1、.,1,心電圖在急性心肌梗死診斷中的價(jià)值,.,2,急性心肌梗死診斷模式,從3:2模式轉(zhuǎn)變?yōu)?+1模式,武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科,.,3,急性心肌梗死診斷模式,1.缺血性胸痛的病史 2.心肌缺血及壞死的心電圖動(dòng)態(tài)演變 3.心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變 三條中兩條符合急性心梗診斷成立,3:2模式,.,4,急性心肌梗死診斷模式,第一個(gè)1： 有典型的心肌壞死標(biāo)記物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落 第二個(gè)1： 下述4條中1條存在時(shí) 心肌缺血的癥狀 冠脈介入治療術(shù)后 ST段抬高或壓低 出現(xiàn)病理性Q波,1+1診斷模式,.,5,急性心肌梗死診斷新模式,3:2,1+1,3:2模式： 1.缺血

2、性胸痛的病史 2.心肌缺血及壞死的心電圖動(dòng)態(tài)演變 3.心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變 三條中兩條符合急性心梗診斷成立,1+1診斷模式 第一個(gè)1： 有典型的心肌壞死標(biāo)記物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落 第二個(gè)1： 下述4條中1條存在時(shí) 心肌缺血的癥狀 冠脈介入治療術(shù)后 ST段抬高或壓低 出現(xiàn)病理性Q波,.,6,急性心肌梗死全球定義,1型 是經(jīng)典的急性ST段抬高心梗 2型 是繼發(fā)性心梗 3型 是指疑似為心肌缺血導(dǎo)致的心源性猝死，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新發(fā)LBBB致心源性死亡 4型 4a型 是指PCI過(guò)程所致的心梗 4b型 是指支架血栓相關(guān)的心梗 5型 心梗與CABG

3、有關(guān),.,7,心肌缺血 穩(wěn)定期,心肌缺血 不穩(wěn)定期,急性心肌 梗死期,心肌梗死 恢復(fù)期,心肌梗死 慢性期,心電圖,心肌酶和 生化標(biāo)志物,有變化,有變化,有變化,有變化,顯著變化,無(wú)變化,無(wú)變化,無(wú)變化,無(wú)變化,TnI/CK-MBLDHAST,在ACS的不同時(shí)期，心肌酶和生化標(biāo)志物只在AMI時(shí)升高， 而在不穩(wěn)定性心絞痛和MI恢復(fù)期時(shí)均正常，只能作為AMI的標(biāo)志性診斷，而心電圖則不同，在ACS,急性心肌梗死診斷模式,.,8,急性心肌梗死診斷模式,1+1診斷新模式的出現(xiàn)與心肌壞死后新的生化標(biāo)記物TnI、TnT在心梗后出現(xiàn)的更迅速，更敏感，更特異有關(guān) 心臟肌鈣蛋白（I或T）是心肌壞死的生化標(biāo)記物 1.

4、敏感性高：可以反映顯微鏡下才能見(jiàn)到的小灶性心肌壞死 2.特異性強(qiáng)：心臟幾乎100% 3.心梗后2-3小時(shí)增高，維持7-10天以上 4.增高2倍有意義,.,9,急性心肌梗死診斷模式,新模式的優(yōu)勢(shì):心梗的臨床診斷敏感 增高，微梗死的診斷成為現(xiàn)實(shí) 根據(jù)心肌梗死范圍的大小分型： 顯微鏡下梗死心肌30%（大面積心梗）,.,10,急性心肌梗死診斷模式,心梗診斷新模式的出現(xiàn)提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的地位，但不意味著心電圖在急性心梗診斷作用的下降。應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到，心肌壞死生化標(biāo)記物診斷作用存在局限性，主要是心肌酶學(xué)僅在急性心梗發(fā)生后一段時(shí)間升高（2-3小時(shí)至7-14天）。但心電圖與其相反 心電圖診斷心梗尚

