1、1、冠心病診斷治療實例分析及其常用原則，2、例1，患者，女，53歲，陣發(fā)性胸痛2年。 疲勞后誘發(fā)憤怒，數(shù)秒40分/次，部位不定伴左肩區(qū)牽線或針刺樣痛，按摩或呼吸減輕。 ECG多導(dǎo)t傾倒或降低，或ST上傾斜下降0.05mV，沒有動態(tài)變化。 平板運動試驗陰性(-)。 否認(rèn)有高血壓、糖尿病、頸椎病及吸煙史。 有冠心病家族史。 絕經(jīng)一年了。 3、住院檢查： BP 130/80 mmHg，HR 92 /min，心、肺(-) ECG非特異ST-T改變：多導(dǎo)t跌倒或低水平，并在多次ECG間無較明顯改變。 更年期綜合癥？ 對癥治療6個月后，胸痛癥和憂慮仍較重，影響生活和工作行冠狀動脈造影檢查，未見異常，5，治

2、療： (1)比索洛爾2.5mg，Qd通心絡(luò)3#，Tid芬太尼0.2，Tid (2)健康(3)多體力活動或社交。 必要時看婦科，評價是否需要激素替代療法。 3個月后胸痛不適明顯減輕，BP 120/80 mmHg，HR 72/min，ECG:V1-V4T倒置減輕，佝僂無異常，6，分析：1)患者中年女性，胸痛不典型。 2 )患者憂慮重，影響生活和工作，冠狀結(jié)構(gòu)無異常，能排除冠心病。 3 )植物神經(jīng)功能不佳，交感神經(jīng)興奮多，服用阻滯劑，芳香開孔類中藥配合適宜的鎮(zhèn)靜劑。 對此，非藥物療法及心理狀態(tài)的改善更為重要，需要活動社會藥物一體化療法。 5 )有可能并發(fā)更年期綜合征，必要時請看婦科醫(yī)生。 6 )對嚴(yán)

3、重失調(diào)者，識別抑郁/焦慮，給予百憂解/勞拉等治療。 如果需要，可以看心理醫(yī)生和精神科醫(yī)生。8、例2，患者男，50歲陣發(fā)性胸痛半年。 早去時出現(xiàn)胸骨后，伴手掌大小、咽部緊縮感，休息或舌下含硝酸甘油12分鐘后緩解。 患者高血壓10馀年，最高180/120mmHg，服用復(fù)合降壓片2#、Tid，否認(rèn)糖尿病等病史。 吸煙20年，20支/天，飲酒少。 體檢： BP 150/100mmHg，HR 88次/分。 心電圖基本正常的平板運動試驗陽性，在Bruce2級的情況下，V1-V4導(dǎo)體ST段下斜型下降0.1-0.3mV。 腰圍92cm，BMI 26.3，空腹血糖5.9mmol/L，飯后2Hr血糖8.2 mmo

4、l/L，HbA1c 7.2%血脂： LDL-C 130mg/dl (3.4mmol/L )。 高血壓三級，極為高風(fēng)險的患者代謝綜合征。11、治療：阿司匹林100 mg Qd、辛伐他汀20 mg Qn、比索洛爾5mg Qd、海捷亞(氯沙坦50 mg 12.5mg二氫尿噻) Qd、硝苯地平緩釋片10mg Bid。 協(xié)助改善生活方式。 1周后，BP120/80 mmHg，HR 64次/分，BMI 25.3，空腹血糖5.6 mmol/L，飯后2小時血糖7.0 mmol/L。 4周后，心絞痛明顯減少，平板運動試驗、陽性、Bruce3級、V1-V4的ST水平降低0.1mV，缺血度減輕，門檻升高。 血液LD

5、L-C 100mg/dl (2.6mmol/L )、TG150 mg/dl (1.7mmol/L )、HDL-C40 mg/dl (1.03 mmol/L )冠狀動脈造影檢查顯示： LAD中段60%狹窄、RCA60%狹窄、支架未留置(1)該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛，可從癥狀中初步診斷。 (2)此外，該患者為穩(wěn)定性心絞痛，平板運動試驗可評價：缺血的“罪犯血管”為： LAD，缺血程度和耐受性，缺血閾值： Bruce2級。、14、分析： (3)為高風(fēng)險患者，用他汀調(diào)脂，首先使LDL-c (1.03 mmol/l )全面達(dá)到(4)代謝綜合征，主要防治：改善生活方式，達(dá)到血糖(。 最大限度地降低心

