1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié) 概述,1,.,常見的呼吸系統(tǒng)疾病有哪些呢？,2,.,呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見病：占內(nèi)科疾病25%,肺癌 哮喘 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 肺結(jié)核 肺彌漫性間質(zhì)性肺疾病 特發(fā)性肺纖維化(IPF） 肺部感染(免疫抑制宿主 ICH)均有增高的趨勢。,3,.,第一節(jié) 概 述,組成:呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。 功能：進行氣體交換，并具有防御、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能。,4,.,病因:以感染最常見，其它致病因素有大氣污染、吸煙、變態(tài)反應、創(chuàng)傷及腫瘤等。 常見癥狀：咳嗽與咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難。,5,.,咳嗽是機體的防御反射，有利

2、于清除呼吸道分泌物勿和有害因子。 咳痰是借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液排出。,概念,一、什么是咳嗽、咳痰呢？,6,.,【護理評估】,（一）健康史 詳細詢問 ？有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及肺結(jié)核等病史 ？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素 ？有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等 ？有無風濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等 ？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等,7,.,【護理評估】,（二）身體狀況 1咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量很少。多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結(jié)核初期

3、。 濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等。,8,.,【護理評估】,（二）身體狀況 2咳嗽的時間 突然發(fā)作的咳嗽：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。 長期反復發(fā)作的慢性咳嗽：多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。 晨起時咳嗽加劇伴膿痰：多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫； 夜間劇烈咳嗽及明顯咳痰：肺結(jié)核、左心衰竭,9,.,【護理評估】,（二）身體狀況 3咳嗽的音色 金屬音的咳嗽：見于支氣管腔狹窄或受壓的情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。 咳嗽聲音嘶?。阂娪诼晭?、喉部病變。 咳嗽聲調(diào)低微或無聲：見于極度虛弱或聲

4、帶麻痹。,10,.,【護理評估】,（二）身體狀況 4痰的顏色、性狀、量、氣味、黏稠度 痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及血性等。 漿液或黏液性白痰：見于急性呼吸道炎癥。 膿性痰：提示呼吸道化膿性感染。 血絲痰或血痰：見于肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺梗死等；鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎。 粉紅色泡沫狀痰：見于肺水腫、肺淤血。 惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。,11,.,痰的量 痰量少數(shù)毫升：見于呼吸道炎癥 大于100ml， 靜止后分三層：上層為泡沫， 中層為漿液或漿液膿性， 底層為膿塊及壞死組織， 見于支氣管擴張或肺膿腫,12,.,【護理評估】,（三）心理-社會狀況 頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳

5、嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。,13,.,【護理診斷】,清理呼吸道無效與痰液黏稠、胸痛、意識障礙導致咳嗽無效等有關(guān)。 睡眠型態(tài)紊亂 與夜間咳嗽、咳痰有關(guān) 潛在并發(fā)癥：窒息、自發(fā)性氣胸,14,.,目標,1)病人能 保持呼吸道通暢 ，呼吸 道分泌物 潴 留減少或清除。 2)病人睡眠狀況改善。 3)病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理。,15,.,【護理措施】,環(huán)境與體位 提供整潔舒適安靜的環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮，維持適宜的溫濕度，溫度在1822，濕度在50%60%，盡可能讓病人取半坐位或采取舒適坐

6、位，保證病人充分休息。避免誘因。 飲食護理高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。,16,.,【護理措施】,（1）深呼吸和有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，上身略前傾，緩慢深吸氣，深吸氣末屏氣幾秒鐘，繼而咳嗽2-3次，咳嗽時收縮腹肌，腹壁回縮，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽，停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，再緩慢深吸氣，重復以上動作。連做2-3次，休息幾分鐘后再重新開始。,促進排痰措施,17,.,（2）濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時加入痰溶解劑、抗生素及

