1、低鈉血癥診斷與治療臨床實踐指南要點內(nèi)容,歐洲內(nèi)分泌學會（ESE)）、歐洲危重癥醫(yī)學會（ESICM)、和歐洲腎臟病學會-歐洲透析與移植學會(ERA-EDTA),1,.,Contents,治療流程,診斷流程,幾個分類定義,2,.,低鈉血癥的分類,低鈉血癥在住院患者中的發(fā)病率達30%，輕度低鈉血癥的并發(fā)癥有行動不便和認知損害，以及骨質(zhì)疏松癥和骨折,3,.,Contents,治療流程,診斷流程,幾個分類定義,4,.,低鈉血癥的診斷流程,低鈉血癥,除外高血糖和其他原因造成的非低滲性低鈉血癥,低滲性低鈉血癥,急性或嚴重癥狀,尿滲透壓,尿鈉濃度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿劑或腎臟病,3

2、0mmol/L,有效動脈血容量不足,是,立即開始高張鈉鹽治療,100mOsm/kg,原發(fā)性煩渴 鹽攝入不足 嗜酒,275mOsm/kg,5,.,低鈉血癥的診斷流程,低鈉血癥,除外高血糖和其他原因造成的非低滲性低鈉血癥,低滲性低鈉血癥,急性或嚴重癥狀,尿滲透壓,尿鈉濃度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿劑或腎臟病,30mmol/L,有效動脈血容量不足,是,立即開始高張鈉鹽治療,100mOsm/kg,原發(fā)性煩渴 鹽攝入不足 嗜酒,275mOsm/kg,血滲透壓,6,.,低鈉血癥的診斷流程,低鈉血癥,除外高血糖和其他原因造成的非低滲性低鈉血癥,低滲性低鈉血癥,急性或嚴重癥狀,尿滲透壓

3、,尿鈉濃度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿劑或腎臟病,30mmol/L,有效動脈血容量不足,是,立即開始高張鈉鹽治療,100mOsm/kg,原發(fā)性煩渴 鹽攝入不足 嗜酒,非低滲性低鈉血癥 (等滲或高滲) 275mOsm/kg 有效血漿滲透壓=2(Na+K+)+Glu 有效滲透性物質(zhì)的增多導致低鈉血癥 血糖 甘露醇 甘氨酸 HTK液 高滲造影劑 麥芽糖 假性低鈉血癥 高甘油三酯、高膽固醇和高蛋白血癥 高免疫球蛋白血癥 單克隆病,7,.,容量評估,低鈉血癥的診斷流程,低鈉血癥,除外高血糖和其他原因造成的非低滲性低鈉血癥,低滲性低鈉血癥,急性或嚴重癥狀,尿滲透壓,尿鈉濃度,否,10

4、0mOsm/kg,30mmol/L,利尿劑或腎臟病,30mmol/L,有效動脈血容量不足,是,立即開始高張鈉鹽治療,100mOsm/kg,原發(fā)性煩渴 鹽攝入不足 嗜酒,275mOsm/kg,血滲透壓,補液試驗,8,.,低鈉血癥的診斷流程,低鈉血癥,除外高血糖和其他原因造成的非低滲性低鈉血癥,低滲性低鈉血癥,急性或嚴重癥狀,尿滲透壓,尿鈉濃度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿劑或腎臟病,30mmol/L,有效動脈血容量不足,是,立即開始高張鈉鹽治療,100mOsm/kg,原發(fā)性煩渴 鹽攝入不足 嗜酒,275mOsm/kg,9,.,低鈉血癥的診斷流程,低鈉血癥,除外高血糖和其他原因

5、造成的非低滲性低鈉血癥,低滲性低鈉血癥,急性或嚴重癥狀,尿滲透壓,尿鈉濃度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿劑或腎臟病,30mmol/L,有效動脈血容量不足,是,立即開始高張鈉鹽治療,100mOsm/kg,原發(fā)性煩渴(精神疾患) 鹽攝入不足 嗜啤酒綜合征,275mOsm/kg,10,.,低鈉血癥的診斷流程,低鈉血癥,除外高血糖和其他原因造成的非低滲性低鈉血癥,低滲性低鈉血癥,急性或嚴重癥狀,尿滲透壓,尿鈉濃度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿劑或腎臟病,30mmol/L,有效循環(huán)血容量不足,是,立即開始高張鈉鹽治療,100mOsm/kg,原發(fā)性煩渴 鹽攝入不足

6、嗜酒,275mOsm/kg,有效循環(huán)血容量不足 細胞外液量增多 心衰 肝硬化 腎病綜合征 細胞外液量減少 腹瀉和嘔吐 第三間隙體液的增多 （腸梗阻，胰腺炎，敗血癥或肌肉創(chuàng)傷） 利尿劑,11,.,低鈉血癥的診斷流程,低鈉血癥,除外高血糖和其他原因造成的非低滲性低鈉血癥,低滲性低鈉血癥,急性或嚴重癥狀,尿滲透壓,尿鈉濃度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿劑或腎臟病,30mmol/L,有效循環(huán)血容量不足,是,立即開始高張鈉鹽治療,100mOsm/kg,275mOsm/kg,是,否,利尿劑 腎臟疾病,12,.,低鈉血癥的診斷流程,低鈉血癥,除外高血糖和其他原因造成的非低滲性低鈉血癥,低