6、肌耗氧量，15，分析： (6)一藥效果多如海捷亞：同時降壓、尿酸下降、改善左心室重構(gòu)以及減少新糖尿病風(fēng)險硝苯地平緩釋片和比索洛爾：改善抗心絞痛、降壓、冠心病的長期預(yù)后。 (7)一般在穩(wěn)定性心絞痛、穩(wěn)定性病變、狹窄程度不太嚴(yán)重(70%左右)時，不主張積極放置支架，使用藥物治療，定期進(jìn)行運動試驗，評價心肌缺血的發(fā)展情況。16、分析： (8)心絞痛不穩(wěn)定或突發(fā)心肌梗死，在加強(qiáng)藥物治療的同時，應(yīng)選擇合適的急救或選擇性PCI及冠脈搭橋術(shù)。 (9)術(shù)后要堅持長期規(guī)范的藥物預(yù)防和良好的生活方式。17、例3，男，75歲，陣發(fā)胸痛8年，加重10天，胸痛持續(xù)1小時。 上坡路及早走誘發(fā)，休息或舌頭含硝甘35 min

7、好轉(zhuǎn)，多次ECG正常，半年前平板運動陽性。 近10天胸痛次數(shù)增加，持續(xù)延長至10分鐘/次。 1小時前，發(fā)怒后胸痛劇烈，伴出汗、惡心及全身不適，前后服用硝基槍3次未緩解，連續(xù)胸痛就診1小時。 吸煙30年，已經(jīng)戒了一年。 有冠心病家族史。 沒有出血性疾病及其傾向。 18、住院檢查體： BP160/98 mmHg、HR 92/min ECG:V1-V6 ST段弓背上升。 胸痛至2hr :血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常。 TC4. 8毫摩爾/升(186毫克/升)、TG2. 6毫摩爾/升(230毫克/升)、HDL-c1. 0毫摩爾/升(39毫克/升)。19、診斷：冠心病急性心肌

8、梗死(廣泛前壁)、血脂異常(混合型)、高血壓、極高風(fēng)險患者。20、治療： (1)急診冠造： LAD近段100%閉塞，RCA中段70%局限性狹窄，LCX中段一段性狹窄50%-40%。 立即進(jìn)行PCI，再灌注閉塞相關(guān)血管LAD (距發(fā)病2.5hr )，放置1枚支架。 (2)嚼300 mg阿司匹林的衣服，300mg Qd，氯吡格雷300 mg St，75 mg Qd，低分子肝素40mg皮下注射Q12h。 卡托普利12.5 mg Tid、雙克25mg Qd、安體舒通20mg Qd、氯化鉀緩釋片1.0 Bid、- lock 25mg tid (平時為25 mg Bid )、阿托伐他汀20 mg Qn、硝

9、甘靜滴48hr逐漸停止，15ug/min 發(fā)病后1周無胸痛出院。 BP130/70 mmHg、HR 60 bpm、ECG:V1-V3 QR、V4-6Rs、V1-V6T反轉(zhuǎn)逐漸加深，在血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol /L )發(fā)病4周內(nèi)心臟超聲波：左心室前壁動度減弱，心尖部運動消失、23、治療：發(fā)病6周，無不適感，BP120/70 mmHg，HR 64/min，ECG: V1-V3 QR，胸前各誘導(dǎo)t逆轉(zhuǎn)變淺。 接著進(jìn)行血液LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol/L )、TG150 mg/dl (1.7 mmol/L )、HDL-C45 mg/dl (1.16mmol/L

10、 )前治療。 在發(fā)病6月有心慌，分別是BP130/68 mmHg、HR 74/min。 ECG:V1-V3 QR，t反轉(zhuǎn)變淺。 Holter沒有心律不齊。 有限的平板運動():心電圖、aVF誘導(dǎo)在Bruce2級時ST開始水平型下降0.1-0.2mV，持續(xù)4分鐘。 認(rèn)為是RCA中段70%狹窄所致，待機(jī)PCI在RCA上放置1個支架。 制劑：倍他樂克50mg Bid。25、治療：發(fā)病12月平板運動陰性。 將LDL-C 70 mg/dl (1.8 mmol /L )、ALT 82 IU/L、阿托伐他汀變更為10 mg Qn，6周后將ALT40 IU/L、ldl-c80mg/dl(2.1討論，長期堅持A

11、BCDE二次預(yù)防。、26、分析： (1)為患者老年男性，AMI (廣前壁)、高血壓、血脂異常(混合型)、極高風(fēng)險患者，先爭秒，盡快開始再灌注療法，以PCI優(yōu)先，其次進(jìn)行靜脈血栓溶解。 (2)離發(fā)病2.5hr急診PCI封閉相關(guān)血管LAD，搶救更多心肌，縮小梗死面積，有效保護(hù)心功能。 時間為心肌，時間為生命，27，分析： (3)急性冠脈綜合征，再灌注后的增強(qiáng)抗栓：低分子肝素抗凝固，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。 避免出血等副作用。 (4)對抗心肌缺血及各種危險因素，全面達(dá)到血壓、血脂、血糖、體重等，改善戒煙限酒、合理飲食、適量運動、精神和平等生活方式。28、分析： (5)越是高風(fēng)險患者，越應(yīng)盡快使用

