1、.,1,冠心病合并膽囊炎的護(hù)理查房,.,2,參加人員,王艷、趙傳梅、康懷蘭、劉曉蒙主管護(hù)師，常娟娟、張玲玲、安宏曼、王娟護(hù)師，于金榮、蔡田曉、唐萱、袁家菊、亓文華等,.,3,課程目標(biāo),1.了解冠心病概念。 2.掌握冠心病的病因、分類。 3.了解膽心綜合征的臨床表現(xiàn)。 4.掌握冠心病合并膽囊炎的護(hù)理措施。 . 5.掌握冠心病合并膽囊炎的治療。,.,4,病例導(dǎo)入(劉曉蒙匯報(bào)病例）,患者張崇山 男 77歲 既往有高血壓，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病史 本次“因發(fā)作性心前區(qū)疼痛14年余，加重1小時(shí)”來(lái)我院就診，于2016.7.4日收入院。 入院評(píng)估 T：36.0 P：82次/分 R：20次/分 BP:184/82

2、mmHg 患者神志清，表情痛苦，自主體位，聽診雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心率82次/分，心律不齊，可聞及早搏，雙下肢不水腫 心電圖檢查：竇性心律，頻發(fā)室性早搏。,.,5,病例導(dǎo)入,患者于7月13號(hào)行冠脈造影術(shù)顯示患者嚴(yán)重冠脈病變，因患者無(wú)法耐受，術(shù)中終止。7月18號(hào)出現(xiàn)腹痛腹脹伴發(fā)熱行床旁彩超提示膽囊增大，膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，診斷為急性膽囊炎。 CT檢查：符合支氣管炎表現(xiàn)，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。 心臟彩超檢查：二尖瓣輕度反流，主動(dòng)脈瓣輕度返流 ，三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低。,.,6,診療計(jì)劃：,1.CCU護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)測(cè),氧氣吸入，低鹽低脂飲食 2. 抗血小板聚集：阿司匹林

3、，氯吡格雷 3.抗凝：低分子肝素，抗缺血，硝酸甘油，尼可地爾。 4. 降壓.減輕心臟氧耗：美托洛爾。 5.急查心肌酶，肌鈣蛋白排除急性心肌梗死。,.,7,簡(jiǎn)單復(fù)習(xí),1：冠心病的定義？ 2 : 冠心病的病因？ 3：冠心病的分類？,.,8,定義,定義：冠狀動(dòng)脈的病變導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，主要指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血或壞死所致的心臟病。,.,9,冠心病的病因,唐萱回答 : 冠心病病因是供應(yīng)心臟本身的冠狀動(dòng)脈管壁形成粥樣斑塊造成血管腔狹窄所致心臟病變。由于冠狀動(dòng)脈狹窄的支數(shù)和程度的不同，其臨床癥狀也有不同。 1.本病病因至今尚未完全清楚，但認(rèn)為與高血壓、高脂血癥、高

4、粘血癥、糖尿病、內(nèi)分泌功能低下及年齡大等因 素有關(guān)。 年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高,女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性,絕經(jīng)期后與男性相等。 2.高脂血癥：除年齡外,脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測(cè)因素。 3. 高血壓：高血壓與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切。收縮期血壓比舒張期血壓更能預(yù)測(cè)冠心病事件。,.,10,病因,4.吸煙：吸煙是冠心病的重要危險(xiǎn)因素,是唯一最可避免的死亡原因。冠心病與吸煙之間存在著明顯的用量-反應(yīng)關(guān)系。 5、糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪颍谛牟≌继悄虿〔∪怂兴劳鲈蚝妥≡郝实慕?0%。,.,11,冠心病的分類：,亓夢(mèng)華回答： 一1：隱匿型 2：心絞痛型

5、 3：心肌梗死型 4：心力衰竭型 5：猝死型,.,12,回顧病情,患者夜間多次出現(xiàn)胸痛，伴出汗的癥狀，先后多次給予嗎啡地佐辛止痛。于7月13號(hào)行冠脈造影術(shù)，造影結(jié)果顯示冠脈走行區(qū)可見鈣化影及支架影，左主干末端90%局限性狹窄，前降支近端至中斷彌漫性狹窄，最重90%，回旋支開口95%局限性狹窄，右冠關(guān)閉不規(guī)則，乳內(nèi)動(dòng)脈橋可見顯影，未找到靜脈橋，因患者胸痛明顯停止手術(shù)。,.,13,患者為什么反復(fù)出現(xiàn)胸痛？,.,14,張玲玲回答 ： 1.血供因素： 患者冠脈明顯狹窄，導(dǎo)致心臟供血明顯不足，患者出現(xiàn)胸痛癥狀。 2.心理因素： 患者出現(xiàn)恐懼心理，一旦不適就會(huì) 牽涉到胸部，出現(xiàn)胸痛。 3.疾病因素： 患者

