1、.,1,疑難病例討論,2013-01-17 ICU,.,2,查房的主要內(nèi)容,護理相關(guān)知識 病歷匯報 護理計劃,.,3,頸椎骨折,護理要點,.,4,解剖要點,1.脊柱是由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎和骶尾骨共同組成人體的縱軸支柱。 2.每塊脊椎骨分椎體和附件兩部分。 3.脊柱有四個生理彎曲。 4.腰1以上椎管是脊髓組織，腰2以下是馬尾神經(jīng)。,.,5,上平枕骨大孔與延髓相連,下端成人平第1腰椎下緣，新生兒平第3腰椎下緣 前后稍扁圓柱形, 長4045cm 兩個膨大 一個圓錐 六條溝裂 兩組神經(jīng)根 31個節(jié)段,脊髓的位置和形態(tài),.,6,概念,脊髓損傷是指脊髓由于創(chuàng)傷、腫瘤、感覺等因素造成脊髓內(nèi)出血、

2、水腫、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致脊髓細胞壞死、軸突崩解，并出現(xiàn)肢體感覺、運動及自主神經(jīng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷 胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產(chǎn)生障礙，稱為截癱 頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓，簡稱“四癱”,.,7,前車的司車過伸 / 牽伸分離損傷,后車的司機“揮鞭”樣過屈 / 牽伸分離損傷,.,8,病理生理,通常分類：橫向和縱向 損傷程度分類： 脊髓震蕩和休克脊髓震蕩是暫時性的常為不全截癱，無實質(zhì)性的，常在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。脊髓休克可是暫時的，也可是實質(zhì)性損傷的早期，可做肛門反射檢查（有收宿終止） 挫傷： 可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷

3、裂 受壓： 由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血，水腫、缺血變性等改變 。 部位分類：高位頸椎、頸髓損傷（C1-2），低位頸椎、頸髓損傷,.,9,輔助檢查,X線片：了解損傷的部位、類型。 CT片：了解椎管受壓情況和脊柱損傷程度。 MRI：了解脊髓神經(jīng)損傷的程度。,.,10,臨床表現(xiàn),1頸上段脊髓損傷 (C1-4)易發(fā)生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發(fā)生呼吸困難，常致迅速死亡(在現(xiàn)場或搬運途中)。 2 頸下段脊髓損傷 (C5-8)在損傷平面以下出現(xiàn)肢體癱瘓， 即運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害 3局部疼痛 4反射異常 ，可出現(xiàn)反射亢進及病理特征,.

4、,11,肌力的分級,0 級 肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力 級 肌肉有輕微收縮 ，但無肢體活動 級 肢體能在床上平行移動 ，但不能對抗地心 引力，故不能抬起 級 肢體能抬離床面 ，但不能對抗阻力 級 肢體能對抗較大的阻力，但比正常者弱 級 正常肌力 ，運動自如,.,12,感 覺 障 礙,1、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺 2、深感覺：位置覺、振動覺、平衡覺 3、大腦皮質(zhì)感覺：實體覺,.,13,需要檢查的關(guān)鍵肌肉(雙側(cè)）,ASIA神經(jīng)功能評分表,.,14,特殊體格檢查,腹壁反射：就是人平臥位，屈膝，用硬物分別在上腹，中腹，下腹滑動，會看到局部腹肌收縮。,.,15,提睪反射：用鈍頭竹簽由上向下輕劃股內(nèi)

5、側(cè)上方皮膚，可以引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，這叫提睪反射。,.,16,巴彬斯基(Babinski)征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。,.,17,治療原則,急救：(68小時是治療的黃金時間 ,掌握搬運的正確方法，以免加重頸髓損傷) 復(fù)位 固定 功能鍛煉,盡早減壓、穩(wěn)定脊柱,不正確搬運法,滾動法,平托法,.,18,護理要點,心理護理：關(guān)心病人，消除病人對疾病的恐懼心 理和悲觀情緒，以便積極配合治療。 壓瘡的