5、有以下優(yōu)勢(shì) 1.心電圖改變出現(xiàn)較早，達(dá)到心梗的早期診斷及干預(yù) 2.不僅定性，而且定位 3.不僅診斷，還能分期 4.尚有判斷預(yù)后價(jià)值,.,11,心梗急性期的傳統(tǒng)分期 急性期 缺血性T波 損傷性ST段 壞死性Q波） 亞急性期 T波演變 壞死性Q波 慢性期 壞死性Q波,急性心肌梗死心電圖再分期,.,12,心梗急性期的再分期 急性期 缺血性T波 1.超急期 損傷性ST段2.進(jìn)展期 壞死性Q波 3.確立期 亞急性期 T波演變 壞死性Q波 慢性期 壞死性Q波,急性心肌梗死心電圖再分期,.,13,急性期的再分期 急性期 缺血性T波 損傷性ST段 壞死性Q波） 亞急性期 T波演變 壞死性Q波 慢性期 壞死性Q

6、波,急性期：A 超急期 T波 B 進(jìn)展期 ST段 C 心梗確定期 Q波,急性心肌梗死心電圖再分期,.,14,ST段抬高或非抬高分型的臨床意義 1.診斷提前，治療提前（藥物或介入） 2.不僅定性，而且定量 （1）ST段抬高型：紅色血栓，完全閉塞 （2）非ST段抬高型：白色血栓，非完全閉塞 3.為治療提供指導(dǎo)意見(jiàn)： 紅色血栓：積極溶栓 白色血栓：不溶栓 大大減少梗死面積,急性心肌梗死心電圖再分期,.,15,急性期,急性心肌梗死心電圖再分期,.,16,急性期,急性心肌梗死心電圖再分期,T波高尖,.,17,急性期,急性心肌梗死心電圖再分期,T波高尖,ST段抬高,.,18,急性期,急性心肌梗死心電圖再分

7、期,T波高尖,ST段抬高,穩(wěn)定Q波,.,19,急性期,急性心肌梗死心電圖再分期,.,20,急性心肌梗死心電圖再分期,T波改變 1、超急性期的T波改變 出現(xiàn)的時(shí)間：心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí),.,21,急性心肌梗死心電圖再分期,心電圖特征 典型者： T波增高變尖 呈帳頂狀或尖峰狀 電壓振幅可達(dá)2mV 不典型者： T波僅有微細(xì)的外型變化 振幅相對(duì)增高而無(wú)高尖T波出現(xiàn),.,22,急性心肌梗死心電圖再分期, 超急性期T波改變的機(jī)制 機(jī)制不清，可能與動(dòng)作電位時(shí)間縮短，復(fù)極電位增大有關(guān) T波改變與Q波的關(guān)系 超急性期T波改變后出現(xiàn)Q波時(shí)，出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)與T波超急性期改變的導(dǎo)聯(lián)

8、一致 無(wú)超急性期T波改變的原因 T波改變持續(xù)的時(shí)間短，未能捕捉到 超急性期T波的改變微細(xì)而疏漏 同時(shí)出現(xiàn)ST段抬高掩蓋了T波改變,.,23,急性心梗超急期的其他心電圖改變 1- J 點(diǎn)抬高-J波形成 （0.1mV;20ms， 與ST段起始部抬高融合） 2- J 波，與抬高的ST段和T波的上升支融合；,急性心肌梗死心電圖再分期,.,24,急性心肌梗死心電圖再分期,鑒別診斷 超急性期T波改變可以是急性心梗心電圖的早期改變，也見(jiàn)于可逆性透壁性心肌缺血，例如冠脈痙攣引起的變異性心絞痛者,.,25,急性心肌梗死心電圖再分期,2 、急性早期（進(jìn)展期）和確定期T波改 變及演變 超急性期后，少數(shù)病例T波恢復(fù)正