7、平喘藥等，達到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。,促進排痰措施,18,.,防止窒息。 控制濕化溫度：3537。 避免濕化過度。 防止感染。 避免降低吸入氧濃度 用藥注意：嚴重肝病和凝血功能障礙者禁用糜蛋白酶；哮喘病人禁用乙酰半胱氨酸（痰易凈）。,注意事項,19,.,（3）胸部叩擊與胸部震蕩： 適用于長期臥床、久病無力咳嗽者。 胸部叩擊病人取側(cè)臥位，護士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁，震動氣道，每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180次，同時鼓勵病人咳嗽。每次叩擊時間以515min為宜，餐后2h至餐前30min進行，以免誘發(fā)嘔吐。,促進排痰措施,

8、20,.,操作前準備： 拍背叩擊避開骨隆突處，力量適中，時間在510分鐘為宜，安排在餐后2小時到餐前半小時完成。 操作后護理：口腔護理：聽診。,注意事項,注意事項,注意事項,注意事項,注意事項,21,.,胸壁震蕩： 雙手掌重疊 從吸氣末開始，在整個呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力，做輕柔的上下抖動57次，每一部位重復67個呼吸周期,22,.,（4）體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴張、肺膿腫病人。 （5）機械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰。,促進排痰措施,23,.,指導病人遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)咳、祛痰藥物，并觀察藥物的療效季不良反應。,用藥護理

9、,24,.,幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關(guān)知識。 指導病人家屬理解和滿足病人的心理需求，給予心理支持。,心理護理,25,.,痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴張患者最適合的排痰措施是 A有效咳嗽 B拍背與胸壁震蕩 C濕化呼吸道 D體位引流 E機械吸痰,26,.,A、有效咳嗽 B、拍背與胸壁震蕩 C、濕化呼吸道 D、體位引流 E、機械吸痰 1、適用于長期臥床、久病體弱、排痰無力者的是 2、適用于痰量較多而咳嗽反射弱的昏迷患者的是,27,.,二、肺源性呼吸困難,定義： 由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導致缺氧和（或）CO2潴留，病人主觀感覺空氣不足、呼吸費力，客觀上出現(xiàn)呼吸呼吸頻率、節(jié)律和幅度

10、異常，嚴重者出現(xiàn)口唇發(fā)紺、鼻翼扇動、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸運動等。,28,.,詳細詢問病人有無慢性阻塞性肺病（COPD）、支氣管哮喘等病史。 有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。 有無肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。,健康史,護理評估,29,.,1肺源性呼吸困難 （1）吸氣性呼吸困難 特點：吸氣顯著費力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。 病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。,護理評估,身體狀況,30,.,吸氣性呼吸困難（三凹征）,胸骨上窩,兩側(cè)鎖骨上窩,肋間隙,31,.,1肺

11、源性呼吸困難 （2）呼氣性呼吸困難 特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。 病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。,身體狀況,32,.,1肺源性呼吸困難 （3）混合性呼吸困難 特點：吸氣、呼氣均感費力，常伴有呼吸音減弱或消失。 病因：肺部廣泛病變所致呼吸面積減少、肺換氣功能受損疾病。多見于重癥肺炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液和氣胸等。,身體狀況,33,.,呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。 隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。,護理評估,心理-社會狀況,34,.,動脈血

12、氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。 肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。 胸部X線、CT檢查：病因診斷。,護理評估,輔助檢查,35,.,1氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關(guān)。 2活動無耐力與呼吸功能受損導致機體缺氧有關(guān)。 3.睡眠型態(tài)紊亂 與呼吸困難影響睡眠有關(guān),護理診斷,36,.,病人呼吸困難減輕或消失； 活動耐力逐漸提高； 病人睡眠狀況改善,護理目標,37,.,協(xié)助病人采取身體前傾坐位或半臥位，有利于病人的呼吸。,護理措施,環(huán)境與體位,38,.,密切觀察病人呼吸困難的特點、呼吸頻率、深節(jié)律及動脈血氣分析結(jié)果，如有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。,護理措施,病情