6、護理：早期應(yīng)局部減壓、用氣圈、軟墊等；增加翻身和局部按摩次數(shù)。,.,19,護理要點,預(yù)防感染 肺部（1）定時翻身拍背 （2）鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽 （3）必要時行霧化吸入、吸痰等 泌尿系統(tǒng) 腸道,.,20,護理要點,預(yù)防肢體畸形： （1）保持關(guān)節(jié)的功能位，防止關(guān)節(jié)屈曲、過伸和 過展 （2）定時做被動活動和按摩 （3）鼓勵病人做自主運動，主動、被動相結(jié)合,.,21,肋骨骨折,共12對 1-7 真肋 8-10 假肋 11-12 浮肋 好發(fā)部位 4-7,.,22,浮肋,真肋,假肋,肋骨解剖基礎(chǔ),.,23,單處骨折 是指肋骨僅一處折斷者。 多處骨折 是指每肋兩處以上折斷者。 多發(fā)骨折 指多根肋骨發(fā)生

7、骨折。 浮動胸壁和反常呼吸：多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時因胸腔負壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時因胸腔負壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸,.,24,連枷胸的處理原則,除了一般肋骨骨折的處理外、尤其注意盡快： 消除反常呼吸運動 保持呼吸道通暢和充分供氧 糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂 防治休克,.,25,連枷胸的處理原則,包扎固定法 牽引固定法 手術(shù)內(nèi)固定法,.,26,胸帶加壓包扎,.,27,軟化胸壁牽引,.,28,【并發(fā)癥】 若骨折端刺破胸膜，空氣進入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，

8、影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。 如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸； 如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸； 如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進入胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也 愈來愈大，則稱為張力性氣胸。 血胸,.,29,吸氣時-胸腔壓力變小,廢氣,胸壁 內(nèi)陷,縱膈、心臟移位,膈肌下降,吸氣,.,30,呼氣時-胸腔壓力變大,縱 膈 、 心 臟 移 位,廢氣,胸壁外突,膈肌上升,呼氣,.,31,血胸,胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱為血胸。 1、小量血胸（150350ml）

9、 無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀 、中量血胸（3501500ml） 有明顯失血性休克癥狀 、大量血胸（大于1500ml） 有嚴重失血性休克癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺,.,32,檢查方法 X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。 CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血氣胸情況。,血胸血的來源 （1）肺 （2）心臟或大血管 （3）胸壁的血管,.,33,1、非進行性血胸：量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。 2、進行性血胸：及時補充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血 3、凝固性血胸：經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。 4、機化性血胸：手術(shù)治療。 胸腔閉式引流術(shù),處理原則

10、,.,34,胸腔閉式引流 目的：引流胸腔積氣、積血和積液 重建負壓，保持縱膈的正常位置 促進肺膨脹 適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。,.,35,胸腔閉式引流的注意事項,水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。 搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。 胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣。 水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下12cm保持直立位。 引流管周圍要用油紗布條嚴

11、密包蓋。 水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。 引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。 引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。,.,36,簡要病情,患者，周俊生，男性，51歲，因“車禍致雙下肢活動不能，雙上肢乏力3天。”于2012-11-15 14:50擬“頸髓損傷”收住我院骨科， 患者入院后血氧飽和度持續(xù)偏低，波動在80-89%之間，肺部聽診見左側(cè)呼吸音低，胸腔塌陷，加之患者呼吸困難，于23:30由骨科轉(zhuǎn)入我科治療。患者入科時，患者神志清楚，精神尚可，胸悶氣喘，伴胸痛，喉中痰鳴音明顯，痰量多，色白質(zhì)粘，不能自行咯出，各外傷縫合包扎，頸托固定在位，

12、雙上肢活動受限，雙下肢不能自行活動，納寐一般，二便調(diào)。 查體：體溫36.3 ，心率80次/分 ，血壓120/80mmHg ，指脈氧92%。神志清楚，自動體位，對答切題,舌淡紅，苔薄白，脈弦。頭顱外傷已清創(chuàng)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，頸部外固定在位，胸廓左側(cè)塌陷，左側(cè)呼吸運動減弱，左肺部叩診清低，右肺呼吸音清粗，雙下肺聞及明顯濕性羅音。 ?？撇轶w：右側(cè)額顳部見長約8CM弧形傷口，已縫合，左耳見橫行裂傷，已縫合，頸托固定在位，左側(cè)胸廓較右側(cè)明顯塌陷，未見反常呼吸，未及明顯骨擦感，未及皮下碾發(fā)感，胸前齊鎖骨下3CM存在感覺平面，左上肢肌力4級，右上肢2級，雙下肢肌力0級，雙膝跳反

