體液。,液體復蘇,.,34,常見的失血部位,chest Abdomen Retroperitoneal Muscle compartments,.,35,低血容量的評估,低血容量指的是細胞外液容量的減少,主要是指有效循環(huán)血容量減少。 它分為絕對和相對血容量不足,前者指細胞外液的實際丟失量,后者指體液分布不均勻所導致的有效循環(huán)血量減少。 低血容量的評估主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢查、有創(chuàng)和無創(chuàng)的血流動力學指標

14、。,.,36,急性失血的分級,*ATLS; 2004. 70kg male,.,37,急診容量復蘇的目標,維持血流動力學基本穩(wěn)定,維持水電解質(zhì)平衡 恢復不同液體腔隙間的液體平衡 維持充足的血漿膠體滲透壓,.,38,增加微循環(huán)血流 預防凝血系統(tǒng)激活和血液凝集能力增強 保證氧向組織細胞的遞送和維持正常的細胞代謝,急診容量復蘇的目標,.,39,具有良好的容量替代作用，存留時間適當。 易于排泄或代謝，不會產(chǎn)生持久蓄積。 安全性良好，對血液有形成分和凝血系統(tǒng)無 干擾，對機體重要臟器損害，對機體內(nèi)環(huán)境 平衡無不良影響。 理化性能穩(wěn)定，可長期保存。 無毒性、無抗原性，無過敏反應。,理想的擴容液體,.,40,

15、液體選擇,Blood Crystalloid Colloid Hypertonic saline,.,41,1L液體,不同液體輸注后的體內(nèi)分布,.,42,LR v NS: no mortality difference Crystalloid v Colloid: Colloids shown promise in sepsis. Possible increased mortality and cost limit routine use Hypertonic Saline: Safe, currently used by military. Benefits for head trauma

16、,選擇哪種液體好？,.,43,到底該如何選擇復蘇液體？,應遵循的原則是：時刻考慮使用液體的目的“缺什么補什么”，按需補充 同時兼顧晶體及膠體的需求及比例 羥乙基淀粉是臨床常用的膠體 白蛋白在復蘇中的作用，并沒有隨著研究的深入而發(fā)生根本的改變 血漿絕不能作為容量復蘇的膠體選擇，其適應癥應為補充凝血因子,.,44,容量治療時，應注意保持,Hb 8-10 gm% HCT 25-30 % CVP 25gm/L 血漿 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+ 正常 防止負荷過度,.,45,復蘇終點與預后評估指標,心指數(shù)4.5L/(minm2) 氧輸送600 ml/(minm2) 氧消耗170 ml/(min

17、m2) 混合靜脈氧飽和度(SvO2) 血乳酸(BL) 2mmol/L 堿缺失-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加 胃粘膜內(nèi)pH (pHi ) 7.30,.,46,限制性液體復蘇,未控制出血的失血性休克是低血容量休克一種特殊類型 研究比較了即刻復蘇和延遲復蘇對軀體貫通傷的創(chuàng)傷低血壓患者(收縮壓90mmHg)死亡率和并發(fā)癥的影響，即刻復蘇組死亡率顯著增高，急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰、凝血障礙、嚴重感染等的發(fā)生率也明顯增高 臨床研究表明未控制出血的失血性休克患者現(xiàn)場就地早期復蘇病死率明顯高于到達醫(yī)院延遲復蘇患者 早期限制性液體復蘇是否適合各類失血性休克，需維持多高的血壓，可持續(xù)多長時間尚未有

18、明確結(jié)論,.,47,限制性液體復蘇的依據(jù),有活動性出血存在的情況下： 開放血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)； 提升血壓后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖掉； 隨著血壓回升，保護性血管痙攣解除，使血管擴張； 輸入的液體降低了血液的粘稠度，使出血量增加。,.,48,限制性液體復蘇提高復蘇效果的機制,可減少出血量，減輕酸中毒，提高復蘇成活率； 可減少復蘇后期各種并發(fā)癥的發(fā)生，減輕再灌注損傷； 能有效改善休克期組織臟器的灌注及氧供； 更有利于提高機體的MAP和中心靜脈壓； 也可減緩血液TNF等炎性介質(zhì)濃度的升高及加快其恢復； 也可改善對機體對免疫系統(tǒng)的影響；,.,49,對未控制出血的失血性

