1、2020/8/7,.,1,全科醫(yī)師的臨床思維,遵義醫(yī)學(xué)院,2020/8/7,.,2,一個真實的故事：,2005年7月，一女孩因車禍?zhǔn)軅?，于上?時許被送到北京市某醫(yī)院就診。 6個小時后女孩死亡,2020/8/7,.,3,這一天 距離這位花季少女大學(xué)畢業(yè)僅僅才10余天,2020/8/7,.,4,全科醫(yī)學(xué)： 是臨床醫(yī)學(xué)中的一門重要學(xué)科。特別是在開 展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中起重要作用。 全科醫(yī)師： 肩負(fù)著安全有效的臨床醫(yī)療、預(yù)防、保健、 康復(fù)、健康教育、計劃生育咨詢等各項指導(dǎo) 工作。,2020/8/7,.,5,2020/8/7,.,6,臨床思維？,2020/8/7,.,7,著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾說：“臨床醫(yī)師在

2、診治每一名患者時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰”。,2020/8/7,.,8,臨床思維是 以辨證、邏輯思維為基礎(chǔ) 運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(和經(jīng)驗) 對疾病進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等 一系列活動的認(rèn)識過程。,2020/8/7,.,9,臨床思維與實踐的關(guān)系 沒有臨床實踐，就沒有臨床思維； 離開臨床思維，臨床實踐就不能前進(jìn)。 因此，臨床思維的理論基礎(chǔ)是： 實踐論和認(rèn)識論。,2020/8/7,.,10,全科醫(yī)師的臨床思維是 同臨床其他各科醫(yī)師一樣，在臨床實踐過程中，從全面搜集和客觀分析病歷資料（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲

3、取的資料）開始，對就醫(yī)者的診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防等的一系列臨床思維活動。 全科醫(yī)師要求具有較強(qiáng)的臨床思維能力。,2020/8/7,.,11,診斷疾病的過程，就是認(rèn)識疾病的過程。 正確的認(rèn)識疾病也是有效地治療疾病的前提。,2020/8/7,.,12,我國著名血液病專家鄧家棟教授指出:能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家,關(guān)鍵在于有沒有科學(xué)的臨床思維方式。,2020/8/7,.,13,世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會福岡宣言指出“所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)當(dāng)看作技術(shù)不夠一樣，是無能的表現(xiàn)?！?2020/8/7,.,14,一.臨床思維的重要性,2020/8/7,.,15,1.

4、學(xué)會舉一反三。 “授人以魚，不如授人以漁” 2.是臨床正確診斷和合理治療、預(yù)防、 康復(fù)等的最基本、最重要的保證。 3.是反映醫(yī)師水平的重要標(biāo)志。,2020/8/7,.,16,二.臨床思維的步驟,2020/8/7,.,17,（一）深入調(diào)查研究搜集病歷資料,2020/8/7,.,18,1.病史采集： 是臨床思維的開始和基礎(chǔ)。 是獲取病史資料的重要手段。 是醫(yī)師診治疾病的第一步。 應(yīng)完成從“癥”到“病”的認(rèn)識飛躍。,2020/8/7,.,19,(1)部分疾病僅通過分析病史采集的資料 即可基本確立診斷 ： 癥狀表現(xiàn)特別典型，而且特異性很強(qiáng)，只要采集完整準(zhǔn)確的病史資料，就可以通過分析基本確定診斷。,20

5、20/8/7,.,20,舉例（1）,如典型的心絞痛病人，只要通過分析 胸痛的特點(diǎn)即可確定心絞痛診斷。 （從“癥”到“病”的認(rèn)識飛躍） 而早期通常體格檢查和實驗室檢查仍無異常發(fā)現(xiàn)，甚至超聲心動圖和冠狀動脈造影等特殊檢查亦難發(fā)現(xiàn)異常。,2020/8/7,.,21,舉例（2）,其他單憑病史采集，通過分析即可基本明確診斷的疾病還有： 感冒、支氣管炎、癲癇、瘧疾、 膽道蛔蟲癥、某些精神病等。,2020/8/7,.,22,(2)病史采集可為疾病診斷提供重要的線索和 依據(jù)： 一個完整準(zhǔn)確的病史資料不但可提示醫(yī)生體格檢查時的查體重點(diǎn)，又為進(jìn)一步輔助檢查提供重要線索，為確定診斷提供重要依據(jù)。,2020/8/7,