13、觀察,39,.,缺氧嚴重而無二氧化碳潴留者，可用面罩給氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，給予鼻導管或鼻塞法給氧。根據(jù)病情和血氣分析結(jié)果采取不同的氧流量和濃度，以緩解癥狀。,護理措施,合理氧療,40,.,三、咯血,咯血： 指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。,41,.,詳細詢問 ？病人有無肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌及肺炎等病史。 ？有無風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等病史。 ？有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。 在我國，肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因。,護理評估,健康史,42,.,1咯血程度 小量咯血：24h咯血量在100ml以內(nèi)。 中等量咯

14、血： 24h咯血量100500ml。 大咯血： 24h咯血量達500ml以上或一次咯血量達300ml以上，,護理評估,身體狀況,43,.,3窒息表現(xiàn) 大咯血時，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪失提示窒息，應立即報告醫(yī)師配合搶救。,護理評估,身體狀況,44,.,大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理。,護理評估,心理-社會狀況,45,.,明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG檢查；血常規(guī)檢查可了解有無貧血。,護理評估,輔助檢查,46,.,1有窒

15、息的危險與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。 2恐懼與突然咯血或咯血反復發(fā)作有關(guān)。,護理診斷,47,.,病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。,護理目標,48,.,【護理措施】,有窒息的危險 1、一般護理 飲食護理大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢。,49,.,【護理措施】,有窒息的危險 1、一般護理 飲食護理大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢。,50,.,【護理措施】,休息與體位 大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，有

16、利于健側(cè)肺通氣或防止窒息，對肺結(jié)核病人可防止病灶擴散。 病情觀察 咯血量，次數(shù)，速度，定時檢測生命體征，一但發(fā)現(xiàn)窒息立即告知醫(yī)生進行搶救,51,.,有窒息的危險 3窒息的搶救配合 立即置病人頭低足高45俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。 及時清除口腔、鼻腔和氣管內(nèi)的血塊。 血塊清除后病人呼吸仍未恢復者，應行人工呼吸，給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析，警惕再窒息的發(fā)生。,護理措施,52,.,有窒息的危險 4用藥護理 使用垂體加壓素時要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。 煩躁不安者，適當選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮510mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免

17、抑制呼吸。 劇烈咳嗽者，遵醫(yī)囑予以小劑量止咳劑，年老體弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。,護理措施,53,.,大咯血是指1次咯血量大于 A50ml B100ml C200ml D300ml E400ml,54,.,四、胸痛,胸痛 指由于胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變引起的胸部疼痛。,55,.,【護理評估】,（一）健康史 詢問 ？有無帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等病史 ？有無胸膜炎、支氣管炎及支氣管肺癌等病史 ？有無心絞痛、心肌病及肺梗死等病史 ？有無痛風、膈下膿腫及肝膿腫等病史,56,.,（二）身體狀況 1胸痛的特點 肺癌胸部悶痛/隱痛 帶狀皰疹：成簇的水泡沿肋間神經(jīng)

18、分布伴劇痛，呈刀割樣、觸電樣或灼痛。 胸膜炎：呈尖銳刺痛/撕裂樣痛，在咳嗽或深呼吸時加重，屏氣時減輕。 自發(fā)性氣胸：屏氣或劇烈咳嗽后突然發(fā)生劇烈胸痛。,57,.,2伴隨癥狀 胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；胸痛伴呼吸困難者提示肺部大面積病變，如肺梗死、氣胸及滲出性胸膜炎等。,58,.,（三）心理-社會狀況 胸痛發(fā)作時常使病人產(chǎn)生煩躁不安、焦慮，甚至恐懼心理。 （四）輔助檢查 X線檢查、心電圖、心臟彩超及CT等檢查，可協(xié)助胸痛的病因診斷。,59,.,【護理診斷】,1、疼痛：胸痛與病變累及胸膜或肋骨、胸骨及肋間神經(jīng)等有關(guān)。,60,.,【護理目標】,病人胸痛減輕或消失。,61,.,【護理措施】,1一般護理 2病情觀察嚴密觀察胸痛發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度及誘因。 3心理護理及時向病人及家屬解釋胸痛的原因及護理措施，減輕其緊張不安感，取得病人及家屬的信任，保證病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護理。,62,.,4采取緩解胸痛的措施 指導病人在咳嗽或深呼吸時用手按壓疼痛部位制動，減