1、.,1,.,2,胸部手術(shù)的部位,呼吸,循環(huán),消化,肺 縱隔 胸壁,心臟 胸內(nèi)大血管,食管,.,3,第一節(jié) 剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響,.,4,一 剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸的影響,肺萎陷 lung collapse,由于大氣壓力的作用空氣進(jìn)入該側(cè)胸腔，胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺的彈性回縮使該肺部分萎縮，致肺的通氣和氣體交換面積急劇減少，可達(dá)正常面積的百分之五十左右,反常呼吸paradoxical respirations,剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮動(dòng)作與正常呼吸時(shí)完全相反，稱為“反常呼吸”,縱隔擺動(dòng)mediastinal shift,大氣壓力除使開胸側(cè)肺萎陷外，并將壓力傳向縱隔及對(duì)側(cè)肺使之受壓而體積縮小，縱隔則在

2、大氣壓力的作用下被推向?qū)?cè)，造成縱隔位移,在吸氣時(shí)健側(cè)的負(fù)壓增大，縱隔移向健側(cè)；在呼吸時(shí)健側(cè)肺內(nèi)壓力為正壓，胸內(nèi)壓的負(fù)壓值也減小，縱隔又推向剖胸側(cè)。如此左右來回?cái)[動(dòng)稱為“縱隔擺動(dòng)”,.,5,開胸后肺萎陷,.,6,反常呼吸與縱隔擺動(dòng),.,7,.,8,.,9,special consideration,lateral decubitus position,open pneumothorax,one-lung ventilation,.,10,PHYSIOLOGICAL CONSIDERATIONS DURING THORACIC ANESTHESIA,Thoracic surgery requir

3、es special consideration lateral decubitus position opening the chest the frequent need for one-lung ventilation.,.,11,開胸對(duì)循環(huán)的影響主要表現(xiàn) 心排出量降低、心律失常,其原因?yàn)椋?b.剖胸側(cè)肺的萎縮使該側(cè)肺血管的阻力增加，可減少流向左心房的肺靜脈血量,a.剖胸側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓的消失在一定程度上減少了腔靜脈的回心血量,c.縱隔擺動(dòng)特別是劇烈的擺動(dòng)時(shí)使上下腔靜脈隨心臟的擺動(dòng)而來回扭曲,.,12,blood flow to the nonventilated lung is decre

4、ased by hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) and possibly surgical compression of the upper lung,HPV,.,13,Factors inhibit HPV,very high or very low pulmonary artery pressures hypocapnia high or very low mixed venous PO2 vasodilators such as nitroglycerin, nitroprusside, -adrenergic agonists (inc

5、luding dobutamine and salbutamol), and calcium channel blockers pulmonary infection inhalation anesthetics,.,14,二 側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響,仰臥使血流分布,左肺,45%,右肺,55%,.,15,平均為,60%,.,16,由坐位至仰臥位時(shí)，膈肌向胸腔移4cm (FRC下降0.8L) 側(cè)臥位時(shí)膈肌向胸腔推移下側(cè)上側(cè) 全麻下FRC進(jìn)一步減少0.4L,.,17,直立位時(shí)肺尖與肺底部肺泡 容積與血流的關(guān)系,.,18,.,19,側(cè)臥、肌松控制呼吸、雙側(cè)肺通氣,.,20,第二節(jié) 麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備,

6、肺部疾病大體可以分為兩類：,氣道阻塞性疾病，以呼吸氣流速率異常為特點(diǎn)，如慢性阻塞性疾病，哮喘,限制性肺疾病，以肺順應(yīng)性下降為特征，肺容量減少，如各種原因引起的肺水腫，肺間質(zhì)疾病以及外源性原因所致者,.,21,一 麻醉前的評(píng)估,（一） 一般情況評(píng)估,吸煙,年齡超過60,肥胖,手術(shù)廣泛而手術(shù) 時(shí)間在3小時(shí)以上,危險(xiǎn)因素,.,22,吸煙,碳氧血紅蛋白（CO-Hb）增加 氣道易激性增加 氣道分泌物增加 肺部并發(fā)癥高3-4倍,.,23,老年,FEV1下降 PaO2下降 FRC及閉合氣量增大 保護(hù)性咳嗽反射下降 肺部并發(fā)癥增加,.,24,（二 ）臨床病史及特征,有無呼吸困難,有無哮喘，其發(fā)作及治療情況,有