6、.,23,舉例,如一發(fā)熱病人，通過病史采集發(fā)現(xiàn)伴咳嗽和 咯血。此病史資料提示： 查體重點(diǎn)應(yīng)側(cè)重肺部； 輔助檢查：可做胸部X線檢查和血常規(guī)化驗檢 查；必要時還可行胸部CT檢查、痰找結(jié)核菌、 痰培養(yǎng)，痰找瘤細(xì)胞，甚至氣管鏡檢查等。,2020/8/7,.,24,(3)忽視病史采集是臨床造成誤、漏診的重要 原因 ： 1)如有些疾病或者疾病早期，僅有癥狀而無體征和化驗檢查異常，若無一個完整準(zhǔn)確的病史資料是很難做出正確診斷的，結(jié)果不是漏診就是誤診。,2020/8/7,.,25,舉例,如一膽道蛔蟲癥病人，疾病早期只有右上腹 部鉆頂樣疼痛，而無體征和化驗檢查異常，只要 通過問診獲取完整準(zhǔn)確的病史資料就可以基本

7、確 定診斷。 若病史采集不認(rèn)真、不規(guī)范，未問出鉆頂樣 疼痛，就可能誤診為膽囊炎、膽石癥等。,2020/8/7,.,26,2)若病情復(fù)雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)的病人， 有時即使進(jìn)行了完整準(zhǔn)確的病史采集，若不進(jìn) 行認(rèn)真的臨床思維，仍會導(dǎo)致誤診或漏診。,2020/8/7,.,27,舉例,如一多發(fā)性骨髓瘤病人，典型的癥狀是骨痛、 貧血、易感染發(fā)熱及腎損害等，病情復(fù)雜又缺乏 特異性，若不進(jìn)行認(rèn)真的臨床思維常會誤診為： 骨痛：骨科疾病和骨轉(zhuǎn)移癌； 貧血：血液科的各種貧血性疾?。?發(fā)熱：感染性疾?。?腎損害：腎臟病如腎炎等。,2020/8/7,.,28,(4)病史采集中只有運(yùn)用正確的思維和判斷，才能完成從“

8、癥”到“病”的認(rèn)識飛躍 在病史采集過程中要不斷地將獲取的信息，運(yùn)用思維和聯(lián)想，對資料加以分析、綜合和判斷，逐步形成對此病人可能的診斷印象。 而不是單純筆錄的被動過程，不要簡單地像“記錄員”似地進(jìn)行一問一答。 特別要強(qiáng)調(diào)對問題的提問技巧。,2020/8/7,.,29,附：問題類型(提問方式),1.一般性問題(開放式提問)：用于開始，如“你告 訴我哪里不舒服？” 2. 特殊性問題（直接提問)：經(jīng)過思維和判斷后 提出的問題，用于收集特定細(xì)節(jié)，如“你腹痛 有多久了？怎么個痛法？” 3.直接選擇提問：對提供的選擇做出回答，如 “你的腹痛是飯前痛還是飯后痛？”，這也是經(jīng) 過思維和判斷后提出的問題。,202

9、0/8/7,.,30,2.體格檢查： 提供客觀證據(jù)體征。 為進(jìn)一步做輔助檢查提供線索。 完成從“征”到“病”的認(rèn)識飛躍。,2020/8/7,.,31,舉例,查體發(fā)現(xiàn)右下肺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。 提示右下肺實變征，疾病可能是肺炎。 （完成從“征”到“病”的認(rèn)識飛躍） 應(yīng)進(jìn)一步行胸部X線片或CT檢查,2020/8/7,.,32,3.輔助檢查: 提供客觀證據(jù)。 如血常規(guī)貧血； 痰抗酸染色結(jié)核菌； 胸部X線片或CT檢查肺炎、結(jié)核等。,2020/8/7,.,33,應(yīng)避免： 過度依賴輔助檢查和重復(fù)性檢查； 過度依賴高新技術(shù)和設(shè)備； 浪費(fèi)資源。,2020/8/7,.,34,（二）分析歸