9、常保持直立而不演變 大多數(shù)T波逐漸降低，同時(shí)升高的ST段成為突出表現(xiàn)，凸面向上抬高的ST段與T波融合形成單向曲線 2周左右ST段逐漸恢復(fù)到等位線，T波將進(jìn)一步演變 ，先演變?yōu)橄日筘?fù)的雙向T波，后逐漸倒置,.,26,急性心肌梗死心電圖再分期,3、亞急性期T波改變 亞急性期倒置的T波逐漸加深， T波呈雙肢對(duì)稱，波峰尖銳，稱為“冠狀T波” 倒置的冠狀T波12周逐漸變淺，一直變成直立 急性心梗一年時(shí)， T波可變?yōu)橹绷ⅲs55%） 一年后部分變?yōu)橹绷?部分病例的T波將終身低平或倒置 T波演變這種差異的機(jī)制不清，對(duì)患者預(yù)后評(píng)估的意義也無(wú)統(tǒng)一解釋,.,27,急性心肌梗死心電圖再分期,ST段的改變 ST段抬

10、高出現(xiàn)的時(shí)間： ST段抬高出現(xiàn)在超急性期T波改變出現(xiàn)后，壞死性Q波出 前，損傷型ST段的抬高在心肌缺血損傷后馬上則能出現(xiàn)， 心電圖顯著的ST段抬高是急性心梗最具有臨床意義的心電 圖，雖然據(jù)此不能確定心梗的診斷，但高度提示發(fā)生了心梗,.,28,急性心肌梗死心電圖再分期,ST段抬高的形態(tài)改變： ST段改變的形態(tài)常呈斜 型向上或弓背向上型，并 與直立或升高T波的升肢 融合形成類單向動(dòng)作電位 曲線，顯著者形成墓碑樣 改變。急性期ST段的抬高 呈多態(tài)性,.,29,急性心肌梗死心電圖再分期,ST段抬高的形態(tài)十分重要，當(dāng)ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上時(shí)，心肌梗死的可能性較小,.,30,急性心肌梗死心電

11、圖再分期,ST段抬高的范圍與程度： 范圍：ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)一般比壞死性Q波記錄的范圍大 程度：ST段抬高的程度變化大，部分病例可能升高12mm，不仔細(xì)比較可誤為正常。大多數(shù)抬高5mm以上，此時(shí)可掩蓋T波的超急性期改變，可掩蓋R波振幅降低的改變,.,31,急性心肌梗死心電圖再分期,ST段抬高的持續(xù)時(shí)間與演變： ST段抬高的總時(shí)間多數(shù)病例將持續(xù)幾天或十幾天，少數(shù)僅抬高幾小時(shí) ST段演變可在病理性Q波出現(xiàn)后開(kāi)始，或在胸痛后7-12h，就醫(yī)較晚的病例，ST段抬高期可能誤漏。急性下壁梗死時(shí)的ST段抬高的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 90患者ST段的抬高在2周內(nèi)逐漸恢復(fù)，前壁心梗ST段演變?cè)纾珒H部分病例的ST段能完全

12、恢復(fù)正常 有效的再灌注治療（融栓與PCI）能使ST段迅速或完全恢復(fù) 抬高的ST段2周后仍不恢復(fù)，經(jīng)1-6個(gè)月隨訪還不恢復(fù)者，應(yīng)考慮發(fā)生了室壁瘤，可經(jīng)超聲心動(dòng)圖及造影證實(shí),.,32,急性心肌梗死心電圖再分期,ST段改變的臨床意義： ST段抬高除急性心梗，還可在很多臨床情況時(shí)出現(xiàn)，例如變異性心絞痛、早復(fù)極綜合征、急性心包炎等。所以胸痛患者的ST段抬高僅能高度提示發(fā)生了心肌梗死，但仍不足以確定心梗的診斷，此期心梗的最終診斷有賴于心肌生化標(biāo)記物的升高 抬高的ST段可以自然演變性回落，也可經(jīng)再灌注治療后回落，及早有效的再灌注治療可使抬高的ST段迅速回落，并且部分病人可能不發(fā)生心肌壞死 有意義的ST段抬高