6、為冠脈搭橋術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛：可能與靜脈橋的通暢程度有關(guān) ，會(huì)反復(fù)出現(xiàn)無(wú)誘因的胸痛。,.,15,病情回顧,患者于7月14號(hào)下午訴腹脹不適，意識(shí)恍惚，體溫38.5。予以開塞露灌腸效果不理想，請(qǐng)普外科會(huì)診，考慮診斷：腹脹原因待查處理： （1）禁飲食，胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持治療，石蠟油灌腸 7月15號(hào)夜間患者不慎將胃管自行拔出，未再行胃腸減壓。7月16號(hào)到7月18號(hào)仍有腹痛腹脹惡心，7月18號(hào)床旁彩超示膽囊體積增大，大小約102*38mm壁厚約4mm，部分呈“雙邊，不光滑，囊內(nèi)探及點(diǎn)絮狀及泥沙樣強(qiáng)回聲，結(jié)合患者病史.檢查結(jié)果，診斷為急性膽囊炎 建議禁飲食.胃腸減壓.加用奧硝唑抗感染，山莨菪堿解痙止痛,.

7、,16,分析：患者出現(xiàn)腹脹的原因？,.,17,劉曉蒙回答：因?yàn)槟懩以诎l(fā)炎或有結(jié)石時(shí)，能使幽門或十二指腸球部受刺激而處于痙攣狀態(tài)，影響食物的排空；同時(shí)膽道內(nèi)的結(jié)石，會(huì)阻礙膽汁排出，影響食物的消化，食物消化不良則產(chǎn)生過多氣體導(dǎo)致腹脹。,.,18,.,19,為什么需要胃腸減壓？,王娟回答： (1) 解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀 。 (2) 吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，促進(jìn)消 化功能的恢復(fù)。 (3) 通過對(duì)胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助 診斷。 (4) 胃腸減壓對(duì)于膽囊炎病人來(lái)說，一方面可以作為手術(shù)前 的準(zhǔn)備；另一方面，對(duì)于沒有采取手術(shù)治療的病人來(lái)說，必要時(shí) 進(jìn)行胃腸減壓有利于保持

8、胃的排空，減少胃內(nèi)容物對(duì)膽囊的刺激。,.,20,回顧：胃腸減壓的注意事項(xiàng)？,袁家菊回答: 1、插管時(shí)應(yīng)注意胃管插入的長(zhǎng)度是否適宜，插入過長(zhǎng)胃管在胃內(nèi)盤曲，過短不能接觸胃內(nèi)液體，均會(huì)影響減壓效果。 成人:前額發(fā)際至劍突或由鼻尖經(jīng)耳垂至劍突的距離。 小兒:眉間至劍突與臍中點(diǎn)的距離。 2、胃腸減壓期間，病人應(yīng)停止飲食和口服藥物，若需從胃管內(nèi)注入藥物，應(yīng)夾管12h，以免注入藥物被吸出。,.,21,回顧：胃腸減壓的注意事項(xiàng)？,3 、要隨時(shí)保持胃管的通暢和持續(xù)有效的負(fù)壓，經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞4 、妥善固定胃腸減壓管，避免受壓、扭曲，留有一定的長(zhǎng)管，以免翻身或活動(dòng)時(shí)胃管脫出。5 、觀察引流液的色澤、性