10、納綜合提出初步診斷 第一次“實踐-認(rèn)識”的過程,2020/8/7,.,35,1.客觀事實與主觀推理： 客觀事實臨床資料（病例特點(diǎn)） 主觀推理尋求其臨床意義,2020/8/7,.,36,舉例,客觀事實 主觀推理 病史：急性發(fā)熱，咳嗽，咳鐵銹色痰， 肺部炎癥 右側(cè)胸痛。 體征：右下肺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音， 肺實變征 聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音。 X線片：右下肺葉大片陰影 右下葉肺炎癥 初步診斷：右下大葉性肺炎,2020/8/7,.,37,2.臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾： 應(yīng)抓住主要矛盾，多樣性的臨床表現(xiàn) 則易于歸納綜合。舉例見后：,2020/8/7,.,38,氣短、呼吸困難、咳嗽 左心衰竭 兩肺底濕性啰

11、音 心力衰竭 心臟擴(kuò)大、雜音 食欲不振、惡心、腹脹 右心衰竭 頸靜脈怒張、肝大、水腫,2020/8/7,.,39,3.人體整體與局部的關(guān)系： （1）整體疾病局部表現(xiàn)：如系統(tǒng)性紅 斑狼瘡面頰部蝶形紅斑。 （2）局部疾病整體表現(xiàn)：如丹毒高 熱、食欲不振。,2020/8/7,.,40,4.個性與共性的關(guān)系： 書本疾病的共性描述甲亢； 個體病人的具體表現(xiàn)淡漠型。,2020/8/7,.,41,（三）反復(fù)臨床實踐驗證確立診斷,第二次即再“實踐-認(rèn)識”的過程,2020/8/7,.,42,舉例（1）,初步診斷：巨幼細(xì)胞貧血 經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血等完全恢復(fù)正常。證實和確定診斷。 最終診斷：巨幼細(xì)胞貧

12、血,2020/8/7,.,43,舉例（2）,初步診斷：巨幼細(xì)胞貧血 經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)正常，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)缺鐵，加用鐵劑治療后完全恢復(fù)正常。 最終診斷：混合性貧血（巨幼細(xì)胞性和缺鐵性）,2020/8/7,.,44,附：疾病的診斷治療思維流程,客觀采集臨床資料、歸納、分析 提出幾種可能的診斷 （第一次“實踐-認(rèn)識”的過程） 進(jìn)行比較：鑒別診斷(正面證據(jù)、除外診斷) 做出初步診斷：疾病診斷、分型、分期等,2020/8/7,.,45,亦可能仍難做出疾病診斷，暫診斷為綜 合征或征候群待診 觀察病情變化，總結(jié)治療的反應(yīng) （第二次即再“實踐-認(rèn)識”的過程） 確定或調(diào)整診斷和治療

13、,2020/8/7,.,46,三.臨床的思維方法,2020/8/7,.,47,（一）臨床思維方法的基本要點(diǎn),2020/8/7,.,48,1.堅持科學(xué)的事實求是的原則: 禁止主觀臆測 禁止先入為主 如消化性潰瘍 胃癌,2020/8/7,.,49,2.“一元論”與多種疾病: 臨床上要盡量用一個疾病解釋全部表現(xiàn)。 （但也不能牽強(qiáng)附會的完全用一個疾病解釋，當(dāng)解釋困難時，也不能完全排除幾種疾病同時存在的可能性，尤其是老年人）,2020/8/7,.,50,舉例,多發(fā)性骨髓瘤不能誤診為： 病理性骨折（骨科疾病） 貧血（血液?。?高球蛋白血癥（肝臟疾病） 蛋白尿、腎功異常（腎臟?。?反復(fù)感染（呼吸系疾?。?2

14、020/8/7,.,51,3.常見病與罕見?。?首先考慮常見病診斷成功率高； 其次考慮少見病或罕見病。 如心力衰竭的病因： 首先考慮心臟病， 也可見于血色病。,2020/8/7,.,52,4.器質(zhì)性疾病與功能性疾?。?首先考慮器質(zhì)性疾病，以免延誤治療。 如咽下困難： 首先應(yīng)考慮除外食管癌。,2020/8/7,.,53,5.可治疾病與難治或不可治疾病： 首先考慮可治疾病，以利于治療和預(yù)后。 如全血細(xì)胞減少： 首先應(yīng)考慮巨幼細(xì)胞貧血。 其他如再障、骨髓增生異常綜合征 （MDS）等均難以治療。,2020/8/7,.,54,6.急危重病與一般性疾?。?首先考慮急危重病，以免延誤治療。 如左側(cè)胸痛： 首