13、是指兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段抬高，抬高的幅度需0.2mv（胸導(dǎo)）或0.1mv 胸痛伴ST段抬高能高度提示發(fā)生了心梗，為了及早開(kāi)始再灌注治療，挽救存活心肌，可以不等心肌生化標(biāo)志物結(jié)果證實(shí)心肌梗死則可開(kāi)始治療，由于有這種心電圖表現(xiàn)的心梗病人多數(shù)是紅色血栓形成的冠脈完全閉塞，故適合做急診溶栓或冠脈介入治療,.,33,急性心肌梗死心電圖再分期,ST段抬高時(shí)對(duì)應(yīng)性ST段改變： 發(fā)生率：心梗ST段抬高時(shí)，ST段對(duì)應(yīng)性下降的發(fā)生率50-80 對(duì)應(yīng)性ST段壓低的幅度與ST段抬高的幅度相關(guān)，多數(shù)24h內(nèi)消退 對(duì)應(yīng)性ST段改變出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與梗死部位相關(guān) 臨床意義： 對(duì)應(yīng)性ST段壓低改變多數(shù)出現(xiàn)在梗死面積較大時(shí)

14、，其病死率及各種合并癥 的發(fā)生率更高，尤其對(duì)應(yīng)性改變出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián) 前壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)改變時(shí)，可能代 表前 壁存在一定程度的缺血與壞死 ST段持續(xù)壓低12d，振幅 0.45mv者，常是多支病變引 起的多部位梗死和缺血。,.,34,急性心肌梗死心電圖再分期,.,35,急性心肌梗死心電圖再分期,3、Q波改變 病理性Q波 心肌血流完全中斷1520min后可發(fā)生心肌壞死，6h后，尸檢及顯微鏡下的檢查才能做出壞死的診斷。試驗(yàn)性心梗的資料表明，冠脈血流完全阻斷2h后就有R波振幅的降低或消失，病理性Q波或QS波出現(xiàn)，這些資料提示心肌細(xì)胞形態(tài)學(xué)的壞死與電功能的喪失時(shí)間并非完全一致,.,36,急性心肌梗死心電圖再

15、分期,病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn) 時(shí)限40ms 振幅同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波 病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn) 時(shí)限30ms 振幅1mm 需要在相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)不適合用在和AVR導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)檎r(shí)這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”,.,37,急性心肌梗死心電圖再分期,病理性Q波的形成條件 心肌梗死的直徑2.5cm，臨床約20 的病例為小面積心梗，形成不了病 理性Q波 梗死心肌的厚度左室壁的50或厚 度0.50.7cm； 梗死心肌除極時(shí)間是心室除極起始的40ms之內(nèi)，約10的病例梗死心肌的除極時(shí)間不在這個(gè)范圍，不能形成病理性Q波 這些因素造成相當(dāng)比例的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性Q波,.,38,急性心肌梗死心電

16、圖再分期,Q波及演變 急性心梗后幾小時(shí)（6-12h）心電圖可出現(xiàn)病理性Q波（此時(shí)R波振幅已經(jīng)降低），并在幾天內(nèi)充分發(fā)展，在1-2d形成病理性Q波，在3-4d內(nèi)由不穩(wěn)定變?yōu)榉€(wěn)定 70-80者Q波終生存在。6的病理性Q波可以完全消失，10-15的病理性Q波部分恢復(fù)，由病理性Q波轉(zhuǎn)變?yōu)樾波 Q波較快消失或部分恢復(fù)的機(jī)制常用心肌 頓抑解釋，而晚期消失者則 用壞死心肌的解剖學(xué)愈合解 釋，或是對(duì) 側(cè)部位發(fā)生再 梗，使原Q波消失,.,39,急性心肌梗死心電圖再分期,Q波的臨床意義 新出現(xiàn)的病理性Q波再結(jié)合臨床胸痛等表現(xiàn)，有確定心梗的診斷意義。陳舊性心梗時(shí)，心肌生化標(biāo)記物的檢查對(duì)心梗的診斷已完全失去意義，病