7、無咳嗽,有無胸痛,有無咯痰,有無吞咽困難,.,25,體格檢查,一般狀況：營養(yǎng) 氣管：受壓、移位 心臟：有無心臟擴(kuò)大及心肌缺血 肺功能 其他：X 線、支氣管造影、CT、MRI,.,26,動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2 肺的氧合情況 PaCO2 肺的通氣功能 A-aDO2 肺的換氣功能,.,27,呼吸系疾病肺功能測(cè)定指標(biāo),.,28,肺功能測(cè)定與手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)估,.,29,二、術(shù)前準(zhǔn)備,停止吸煙 控制氣道感染，盡量減少痰量 保持氣道通暢，防治支氣管痙攣 鍛煉呼吸功能 低濃度氧吸入 對(duì)并存的心血管方面情況的處理,.,30,第三節(jié) 胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理,胸科手術(shù)麻醉的基本要求 單肺通氣,.,31,胸科手術(shù)麻醉

8、的基本要求,消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸 避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散 保持PaO2和PaCO2于基本正常水平 減輕循環(huán)障礙 保持體熱,.,32,消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸,縱隔擺動(dòng)與反常呼吸嚴(yán)重干擾呼吸，循環(huán)功能 麻醉偏淺或手術(shù)操作刺激相對(duì)強(qiáng)烈 病人有自主呼吸會(huì)出現(xiàn)劇烈的縱隔擺動(dòng) 反常呼吸的程度與擺動(dòng)氣量的大小和氣道阻力成正比 應(yīng)保持呼吸道通暢和有適當(dāng)?shù)穆樽砩疃燃肮芾砗煤粑?.,33,避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散,避免肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散的 是：凡能吸除的物質(zhì)必須吸除干凈,不能吸除者則利用體位或分離、堵塞等辦法使其不致擴(kuò)散,原則,.,34,進(jìn)行呼吸道內(nèi)吸引時(shí)應(yīng)注意,如麻醉偏淺,應(yīng)適當(dāng)加深麻醉 每次吸引的時(shí)間一般在成人

9、不宜超過10秒 吸引間歇期內(nèi)吸氧，避免發(fā)生急性缺氧 吸引負(fù)壓不應(yīng)超過25cmH2O 吸引管外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2 吸引操作應(yīng)基本符合無菌要求 吸引要及時(shí),.,35,保持PaO2和PaCO2于基本正常水平,全麻或單肺通氣要盡力縮小VA/Q比值的失調(diào),手術(shù)全程均吸入較高濃度的氧 通氣量以10ml/kg為宜 注意保持PaCO2生理范圍內(nèi)的水平 PaCO2增高時(shí)不宜增大每次通氣量 通氣量過大可增加臥側(cè)氣道壓及肺血管阻力，從而增加肺血流向剖胸側(cè)肺的分布 可增加每分鐘的通氣頻率,.,36,減輕循環(huán)障礙,剖胸后該側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓消失 腔靜脈的回心血量減少 適當(dāng)增加輸液量和維持稍高的中心靜脈壓 （接近于術(shù)

10、前）,應(yīng)該注意,禁食,適當(dāng)較快輸入 一定量的血液,.,37,保持體熱,剖胸體熱的喪失遠(yuǎn)較腹腔手術(shù)時(shí)為強(qiáng)烈 注意體溫監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)術(shù)時(shí)較長(zhǎng)的病例特別是小兒病人 可用變溫毯保溫 用加熱器加溫輸入液體和血液,.,38,Carlen與White雙腔管,.,39,DOUBLE-LUMEN BRONCHIAL TUBES,All double-lumen tubes share the following characteristics A longer bronchial lumen that enters either the right or left main bronchus and anothe

11、r shorter tracheal lumen that remains in the lower trachea A preformed curve that allows preferential entry into either bronchus A bronchial cuff A tracheal cuff,.,40,.,41,.,42,.,43,.,44,.,45,單肺通氣 one-lung ventilation,單肺通氣指胸科手術(shù)病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的方法,單肺通氣的生理變化,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),絕對(duì)適應(yīng)證,相對(duì)適應(yīng)證,.,46,防止患側(cè)肺內(nèi)