13、射，跟腱反射未引出，提睪放射未引出，病理反射未引出。 患者帶入留置導(dǎo)尿管一根在位暢 ，帶入右股靜脈置管一根在位暢，外露11cm,.,37,入科后予1利多卡因局麻下行氣管切開術(shù)，氣管切開套管處接氧氣2L/min 持續(xù)吸入 2心電監(jiān)護+指脈氧監(jiān)測 3神經(jīng)節(jié)苷脂鈉以營養(yǎng)細胞治療、地塞米松10mg抗炎、乳酸左氧氟沙星、氨曲南抗感染，20%甘露醇脫水，氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液止血，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，乙酰谷酰胺以保護臟器功能，鹽酸氨溴索、溴己新以化痰等綜合治療，予平臥氣墊床。 4.節(jié)飲食，暢情志，行健康教育,.,38,2012-11-16 15:00 患者反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難，胸悶，胸片示：左側(cè)胸腔積液，選

14、左側(cè)第7肋骨間腋中線處，在利多卡因局麻下行胸腔穿刺引流術(shù)，手術(shù)順利，引流出少許血性液體，水柱波動良好。 2012-11-16 16:30 患者胸片示左側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，肺不張，行支氣管鏡檢查，先查健側(cè)后查病側(cè)，在看清病變的部位范圍及形態(tài)特征后，進行吸痰。但檢查過程中，患者反復(fù)出現(xiàn)心率下降，遂停止操作。 2012-11-16 20:51 19:20分左右患者突發(fā)呼吸困難，全身汗出明顯，神志不清，呼之不應(yīng)，面色蒼白，喉中痰鳴音明顯。血壓74/39mmHg，心率43次/分，指脈氧69%。予有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，SIMV模式，潮氣量250ml，呼吸頻率15次/分，氧濃度100%。并予生理鹽水40ml+多巴胺

15、200mg以5ml/h的速度靜脈泵入升壓，生理鹽水50ml+咪達唑侖50mg以5ml/h的速度靜脈泵入鎮(zhèn)靜治療。 2012-11-23 患者日間反復(fù)發(fā)熱,多次給予電子冰帽物理降溫 2012-12-10 予拔除患者胸腔引流管,.,39,2012-12-15 今晨06：35分左右發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應(yīng)，指脈氧下降至18%左右，心率減低，在45次/分左右，瞳孔對光反射消失，立即給予持續(xù)心臟按壓、吸痰處理。給予急查血氣分析提示酸中毒，給予靜滴碳酸氫鈉注射液，予數(shù)次腎上腺素靜推后，給予持續(xù)靜滴腎上腺素治療。 08:50 家屬商量后表示拒絕繼續(xù)搶救治療 ，自動出院,.,40,【既往史】：患者否認“冠心

16、病”，“糖尿病”，“高血壓”病史，否認“乙型肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認其它外傷手術(shù)史，預(yù)防接種史無特殊。否認輸血史。 【過敏史】：未發(fā)現(xiàn)食物過敏史，無藥物過敏史。 【個人史】：原籍出生、長大。否認外地生活居住史，否認疫源接觸史。無煙酒嗜好。 【家族史】：否認“高血壓”，“冠心病”，“糖尿病”家族病史，否認“乙型肝炎”、“結(jié)核”等傳染病家族史，否認腫瘤及其他家族性遺傳病史,.,41,診斷,中醫(yī)診斷：創(chuàng)傷?。鉁觯?西醫(yī)診斷：頸髓損傷 頸椎骨折 腦震蕩 左側(cè)肋骨骨折 頭外傷 急性呼吸衰竭 肺部感染,.,42,輔助檢查,院外：頸椎MRI:C7椎體壓縮變扁，C6、7骨挫傷并頸髓信號改變,.,

17、43,.,44,護理診斷,低效性呼吸型態(tài) 痰阻氣道（清理呼吸道無效） 焦慮 體溫過高 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 自理能力喪失 排泄形態(tài)改變：便秘 疼痛：胸痛 有導(dǎo)管滑脫的可能 有窒息的危險 潛在并發(fā)癥：泌尿系統(tǒng)感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮,.,45,低效性呼吸型態(tài)：與胸部創(chuàng)傷、胸腔積氣積血有關(guān),護理目標：病人盡快恢復(fù)正常呼吸型態(tài) 護理措施： 1遵醫(yī)囑予氣管切開予接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，改善呼吸 2觀察患者自主呼吸的深度、頻率、胸廓起伏程度及動脈血氣 3予胸腔閉式引流，觀察引流管的通暢情況及引流液的色、質(zhì)、量 4保持呼吸道通暢，及時予以吸痰 5做好生活護理，使病人舒適、安靜、減少耗氧量