12、他汀類藥物，加強(qiáng)治療。 目標(biāo)：血液LDL-C必須為70-80 mg/dl (1.8-2.1 mmol/L )。 其次是全面完成非HDL-C (TG、HDL-C )。 合理配方，如他汀類膽固醇吸收抑制劑(依則麥布)，振幅調(diào)制大，副作用小。 (6)心肌耗氧量降低：血壓120-130/70-80 mmHg，心率60次/分鐘左右。 掌握阻斷劑的個性化藥理特點和用法。 (7)平板運動是評價冠脈功能的最有效手段，如陽性或合并典型心絞痛，則需要介入或搭橋手術(shù)的介入。 應(yīng)重視冠造的形態(tài)學(xué)評價及其功能及缺血的臨床綜合評價。 30、冠心病的合理診療體會(1)確立正確的冠心病概念；31、(1)引起冠心病結(jié)構(gòu)和/或功

13、能異常、狹窄、痙攣和/或閉塞，引起心肌缺血和/或梗塞的臨床綜合征；(2)冠脈?。簾o心肌缺血和/或梗塞證據(jù)，冠脈一旦出現(xiàn)心肌缺血和/或梗塞的證據(jù)(心絞痛、心肌梗塞)，CAD就變成CHD。 所有的CHD同時是CAD。32、(二)掌握規(guī)范的冠心病診斷心電圖有t波低平/倒置，或/ST段輕微下降，診斷為“心肌缺血”，帶冠心病帽子。 室早、房早等心律不齊，年齡大者診斷是冠心病，年輕人則是心肌炎。 不詳細(xì)詢問病史和鑒別癥狀，若胸悶、胸痛則戴“冠心病”帽子。 提案診斷有：33、(1)心絞痛：胸骨后，手掌大，115 min /次，鈍悶痛，勞累誘發(fā)，休息或舌含玻璃緩解，有時伴咽、牙及頭疼，或左上肢麻木及疼痛。 (

14、2)心電圖動態(tài)變化：約30% 40%心絞痛時ST段水平或下斜型下降0.1mV，緩解后正常。 有無痛性心肌缺血的情況。 多年來沒有動態(tài)性的“ST-T”的變化是由于高血壓、心肌病等心肌細(xì)胞肥厚的細(xì)胞性缺血引起的。 有時也找不到原因. 34，(3)動態(tài)監(jiān)測無痛性缺血(12導(dǎo)聯(lián)過濾器)，激發(fā)試驗誘發(fā)，包括平板或踏車運動試驗、多巴非他明或潘生素激發(fā)試驗、核素心肌掃描等。 診斷的正確性約為80%左右，存在10%-20%的假陽性或假陰性率。 請記住，不穩(wěn)定性心絞痛不應(yīng)該運動，冠造更安全。 (4)冠狀動脈造影，準(zhǔn)確率約99%，顯影直徑200m的冠狀動脈。 對痙攣性或微血管性缺血(x綜合征)無法直接取得證據(jù)。3

15、5、(5)冠脈內(nèi)超聲可準(zhǔn)確判斷不規(guī)則狹窄或功能性狹窄和粥樣斑塊的穩(wěn)定性和危險性，PCI治療選擇及其療效監(jiān)測。 64列冠脈CT的診斷準(zhǔn)確率為80%左右，陰性有助于排除診斷。 對于不典型或者證據(jù)不足的人，診斷必須掌握充分的證據(jù)，必須注意鑒別。 指導(dǎo)診斷嚴(yán)格，治療寬大，設(shè)法尋找證據(jù)，選擇規(guī)范的治療方案。36、(3)堅持合理的冠心病防治策略；(1)選擇：大量循證醫(yī)學(xué)證實的治療方法和藥物、權(quán)威指南的肯定治療方法，沒有禁忌證，必須堅決應(yīng)用冠心病二級預(yù)防a、b、c、d、e治療方法。冠心病a、b、c、d、e療法為a :阿司匹林，75mg (穩(wěn)定時) 150mg (不穩(wěn)定時)； ACEI類藥物； 肝素抗凝(不穩(wěn)定時)。 B:阻斷劑，血壓控制在理想水平。 c :他汀類藥物，完全禁煙。 d :控制糖尿病，合理飲食。 e :健康教育和繼續(xù)教育，適度的體力運動。 (3)對ST段抬高型急性心肌梗死，12內(nèi)再灌注療法：急診PCI /CABG或溶栓治療。38、(4)對非ST段抬高型心?；虿环€(wěn)定型心絞痛增強(qiáng)的“四抗療法”: -抗凝固(低分子肝素) -抗血小板(阿司匹林和/或氯吡格雷) -抗缺血(硝酸酯、阻斷劑和鈣