1、.1，冠脈介入術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，西南醫(yī)院心臟內(nèi)科住院治療，2012年1月。2，1，常用外周血管穿刺途徑，橈動(dòng)脈穿刺途徑股動(dòng)脈穿刺途徑。3，冠脈內(nèi)介入診療，冠脈造影冠脈內(nèi)超聲檢查(a)穿刺部分管理，動(dòng)脈壓迫止血器的應(yīng)用。6，(a)穿刺部分管理，股動(dòng)脈鄭智薰侵入止血貼應(yīng)用節(jié)目：美國(guó)Angiotech開(kāi)發(fā)的胃波(V PAD)原理：股動(dòng)脈止血貼V PAD是新型的，無(wú)親水混合物中外殼聚糖酸鹽(含正電荷)是血小板(含負(fù)電荷)，哈辛英，丹文生。股動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)止血?jiǎng)?，冠狀?dòng)脈介入術(shù)后止血的林爽觀察，解放軍護(hù)理雜志，2010，27 (9B): 1376-1378，7，(1)穿刺局部護(hù)理，股動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)止血林爽效果：躺下后可

2、采取30半躺下的位置。1h后可以坐90個(gè)座位，四肢不需要制動(dòng)。幾小時(shí)后護(hù)士指導(dǎo)病人下床。(至少1.5h)，哈辛英，單文生。股動(dòng)脈無(wú)創(chuàng)止血貼用于冠狀動(dòng)脈介入后止血的林爽觀察，解放軍護(hù)理雜志，2010，27 (9B): 1376-1378，8，朱中生，真牛，王志玲等。動(dòng)脈閉塞止血貼在股動(dòng)脈介入術(shù)后臨床觀察，中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2010，25 (02): 81-82，9，觀察局部出血傾向：觀察傷口是否出血時(shí)，必須與另一側(cè)比較，盡快發(fā)現(xiàn)隱性出血，診療后介入的所有患者在拔刀后1小時(shí)內(nèi)觀察傷口和生物特征1/15min。10，肝素鈉靜脈注射100U/kg，200U/kg或400U/kg，半衰期分別為56分鐘，96

3、分鐘和152分鐘。方法160例普通股動(dòng)脈穿刺患者分為4組，術(shù)后人工壓迫5-15分鐘，用“8”字形彈性繃帶分別包扎1、2、4、8小時(shí)，觀察4組患者出血等相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果4組患者術(shù)后穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率差異均無(wú)重要意義(P0.05)。結(jié)論將“8”字形彈力繃帶加壓1小時(shí)，達(dá)到預(yù)防穿刺點(diǎn)出血的目的，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的痛苦。靜平草、張輝等股動(dòng)脈穿刺后穿刺點(diǎn)包扎時(shí)間和止血效果觀察，實(shí)用醫(yī)院臨床雜志2009，6 (6): 59-60。11，(2)預(yù)防肺栓塞，相關(guān)因素：術(shù)后止血引起的靜脈壓迫；術(shù)后肢體制動(dòng)；躺在床上等。預(yù)防措施：術(shù)前術(shù)后低分子肝素皮下注射；下肢深靜脈血栓形成高?；颊呖梢允褂脴飫?dòng)脈途徑

4、。如果出血導(dǎo)致下肢制動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)，請(qǐng)定期按摩下肢肌肉的遠(yuǎn)端收縮動(dòng)作，以促進(jìn)靜脈血液回流。12，(3)假性動(dòng)脈瘤管理，假性動(dòng)脈瘤由于血管壁部分裂傷或內(nèi)膜層破裂，血液必須從動(dòng)脈缺損流入周?chē)M織的間隙，形成血腫。含血的空隙可以擴(kuò)大破裂，或者血栓變成結(jié)締組織壁，成為有收縮期搏動(dòng)的腫塊。13，(3)假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理，假性動(dòng)脈瘤在血管外有一個(gè)或多個(gè)間隙(腫瘤)牙齒，內(nèi)部有血流，通過(guò)通道(腫瘤頸)與動(dòng)脈連接，收縮期動(dòng)脈血通過(guò)腫瘤頸進(jìn)入腫瘤腔，舒張期血流回到動(dòng)脈。假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生主要是因?yàn)樵诖┐踢^(guò)程中反復(fù)穿刺，附近動(dòng)脈血管受損。壓迫止血部位不合適或不完整。病人四肢完全制動(dòng)，活動(dòng)過(guò)早引起動(dòng)脈瘤。小股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤

5、可以自然愈合，但股動(dòng)脈和假性動(dòng)脈瘤之間有較大的應(yīng)激差異，導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤變大，有破裂的危險(xiǎn)，因此診斷明確后要及早治療.14，加壓包扎對(duì)假性動(dòng)脈瘤的影響？15，16，假性動(dòng)脈瘤體積過(guò)大，腫瘤頸部寬度大，腫瘤頸部長(zhǎng)度短，腫瘤腔離子表遠(yuǎn)，使用抗凝劑抗血小板劑等，壓迫假性動(dòng)脈瘤無(wú)效。17、目前，國(guó)外很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)將超聲柔道凝血酶注射作為股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的首選方法。18，超聲柔道腫瘤內(nèi)注射凝血酶治療動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤是目前治療牙齒病的最佳方法之一，治愈率達(dá)96%，明顯高于超聲柔道壓力治療，腫瘤內(nèi)血栓形成時(shí)間明顯縮短，腫瘤內(nèi)血栓形成時(shí)間平均僅為6s。絕對(duì)要躺在床上休息，四肢伸直，制動(dòng)2h。秀杰、羅澤爾等，彩色超聲

6、柔道注射凝血酶治療假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理，護(hù)理研究2010，8 (24 )8常順版：2030-2031。19、20、因此，通過(guò)針灸治療CIN的發(fā)生是完全可行和必要的。22，手術(shù)后1，2，3小時(shí)內(nèi)每小時(shí)喝400-500毫升的水，根據(jù)患者自己的感覺(jué)少量多喝，不會(huì)引起胃不適，不會(huì)成為問(wèn)題。此后正常飲水，24h總飲水量為2000ml以上。術(shù)后3h尿量達(dá)800毫升是標(biāo)準(zhǔn)。古書(shū)說(shuō)，李明。術(shù)后不同飲水方法緩解冠狀血管介入術(shù)后造影劑相關(guān)腎臟損傷的效果及護(hù)理中華護(hù)理雜志，2009，4 (4): 293-296。23，碘化非離子型X射線對(duì)比劑：優(yōu)比弦；奧內(nèi)帕克在24小時(shí)內(nèi)處于原狀態(tài)，尿液排出的近100%，尿中碘含量最高

7、的情況在注射后1小時(shí)出現(xiàn)。這種造影劑都在3小時(shí)內(nèi)排出大部分代謝產(chǎn)物，因此在3小時(shí)內(nèi)確保足夠的飲水量和尿液量是很重要的。24，(5)低血壓觀察，低血壓定義為90/60 mmHg以下，或者收縮壓力比治療前下降30 mmHg以上。高血壓、高齡、極低心功能患者應(yīng)仔細(xì)對(duì)比基礎(chǔ)血壓和脈壓，綜合分析整體狀況，準(zhǔn)確判斷早期低血壓。25、冠心病介入診斷和治療后低血壓的原因，血容量不足的血管未定反射血管活性藥物的使用和灌注損傷急性冠脈支架血栓心包填塞等。26、血容量不足是低血壓和休克的主要原因之一，患者術(shù)前精神應(yīng)激，出汗多，進(jìn)食量少，流入量少，手術(shù)中，術(shù)后出血量少，27、低血壓是急診PCI術(shù)后低血壓和休克的主要原