12、容進(jìn)入健側(cè)肺 控制呼吸 減少肺組織損傷 給手術(shù)創(chuàng)造好的條件,單肺通氣優(yōu)點(diǎn),.,47,低氧血癥 低血壓 心律失常,單肺通氣的缺點(diǎn),.,48,單肺通氣的絕對(duì)適應(yīng)證,防止病側(cè)肺內(nèi)容物進(jìn)入健側(cè)肺 支氣管擴(kuò)張癥，痰液量每天超過50ml 肺膿瘍、大咯血 控制通氣 支氣管胸膜瘺 單側(cè)肺大泡或巨大囊腫 單側(cè)肺支氣管灌洗,.,49,相對(duì)適應(yīng)證,胸主動(dòng)脈瘤 全肺切除術(shù) 食道腫瘤切除術(shù) 肺葉切除 胸腔鏡檢查或手術(shù),.,50,單肺通氣應(yīng)用方法,支氣管堵塞法 單腔支氣管導(dǎo)管 雙腔支氣管導(dǎo)管,.,51,支氣管紗布填塞,.,52,單肺通氣時(shí)的呼吸管理（一）,盡可能采用雙肺通氣 盡量縮短單肺通氣時(shí)間 爭(zhēng)取在手術(shù)側(cè)肺大血管結(jié)扎

13、后即開始改用單側(cè)肺通氣法 由雙肺通氣改為單肺通氣時(shí)先進(jìn)行手法通氣以使機(jī)體迅速適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化 觀察肺隔離的效果,.,53,單肺通氣時(shí)的呼吸管理（二）,單肺通氣潮氣量為10ml/kg 過低可致通氣側(cè)肺萎陷 過高則可致非通氣側(cè)肺血流量增加 應(yīng)調(diào)整呼吸頻率使PaCO2維持于37-40mmHg 避免過度通氣和低二氧化碳血癥 一般通氣頻率較雙肺時(shí)增加20% 應(yīng)監(jiān)測(cè)SpO2和PETCO2，進(jìn)行血?dú)夥治?單肺通氣恢復(fù)至雙肺通氣時(shí)先手法通氣，并適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間使萎陷的肺組織膨脹,.,54,PaO2下降或低氧血癥處理 （一）,如麻醉用了氧化亞氮應(yīng)即停止使用 檢查有無操作不當(dāng) 導(dǎo)管位置是否正確 麻醉機(jī)有無故障

14、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定 對(duì)支氣管進(jìn)行吸引清除分泌物,.,55,PaO2下降或低氧血癥處理 （二）,先改善上肺（非通氣肺）的VA/Q比值,采用通氣側(cè)呼氣末正壓通氣（PEEP）也可開始就行通氣側(cè)PEEP以改善VA/Q比值 若PaO2明顯降低，應(yīng)通知術(shù)者進(jìn)行雙肺通氣，至情況好轉(zhuǎn)后再讓術(shù)側(cè)肺萎陷 如低氧血癥持續(xù)存在，術(shù)者可壓迫或鉗夾術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈或其分支以改善VA/Q比值,.,56,第四節(jié) 常見胸科手術(shù)的麻醉處理,肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù) 食道手術(shù) 縱隔手術(shù) 胸壁手術(shù) 氣管或主支氣管手術(shù),.,57,麻醉前用藥,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：呼吸功能減退或年老體弱的嗎啡和哌替啶等藥物慎用或不用；氣管或支氣管嚴(yán)重狹窄、COPD、

15、哮喘禁用 抗膽堿能藥,.,58,麻醉誘導(dǎo),靜脈藥：安定（咪唑安定）、芬太尼、依托咪酯、異丙酚、氯胺酮等 吸入藥：氟烷、安氟醚、異氟醚；七氟醚、地氟醚、笑氣 肌松藥：足量,.,59,麻醉維持,吸入藥：氟烷、安氟醚、異氟醚；七氟醚、地氟醚、笑氣 靜脈藥：異丙酚、芬太尼、氟哌啶、氯胺酮等 并用硬膜外麻醉 肌肉松馳劑,.,60,麻醉期間監(jiān)測(cè),血壓（有創(chuàng)和無創(chuàng)）、脈搏、心電、中心靜脈壓、經(jīng)食道聽診器 脈搏血氧飽和度、血?dú)夥治觯ㄑ鹾投趸迹?、呼氣末二氧化碳?jí)毫?吸入麻醉藥濃度、呼吸阻力、肺順應(yīng)性、BIS、肌松 尿量,.,61,肺部手術(shù),胸部手術(shù)現(xiàn)均用全麻，多采用靜脈快速誘導(dǎo)的方式進(jìn)行氣管內(nèi)或支氣管內(nèi)插管