17、理性Q波則有決定性診斷價(jià)值。除此診斷價(jià)值之外，病理性Q波還能為梗死部位定位，以及確定相關(guān)動(dòng)脈等作用 病理性Q波在心梗的 診斷中也有局限性， 例如對(duì)無(wú)Q波性心梗、 微灶或小灶性心梗的 診斷價(jià)值低,.,40,冠狀動(dòng)脈解剖,.,41,冠狀動(dòng)脈供血,左室： 前間壁、前壁：LAD 前側(cè)壁：LAD(對(duì)角支）和LCX（鈍緣支） 下壁：RCA或LCX 后壁：RCA或LCX 室間隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室： 主要來(lái)自RCA,.,42,急性心肌梗死心電圖傳統(tǒng)定位,.,43,心肌梗死罪犯血管診斷進(jìn)展ECG與AMI的預(yù)后,1. STavR或梗塞面積大，預(yù)后差； STavR伴前壁心梗左主干或L

18、AD近端堵塞 STavR伴 V5 V6 ST左主干或三支血管病變 STavR伴前壁心梗梗死面積大，住院心衰發(fā)生率 高，預(yù)后不良 STavR伴下壁心梗梗塞面積大，預(yù)后差,.,44,左主干病變,STV14抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVRSTV10）則為左主干（常伴、V56導(dǎo)聯(lián)ST壓低）,.,45,ECG與AMI預(yù)后 STavR,女性 79歲 AMI 冠造：左主干次全閉塞 EF10%,.,46,ECG與AMI預(yù)后 STavR,女 84歲 無(wú)ST抬高型心梗 冠造：嚴(yán)重的三支血管病變,.,47,ECG與AMI預(yù)后 AVR ST,男性 82歲 下壁+側(cè)壁AMI 冠脈：優(yōu)勢(shì)

19、型回旋支95%閉塞、 右冠脈中段95%閉塞。 EF20%,.,48,男性 47歲 胸痛8小時(shí) 急性下壁+前側(cè)壁+后壁+右室梗塞 STavR,冠脈造影 右優(yōu)勢(shì)型右冠脈近端堵塞 第二天出現(xiàn)左心衰,.,49,ECG與AMI的預(yù)后,2.ST抬高與ST段壓低并存 前壁心梗出現(xiàn)STavL伴下壁ST LAD近端 閉塞，前壁嚴(yán)重缺血及梗塞面積大，預(yù)后差 下壁心梗并左胸導(dǎo)ST壓低明顯 與后壁或側(cè) 壁缺血有關(guān)，多見(jiàn)于三支血管病變或右冠近端 堵塞提示梗死面積大，臨床預(yù)后差,.,50,.,51,.,52,下壁心梗分析,STaVL壓低為RCA梗死；STaVL不壓低或抬高則為L(zhǎng)CX STST高為RCA梗死，若同時(shí)STV1

20、抬高,STV2正常，則為RCA近端梗死； STST則為L(zhǎng)CX梗死 STV23無(wú)明顯壓低為RCA；STV23有明顯的壓低則為L(zhǎng)CX STV4R抬高為RCA梗死；STV79抬高，RV1異常增高則為L(zhǎng)CX梗死 下壁心肌梗死伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不論V1導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積大，預(yù)后不良,.,53,.,54,.,55,ECG與AMI預(yù)后,女性 61歲 下壁+右室梗塞 左胸導(dǎo)ST 當(dāng)日心源性休克死亡,.,56,男性 76歲 胸痛7小時(shí) 急性下壁心梗V3-6ST提示梗塞面積大 臨床反復(fù)出現(xiàn)左心衰 心絞痛冠造：RCA近端90%狹窄、LAD70%狹窄、LCX50%狹窄,ECG與AMI預(yù)后,.,57,ECG與AMI的預(yù)后,3、Q波 多個(gè)導(dǎo)聯(lián)上有異常Q波、寬而深的Q波及R波振幅明顯降低的病例常常伴有左室射血分?jǐn)?shù)的明顯降低 有Q波型心梗梗塞面積通常無(wú)Q波型心梗，梗死后早期死亡率較高。而無(wú)Q波型心梗，梗死后復(fù)發(fā)再梗的發(fā)生率較高，兩型的遠(yuǎn)期預(yù)后相似,.,58,EC