9、質(zhì)和引流量，并正確記錄。6、做好口腔護(hù)理，防止口腔炎、腮腺炎。7、當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯腹脹，腸蠕動(dòng)恢復(fù)和肛門排氣后應(yīng)及時(shí)停止,.,22,冠心病合并膽囊炎病人如何護(hù)理？,趙傳梅回答：減輕或控制疼痛：根據(jù)疼痛的程度和性質(zhì)，采取非藥物或藥物的方法 （1）臥床休息：協(xié)助病人來(lái)取舒適體位，指導(dǎo)其進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。 （2）合理飲食；病情較輕且決定采取非手術(shù)治療的急性膽囊炎病人，指導(dǎo)其清淡飲食，忌油膩食物，病情嚴(yán)重且擬急診手術(shù)的病人予以禁食和胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。 （3）藥物止痛;對(duì)診斷明確的劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑通過口服，注射等方式予消炎利膽，解痙或止痛藥，以緩解疼痛 （4）

10、控制感染;遵醫(yī)囑及時(shí)合理利用抗菌藥物。,.,23,病情回顧,7月20號(hào)時(shí)患者病情危重，通知病危，期間再次出現(xiàn)胸痛，腹痛等不適，腹痛時(shí)胸痛加重，對(duì)癥治療，建議胃腸減壓，患者多次拒絕，目前患者仍有胸痛腹痛發(fā)作，伴輕度腹脹，惡心嘔吐減輕,.,24,為什么患者膽囊炎后胸痛加重？,.,25,安紅曼回答： 1、膽囊炎通過神經(jīng)刺激引起冠脈收縮，導(dǎo)致冠脈血流減少，從而引起冠心病加重，出現(xiàn)胸痛癥狀。 2、心理因素：膽囊炎導(dǎo)致腹痛時(shí)，患者情緒緊張導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，心肌秏氧增加，從而出現(xiàn)心絞痛。,.,26,如患者出現(xiàn)胸痛加重，作為值班護(hù)士你應(yīng)該如何處理？,.,27,1:立即讓患者舌下含化硝酸甘油,最多不超過三次,癥

11、狀仍不緩解,通知值班醫(yī)師. 2:行心電圖檢查,觀察有無(wú)心電圖的動(dòng)態(tài)變化. 3:囑患者臥床休息,保持病室環(huán)境,安撫患者,消除緊張情緒. 4:持續(xù)給入氧氣吸入2-3L/min 5:遵醫(yī)囑應(yīng)用硝酸甘油、嗎啡等止痛藥物.,.,28,學(xué)習(xí)膽心綜合征,膽心綜合征是指膽道系統(tǒng)疾病(膽囊炎、膽結(jié)石)等，并通過神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足(供氧需氧失衡)，從而引起心絞痛、心律不齊，甚至心肌梗塞等癥狀的臨床綜合癥。,.,29,膽心綜合征臨床表現(xiàn)：,1先有膽系疾病再繼發(fā)心臟癥狀; 2.心前區(qū)有程度不同的悶痛或絞痛，每次發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，有的可持續(xù)數(shù)小時(shí)，常有心悸、心跳不規(guī)則及心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變;

12、3.心臟癥狀多由吃油膩食物或情緒激動(dòng)而誘發(fā)，使用硝酸甘油或救心丸不易緩解，而用阿托品、杜冷丁則可緩解.,.,30,該患者心功能IV級(jí),為什么每日輸液量仍較多?,.,31,康懷蘭回答： 1:因患者合并膽囊炎，急性期要采取禁飲食，為保持水電解質(zhì)平衡，防止?fàn)I養(yǎng)失調(diào)，故因補(bǔ)液。 2：患者在補(bǔ)液期間，給予留置尿管，出入量保持平衡，故患者不會(huì)加重心衰。,.,32,學(xué)習(xí)下膽囊炎的臨床表現(xiàn),膽囊炎是有細(xì)菌感染、化學(xué)刺激、膽囊結(jié)石等引起的炎癥。膽囊炎可分急性膽囊炎和慢性膽囊炎，急性膽囊炎多以食用油膩食物為誘因，早期癥狀右上腹或中上腹部疼痛，惡心、嘔吐等。發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)黃疸，右上腹輕度膨隆，腹式呼吸

13、受限，右肋壓痛、反跳痛，腹肌緊張，Mulphs征陽(yáng)性，膽囊增大時(shí)，右上腹可捫及囊性包塊，全腹壓痛、腹肌緊張,.,33,該患者為什么不手術(shù)或穿刺引流治療?,.,34,常娟娟回答： 1.患者心功能較差，冠脈造影提示病變嚴(yán)重，并且合并癥多，手術(shù)隨時(shí)有猝死的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)保守治療。 2:膽囊穿刺引流也可引起心臟反射，誘發(fā)患者心絞痛的發(fā)生，患者缺血時(shí)間過長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致心肌梗死或猝死，故不能穿刺引流。,.,35,冠心病合并膽囊炎的治療,張文華回答：1急性膽囊炎；一般經(jīng)非手術(shù)治療，非手術(shù)治療癥狀多可緩解，以后再行擇期手術(shù)。非手術(shù)治療包括，臥床休息，禁食，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)失調(diào)，解痙止痛，同時(shí)密切觀察病情變化。