16、，根據(jù)情況用靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉維持,手術(shù)多采用側(cè)臥位,在關(guān)胸前應(yīng)注意以2040cmH2O氣道壓測(cè)試支氣管斷端縫合處是否漏氣，并在直視下將萎陷肺重新膨脹，在關(guān)胸接上水封瓶后應(yīng)繼續(xù)通過間歇正壓將殘留在胸腔的氣體、血水等排出，讓肺更好地膨脹,.,62,麻醉期間的呼吸、循環(huán)管理,保持呼吸道通暢：分泌物、導(dǎo)管扭曲等 防止支氣管痙攣 維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃扰c足夠的肌肉松弛 維持良好的通氣 維持氧和二氧化碳和血壓、心率正常 輸血補(bǔ)液,.,63,肺葉切除（包括肺段，楔形）,肺腫瘤,肺大泡,肺囊腫,肺膿腫,支氣管 擴(kuò)張癥,肺結(jié)核,.,64,肺切除術(shù),一側(cè)全肺切除,肺惡性 腫瘤,肺嚴(yán)重 感染,病理生理改變及手

17、術(shù)創(chuàng)傷程度均較肺葉切除者較大 一側(cè)肺組織被全部切除后，只余下健肺進(jìn)行通氣和氣體交換，如病肺原來已幾無功能則手術(shù)引起生理改變較小 這類病人可能病情較重，對(duì)手術(shù)和休克的耐受能力較差，胸腔也可能粘連較多，手術(shù)出血多,.,65,食管手術(shù)種類,常見食管癌 食管平滑肌瘤 食管裂孔氙 食管良性狹窄 胸內(nèi)食管破裂及穿孔 食管呼吸道瘺,.,66,食管手術(shù)病人的處理應(yīng)注意,易發(fā)生返流，誤吸壓迫環(huán)狀軟骨堵住食管的出口 經(jīng)左側(cè)胸腹切口無需用雙腔支氣管 不用N2O 引起低血壓，心率失常 行淋巴腺廣泛清除術(shù)，肺淋巴回流能力喪失，易于發(fā)生肺水腫，應(yīng)控制輸液 并有食管呼吸道瘺，瘺管多與氣管做左支氣管相通 術(shù)后應(yīng)保留一段時(shí)間氣

18、管內(nèi)導(dǎo)管以防誤吸，且便于吸痰和管理呼吸,.,67,氣管重建術(shù),氣管重建術(shù)主要用于氣管內(nèi)腫物切除，也用于各種原因引起的氣道狹窄以及外傷引起的氣管創(chuàng)傷,氣管重建術(shù)的麻醉的關(guān)鍵是： 要保持氣道適當(dāng)?shù)耐〞?保證氣管病變切除 重建過程中的肺通氣和氣體交換,.,68,術(shù)后鎮(zhèn)痛,胸壁手術(shù)：肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、全身應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，注意呼吸功能 胸內(nèi)手術(shù)：可適量給予嗎啡或哌替啶，硬膜外腔局麻藥效果佳，也可硬膜外腔注入嗎啡；胸膜腔內(nèi)注入局麻醉藥、胸膜腔內(nèi)注藥等 PCIA、PCEA,.,69,小結(jié),開胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響 呼吸：肺萎陷、縱隔移動(dòng)及擺動(dòng)和反常呼吸 循環(huán)：心排出量降低、心律失常 其他：縱隔神經(jīng)的刺激可引起休克,.,70,HPV,blood flow to the nonventilated lung is decreased by hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPV) and possibly surgical compression of the upper lung,.,71,Factors inhibit HPV,very high or very low pulmonary artery pressures hypocapnia high or very