18、6必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕患者痛苦，利于呼吸恢復(fù) 7定期復(fù)查X片，觀察肺膨脹情況 護理評價：病人維持有效呼吸型態(tài),.,46,痰阻氣道：與痰液粘稠，無法自主咳出有關(guān),護理目標：病人痰液得到即使有效清除 護理措施： 1密切觀察生命體征、指脈氧，如有患者煩躁不安，指脈氧下降，聽診痰鳴音等情況及時清除氣道及口鼻分泌物 2定時翻身，促進痰液的排出 3遵醫(yī)囑予氣道濕化，稀釋痰液 4保持病室溫濕度適宜，防止氣道干燥 5遵醫(yī)囑予以霧化吸入、使用化痰藥 護理評價：病人痰液被有效清除,.,47,焦慮：與病人擔心愈后有關(guān),護理目標：病人及家屬了解疾病的相關(guān)知識，恐懼心理得到緩解 護理措施： 1做好病人及家屬的心

19、理護理及健康宣教 2鼓勵病人及家屬表達并穩(wěn)定其情緒 3專人護理，讓病人及家屬得到安全感 護理評價：病人恐懼心理得到緩解,.,48,體溫過高 與體溫調(diào)節(jié)中樞、自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān),護理目標：病人住院期間體溫正常 護理措施： 1密切觀察患者的體溫，出現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理 2采用冬眠低溫療法（冰帽降溫），降低腦組織代謝 3予病人傷口換藥時，嚴格遵循無菌操作原則 4及時更換潮濕的衣物、床單被套，保持床單元清潔干燥 5經(jīng)胃管內(nèi)注入溫開水 6遵醫(yī)囑合理使用抗感染、降溫藥物 護理評價：病人體溫有所降低,.,49,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期臥床、蛋白質(zhì)消耗多、攝入少有關(guān),護理目標：病人各項營養(yǎng)指標正常

20、 護理措施： 1經(jīng)胃管內(nèi)注入高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì) 2準確記錄每日的出入量 3遵醫(yī)囑予胃管內(nèi)補充腸內(nèi)營養(yǎng)液 4必要時予靜脈內(nèi)補充脂肪乳、氨基酸、蛋白等 5定期監(jiān)測各項營養(yǎng)指標 護理評價：病人蛋白水平仍未改善,.,50,自理能力喪失 與頸髓損傷致肢體癱瘓有關(guān),護理目標：病人的各項基本需要均得到滿足 護理措施： 1加強基礎(chǔ)護理，保證患者各項需要 2經(jīng)胃管或腸外補充營養(yǎng) 3予軸線翻身，防止壓瘡形成 護理評價：病人各項基本需要得到滿足,.,51,疼痛：胸痛 與多根多處肋骨骨折有關(guān),護理目標：病人疼痛有所緩解 護理措施： 1避免疼痛加重的因素，為病人翻身時動作輕柔 2保持環(huán)境安靜，讓病人

21、得到足夠的休息，減輕疼痛 3遵醫(yī)囑合理使用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 護理評價：病人疼痛稍有減輕,.,52,排泄形態(tài)改變：便秘 與頸髓損傷致括約肌功能障礙有關(guān),護理目標：病人保持大便通暢 護理措施： 1飲食上給予蔬菜汁、果汁等纖維素豐富的流質(zhì) 2密切觀察患者排便情況，并記錄 3必要時予開塞露納肛 護理評價：病人大便得以及時排出,.,53,有導(dǎo)管滑脫的可能：與氣管切開套管、胸腔閉式引流管、留置胃管、保留尿管、左股靜脈置管有關(guān),護理目標：各導(dǎo)管均在位，引流通暢 護理措施： 1加強巡視，保證各管路在位通暢 2妥善固定各管路，翻身時防止牽拉，軸線翻身 3氣管切開導(dǎo)管氣囊按規(guī)定注氣 4一旦發(fā)生滑脫，及時匯報醫(yī)生處理 護理評價：各導(dǎo)管均在位通暢,.,54,有窒息的危險 與患者呼吸道分泌物過多無法自主咳出有關(guān),護理目標：病人呼吸道通暢，無窒息、誤吸 護理措施： 1觀