14、2有下列情況時(shí)，應(yīng)經(jīng)短時(shí)的對(duì)癥治療后，施行緊急手術(shù) （1）臨床癥狀重，不易緩解，膽囊腫大,且張力較大 ，有穿孔可能者 （2）腹部壓痛明顯，腹肌強(qiáng)直，腹膜刺激癥狀明顯。 （3）化膿性膽囊炎有寒戰(zhàn)，高熱，白細(xì)胞明顯升高。 （4）老年病人，膽囊容易發(fā)生壞疽及穿孔，癥狀較重者及時(shí)手術(shù),.,36,唐萱提出護(hù)理診斷,1、 胸悶、胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。 2、 氣體交換受損 ：與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。 3、 活動(dòng)無(wú)耐力 ：與心排血量下降有關(guān)。 4、 疼痛：與結(jié)石嵌頓膽道梗阻，感染及oddi括約肌痙攣有關(guān) 5 知識(shí)缺乏 ： 缺乏疾病相關(guān)知識(shí) 6、 潛在并發(fā)癥：快速型心律失常，心臟驟停，心源性休克,.,37,

15、其他護(hù)理診斷/問題,1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床或強(qiáng)迫體位、 營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。 2.焦慮 與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢(shì)、擔(dān)心 疾病預(yù)后有關(guān)。 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)。,.,38,安宏曼回答護(hù)理措施：,1胸悶、胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)。 .臥床休息 ,向病人及家屬解釋臥床休息可減輕心臟負(fù)荷 、減少心肌耗氧量。病房保持安靜、舒適，限制探視。滿足病人生活需要，給予氧氣吸入2-4L/分，并遵醫(yī)囑給予藥物治療。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律、心率變化，并記錄，定時(shí)觀察病人面色、呼吸及血壓變化，詢問癥狀是否減輕，告訴病人癥狀加重時(shí)要告訴護(hù)士。,.,39,護(hù)理措施,2.氣體

16、交換受損 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。 a、休息與體位 患者有明顯呼吸困難者應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，利于心功能恢復(fù)。 b、氧療 給于鼻導(dǎo)管吸氧，流量一般為2-4l/min。 c、給于心理護(hù)理，消除緊張情緒，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。 d、監(jiān)測(cè)病情，觀察病人胸悶等癥狀有無(wú)減輕,.,40,3.活動(dòng)無(wú)耐力 制定活動(dòng)計(jì)劃：告訴病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療作用，鼓勵(lì)病人體力活動(dòng),督促其堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量?？筛鶕?jù)心功能分級(jí)安排活動(dòng)量。 活動(dòng)過程中監(jiān)測(cè)：若病人活動(dòng)中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、低血壓等情況時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)。,.,41,4、：與結(jié)石嵌頓膽道梗阻，感染及oddi括約肌痙

17、攣有關(guān) a.臥床休息；協(xié)助病人舒適體位，指導(dǎo)病人深呼吸以緩解疼痛。 b.合理飲食；禁食，還可以胃腸減壓，該病人不配合。 c.對(duì)于診斷明確者使用解痙藥，消除膽囊水腫藥物來(lái)緩解疼痛。,.,42,冠心病二級(jí)預(yù)防的ABCDE,所謂二級(jí)預(yù)防，指在有明確冠心病的患者（包括支架術(shù)后和搭橋術(shù)后），進(jìn)行藥物和非藥物干預(yù)，來(lái)延緩或阻止動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。英語(yǔ)國(guó)家總結(jié)為ABCDE五方面： A：阿司匹林（Aspirin）抗血小板聚集；硝酸酯類，抗心絞痛治療。 B：阻滯劑（blocker）與（Bloodpressurecontrol）控制血壓。 C：戒煙（Cigarettequitting）與降膽固醇（Cholesterollowering）。 D：合理飲食（Diet）與控制