15、先應(yīng)考慮除外急性心肌梗死。,2020/8/7,.,55,7.經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)： 經(jīng)驗醫(yī)學(xué)：直接經(jīng)驗（個人） 間接經(jīng)驗（書本、他人） 很寶貴，可能有局限性，應(yīng)避免經(jīng)驗主義； 循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué) 通過系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照、獲得客觀科學(xué) 證據(jù)。,2020/8/7,.,56,（二）臨床思維錯誤的原因分析,2020/8/7,.,57,1.客觀原因： 造成診斷和治療上的困難。,2020/8/7,.,58,（1）疾病因素： 少見病或罕見病血色??； 疑難病發(fā)熱待查； 表現(xiàn)極不典型心肌梗死、 過敏性紫癜。,2020/8/7,.,59,（2）病人因素： 無法采集病史； 偽造病史； 各種原因不能進(jìn)行滿意的

16、檢查和治 療。,2020/8/7,.,60,（3）醫(yī)療條件限制： 設(shè)備條件差； 輔助檢查項目少等。,2020/8/7,.,61,2.主觀原因： 這是可以避免和克服的。,2020/8/7,.,62,（1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題： 不負(fù)責(zé)任等。,2020/8/7,.,63,（2）醫(yī)患溝通問題： “生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的重要性。 缺乏醫(yī)患溝通，病人不信任醫(yī)生，不與之充分合作。 醫(yī)患溝通包括語言溝通和非語言溝通。,2020/8/7,.,64,1) 語言溝通：除使用親切、溫暖、有禮貌 的語言外，根據(jù)不同情況（包括患者的非 語言信息等）采用如下語言： 解釋性語言 安慰性語言 鼓勵性語言 保護(hù)性

17、語言,2020/8/7,.,65,2）非語言溝通（包括行為舉止和表情動作 如儀表、舉止、眼神、情緒、聲音等）： 通過無聲的語言傳遞對患者的關(guān)懷和照顧，以達(dá)到和諧醫(yī)患關(guān)系，并保證病史采集和診斷 治療等的順利完成。,2020/8/7,.,66,（3）醫(yī)生業(yè)務(wù)水平低： 缺乏臨床經(jīng)驗； 缺乏知識更新； 缺乏學(xué)術(shù)交流； 缺少自學(xué)和自我完善的能力。,2020/8/7,.,67,（4）“實踐-認(rèn)識”有誤： 實踐有誤： 病史資料不完整（如敵鼠鈉鹽中毒 病例）或欠真實可靠； 認(rèn)識有誤： 主觀臆測，先入為主等。,2020/8/7,.,68,（5）再“實踐-認(rèn)識”有誤： 臨床變化觀察不細(xì)致； 進(jìn)一步檢查和處理不及時

18、或有誤等。,2020/8/7,.,69,四.臨床疾病診斷的內(nèi)容和格式,2020/8/7,.,70,(一)臨床疾病診斷的內(nèi)容,2020/8/7,.,71,1.病因診斷 2.病理解剖診斷 3.病理生理診斷 4.疾病的分型和分期 5.并發(fā)癥的診斷 6.伴發(fā)疾病的診斷,2020/8/7,.,72,(二)臨床疾病診斷的格式,2020/8/7,.,73,1.初步診斷未明: 如: 發(fā)熱待查 上呼吸道感染? 肺部感染?,2020/8/7,.,74,2.已確定診斷: (1)主要疾病 (2)并發(fā)癥 (3)伴發(fā)疾病,2020/8/7,.,75,舉例,1.風(fēng)濕性心臟瓣膜病 病因診斷 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全 病理解剖診斷 心臟擴(kuò)大 病理解剖診斷 心房顫動 病理生理診斷 心功能級 病理生理診斷 2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