19、休克病人，早期采用延遲復 蘇，收縮壓維持在8090mmHg，以保證重要臟器的 灌注，并及時止血。出血控制后再進行積極容量復蘇。 對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓患者應避免控制性復蘇,如何掌握限制性液體復蘇,.,50,液體復蘇失敗的原因及處理,影響液體復蘇成功的因素是多方面的，最大的問題往往是原發(fā)病沒有得到有效的控制 液體復蘇的失敗預示著病情的加重，往往需要進一步的抗休克治療，控制原發(fā)病 同時要回顧分析檢測的參數(shù)及液體種類的選擇,.,51,感染性休克,標準治療程序(SOP) EGDT 強化胰島素治療 應激劑量激素 rhAPC 肺保護性通氣策略 經(jīng)驗性抗生素治療 感染灶控制,Kortg

20、en A, Niederprm P, Bauer M. Implementation of an evidence-based “standard operating procedure” and outcome in septic shock. Crit Care Med 2006 (in press),.,52,感染的集束化治療（sepsis bundle）,6小時復蘇集束化治療： 6h內(nèi)達到復蘇目標： 中心靜脈壓（CVP）812mmHg； 平均動脈壓65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h； ScvO2或SvO270%。,.,53,血清乳酸水平測定； 抗生素使用前留取病原學標本； 急診在

21、3小時內(nèi)，ICU在1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療； 如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動脈壓65mmHg； 持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L，液體復蘇使CVP8mmHg，ScvO270%。 時間緊迫，盡可能在12小時內(nèi)放置中心靜脈導管，監(jiān)測CVP和 ScvO2，開始液體復蘇，6小時內(nèi)達到以上目標，“黃金6小時”,在6小時內(nèi)必須完成的治療措施：,.,54,積極的血糖控制，150mg/dl； 小劑量糖皮質(zhì)激素的應用； 機械通氣患者的平臺壓30cmH2O； 重組活化蛋白C的使用。 “白銀24小時”,24小時集束化治療內(nèi)容

22、：,.,55,心源性休克，讓人歡喜讓人憂,.,56,心源性休克治療,.,57,2020/8/7,主動脈內(nèi)球囊反搏,通過股動脈在左鎖骨下動脈以遠12cm的降主動脈處放置一個體積約40ml的長球囊。主動脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導致主動脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌注增加。在收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低。,.,58,IABP球囊的位置,位置: 氣囊位于左鎖骨下動脈開口以下1-2cm和腎動脈開口之間的降主動脈內(nèi) 確定: 可通過胸部X光片觀察導管尖端是否位于第2-3肋間.,接IABP機器,.,59,IABP的臨床應用指征,(1). 頑固性不穩(wěn)定心絞痛

23、 (2). 接近心肌梗死 (3). 急性心肌梗死 (4). 頑固性心室衰竭 (5). 急性心肌梗死 (MI) 并發(fā)癥（如急性 MR、VSD 或乳頭肌斷裂） (6). 心源性休克 (7). 心內(nèi)科重癥病人介入治療的心臟支持 (8). 缺血性頑固性室性心律 (9). 感染性休克 (10). 手術(shù)中搏動性血流的形成 (11). 體外循環(huán)后低心排，脫機困難 (12). 用于重癥心臟病人做非心臟手術(shù)的心臟支持 (13). 重癥心臟手術(shù)前的預防性措施 (14). 術(shù)后心功能異常/低心排綜合癥 (15). 過渡至其他左室輔助裝置 (16). 糾正心臟解剖缺陷手術(shù)后的心臟支持,.,60,IABP 禁忌征,主動脈夾層動脈瘤 主動脈瓣返流 出血或不可逆性的腦損害 心臟病或其他疾病的終末期 嚴重的凝血機制障礙,.,61,千萬別忘了，還有致命的過敏