8、因，術(shù)后4小時(shí)內(nèi)發(fā)生較多。PCI術(shù)后經(jīng)常需要肝素化抗凝。在抗凝過(guò)程中，穿刺部位出血引起的低血壓不難鑒別。再加壓包扎，輸液擴(kuò)張后均可迅速好轉(zhuǎn)。要注意，其他部位出血不明顯，如腹膜后血腫、消化道出血、血胸等。(血紅蛋白進(jìn)度下降)。28，血管迷醉反射是引起低血壓和休克的另一常見(jiàn)原因。拔管綜合征精神緊張胃腸和膀胱應(yīng)激變化：術(shù)后一次大量飲水導(dǎo)致胃腸道突然擴(kuò)張，術(shù)后尿潴留引起膀胱壓力變化，應(yīng)激感受器刺激(以應(yīng)激感受器神經(jīng)為迷走神經(jīng))，迷走神經(jīng)興奮，引起反射麻醉，降低血壓。，29，使用血管活性藥物，接受心血管介入治療的患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后心絞痛發(fā)作，使用硝酸酯、鈣離子拮抗劑、鎂極化液類(lèi)藥物會(huì)降低血壓。因?yàn)檠例X

9、藥會(huì)擴(kuò)張冠脈，緩解心絞痛，同時(shí)擴(kuò)張周?chē)?，擴(kuò)張血管，減少血液量，導(dǎo)致低血壓和休克。30，再灌注損傷，缺血/再灌注損傷會(huì)導(dǎo)致心肌微循環(huán)障礙，加重缺血心肌損傷，導(dǎo)致左室收縮功能障礙，嚴(yán)重心跳障礙，急性低血壓。再灌注損傷通過(guò)多巴胺維持果糖、補(bǔ)液、FDP(1，6 1磷酸)營(yíng)養(yǎng)心肌、低分子肝素抗凝等。FDP改善心源性休克的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，在急性心肌梗死及冠脈搭橋術(shù)(CABG)中的使用也顯示出較好的抗缺血再灌注損傷作用。31、急性冠狀動(dòng)脈支架血栓、PCI術(shù)前抗凝劑不足、或操作者經(jīng)驗(yàn)和選擇設(shè)備不足、患者自身高凝體質(zhì)等導(dǎo)致支架內(nèi)急性血栓形成，導(dǎo)致心肌梗塞、心源性休克、血壓下降。32，心包填塞，球囊直徑過(guò)大，

10、充液壓力過(guò)大，冠狀動(dòng)脈破裂，或引導(dǎo)師操作不當(dāng)，刺穿血管壁，心包填塞，左室擴(kuò)張功能受限，循環(huán)血流量減少，發(fā)生低血壓。33，其他，心律失常，心臟功能不全等。緩慢或快速的心率異常及心臟功能不全引起心臟血流動(dòng)力學(xué)障礙，引起低血壓，堵塞血管的PCI后，尤其是在右冠狀動(dòng)脈中經(jīng)常發(fā)生。34，護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)后4小時(shí)內(nèi)慎重使用利尿劑，利尿劑用量大，不足以補(bǔ)充液體，容易發(fā)生低血壓和休克。術(shù)后輸液晶體和膠體的比例為2:1，24小時(shí)總量取決于患者心臟功能狀態(tài)和手術(shù)中造影劑的數(shù)量。血液容量不足的情況容易在手術(shù)后4小時(shí)內(nèi)發(fā)生，因此最好在手術(shù)后4小時(shí)內(nèi)輸液量達(dá)到24小時(shí)輸液總量的1/3。尤其是在1小時(shí)內(nèi)觀察到尿液量正常，心臟

11、功能良好的情況下，可以快速補(bǔ)充液體300-500毫升。35，術(shù)后排尿困難者及時(shí)處理，排尿時(shí)一次性尿500毫升。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后3 h尿量達(dá)到800毫升，以確保造影劑盡快排出。術(shù)后30 min 3 h，惡心應(yīng)檢查低血壓或休克先兆，以檢查腹膜后出血，穿刺部位是否內(nèi)出血。術(shù)后4小時(shí)護(hù)理的最重要時(shí)間是術(shù)后4小時(shí)內(nèi)30分鐘內(nèi)測(cè)量血壓1次。(36)，(6)心律失常的觀察，再灌注心律失常的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈閉塞后心肌缺血的長(zhǎng)度有一定關(guān)系，在恢復(fù)梗死相關(guān)血管血流的6小時(shí)內(nèi)再灌注心律失常的發(fā)生率明顯高于6h以上開(kāi)通者。多個(gè)血管病變者再灌注性心律失常發(fā)生率高于單個(gè)血管病變者。全江地色發(fā)生再灌注性心律失常，以快速再灌注性心律失

12、常為主，容易發(fā)生室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室性顫動(dòng)等室性心律失常。右冠狀動(dòng)脈、左轉(zhuǎn)經(jīng)栓塞再灌注性心律失常是以緩慢的再灌注性心律失常為主，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性結(jié)扎、房室傳導(dǎo)阻滯。37，急性前壁心肌梗死伴右束阻滯，急性前壁心肌梗死伴右束阻滯患者占全部急性心肌梗死患者的比例不高，但發(fā)生了惡性林爽事件，直到患者的一半。急性心肌梗死右束阻斷，預(yù)示梗死面積大，心臟功能損傷嚴(yán)重，急性左心衰，惡性心率異常，心源性休克，梗死后心絞痛，室壁瘤發(fā)生率及遠(yuǎn)端，近期死亡率高。38，前壁心肌梗死同時(shí)右束支阻滯時(shí)左冠狀動(dòng)脈前降支近端病變，梗死面積大，包括從房室莖干延伸的右束支。同時(shí)，右束的侵犯會(huì)在波肯諾系統(tǒng)內(nèi)形成不穩(wěn)定的折返

13、環(huán)，導(dǎo)致室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)。，39，預(yù)防：下壁心肌梗死患者指示心電圖竇、竇性停止、竇性阻斷、道異常房室傳導(dǎo)阻滯，手術(shù)前應(yīng)設(shè)置臨時(shí)起搏器保護(hù)。術(shù)前，密切觀察手術(shù)中的血壓，保持收縮壓力在90 mmHg以上，有利于冠脈灌注。術(shù)前有室性心律失常的人應(yīng)注射胺碘酮靜脈注射，配備除顫器，除顫復(fù)律。手術(shù)中發(fā)生再灌注性心律失常的人應(yīng)等到病情穩(wěn)定后，護(hù)送到護(hù)理室觀察。手術(shù)前要及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂(如補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂)。40，(7)支架內(nèi)血栓形成的觀察，支架內(nèi)血栓形成是災(zāi)難性的并發(fā)癥。中國(guó)多中心藥物洗脫支架急性或亞急性血栓調(diào)查顯示支架術(shù)后血栓并發(fā)癥是術(shù)后死亡的主要因素。血栓并發(fā)癥死亡人數(shù)占藥物支架死因總數(shù)的67.5%。

14、裸支架所有死因66.3%。根據(jù)介入手術(shù)后血栓發(fā)生的時(shí)間，分為急性血栓形成，術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)。亞急性血栓：術(shù)后1-30天內(nèi)。41，支架血栓的原因，患者或病變因素：分叉病變雙支架置入，彌漫性腸病變(33mm)，ACS，合并糖尿病，高脂血癥，心臟功能不全，低血壓，抗血小板不足。操作相關(guān)因素：支架擴(kuò)張不好。支架相關(guān)因素：小直徑支架(直徑2.5毫米支架)；長(zhǎng)支架。42，PCI術(shù)后發(fā)生的急性低血壓，在10 min或10分鐘內(nèi)動(dòng)脈血壓沒(méi)有恢復(fù)正常(平均動(dòng)脈壓80。5mmHg)，冠狀動(dòng)脈灌注壓明顯下降，血流緩慢，氣球擴(kuò)張部位和支架放置部位容易發(fā)生急性或亞急性血栓形成。亞急性支架血栓形成(SST):大量發(fā)生在支架移植后的214 d。43，密切監(jiān)測(cè)護(hù)理要點(diǎn)、心悸、疼痛等心絞痛癥狀及心電圖S-T、T的變化。手術(shù)后患者的胸痛或其他不適當(dāng)?shù)那闆r，應(yīng)立即調(diào)查心電圖。術(shù)后保持良好的血壓，確保有效的血液容量，對(duì)預(yù)防支架內(nèi)血栓有重要意義。44，數(shù)據(jù)顯示，大部分亞急性支架內(nèi)血栓發(fā)生在凌晨和上午，低血壓，血液粘性是PCI術(shù)后患者支架內(nèi)亞急性血栓形成