7、滲性低鈉血癥,急性或嚴重癥狀,尿滲透壓,尿鈉濃度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,利尿劑或腎臟病,30mmol/L,有效循環(huán)血容量不足,是,立即開始高張鈉鹽治療,100mOsm/kg,275mOsm/kg,是,否,利尿劑 腎臟疾病,非利尿劑或腎臟病 細胞外液量減少 嘔吐 原發(fā)性腎上腺功能不全（醛固酮) 腎失鹽綜合征（顱內(nèi)疾患） 腦性耗鹽綜合征 隱性利尿 細胞外液量正常 抗利尿激素分泌異常綜合征 SIAD （腫瘤，肺/中樞系統(tǒng)，藥物，特發(fā)性etc） 繼發(fā)性腎上腺功能不全 甲狀腺功能減低 （少見） 隱性利尿,13,.,低鈉血癥的診斷流程,低鈉血癥,除外高血糖和其他原因造成的非低滲性低鈉

8、血癥,低滲性低鈉血癥,急性或嚴重癥狀,尿滲透壓,尿鈉濃度,否,100mOsm/kg,30mmol/L,30mmol/L,有效動脈血容量不足,是,立即開始高張鈉鹽治療,100mOsm/kg,原發(fā)性煩渴 鹽攝入不足 嗜酒,275mOsm/kg,利尿劑或腎臟病 SIAD 腎上腺功能不全 腦耗鹽綜合征etc,心衰、肝硬化、NS 腹瀉嘔吐，腸梗阻etc,14,.,Contents,治療流程,診斷流程,幾個分類定義,15,.,低鈉血癥的治療流程,癥狀嚴重？,癥狀嚴重的嚴重低鈉血癥 （1）,否,是,中重度癥狀？,急性低鈉血癥？,慢性低鈉血癥,循環(huán)血容量不足？,細胞外液量增多？,中重度癥狀的低鈉血癥 （2）,

9、無中重度癥狀的 急性低鈉血癥 （3）,低容量的 慢性低鈉血癥 （4）,高容量的 慢性低鈉血癥 （5）,SIADH （6）,16,.,低鈉血癥的治療流程,嚴重癥狀？,癥狀嚴重的低鈉血癥 （1）,否,是,中度癥狀？,急性低鈉血癥？,慢性低鈉血癥,循環(huán)血容量不足？,細胞外液量增多？,（1）癥狀嚴重的低鈉血癥 第一小時： 150ml 3%高張鈉 靜脈輸注 20分鐘 20分鐘后復測血Na 可重復輸注 目標： 血Na5mmol/l 1h后癥狀改善： 0.9% NS 靜脈輸注 直至 開始病因治療 第一個24h內(nèi)限制血Na10mmol/l 隨后每日血Na8mmol/l 目標：血Na 130mmol/l 復測血

10、Na：6h，12h，qd 1h后癥狀無改善： 繼續(xù)輸注3%高張鈉或使血Na1mmol/l/h 停止輸注3%鈉鹽： 癥狀改善 血Na10mmol/l 血Na=130mmol/l 3%鈉鹽輸注期間每4h復測血Na,17,.,低鈉血癥的治療流程,嚴重癥狀？,癥狀嚴重的低鈉血癥 （1）,否,是,中重度癥狀？,急性低鈉血癥？,慢性低鈉血癥,循環(huán)血容量不足？,細胞外液量增多？,（2）中重度癥狀的低鈉血癥 開始診斷評價 停用可能的藥物 單次靜脈輸注150ml 3%鈉鹽（或等量） 20min 使每24h血Na5mmol/l 直至 血Na 130mmol/l 第一個24h內(nèi)限制血Na10mmol/l 隨后每日血

11、Na8mmol/l 復測血Na：1h，6h，12h,中重度癥狀的低鈉血癥 （2）,18,.,低鈉血癥的治療流程,嚴重癥狀？,癥狀嚴重的低鈉血癥 （1）,否,是,中度癥狀？,急性低鈉血癥？,慢性低鈉血癥,循環(huán)血容量不足？,細胞外液量增多？,（3）無中重度癥狀的急性低鈉血癥 糾正誘發(fā)因素 開始診斷評價及病因治療 如果急性血Na10mmol/l, 單次靜脈輸注150ml 3%鈉鹽 （或等量）20min 復測血Na：4h,中度癥狀的低鈉血癥 （2）,無中重度癥狀的 急性低鈉血癥 （3）,19,.,低鈉血癥的治療流程,癥狀嚴重？,癥狀嚴重的嚴重低鈉血癥 （1）,否,是,中度癥狀？,急性低鈉血癥？,慢性低

12、鈉血癥,循環(huán)血容量不足？,細胞外液量增多？,中度癥狀的低鈉血癥 （2）,無中重度癥狀的 急性低鈉血癥 （3）,低容量的 慢性低鈉血癥 （4）,高容量的 慢性低鈉血癥 （5）,SIADH （6）,（4）低血容量性慢性低鈉血癥 靜脈輸注0.9% NS或平衡晶體液 0.5-1.0ml/kg/h 維持血流動力學穩(wěn)定,20,.,低鈉血癥的治療流程,癥狀嚴重？,癥狀嚴重的嚴重低鈉血癥 （1）,否,是,中度癥狀？,急性低鈉血癥？,慢性低鈉血癥,循環(huán)血容量不足？,細胞外液量增多？,中度癥狀的低鈉血癥 （2）,無中重度癥狀的 急性低鈉血癥 （3）,低容量的 慢性低鈉血癥 （4）,高容量的 慢性低鈉血癥 （5）,SIADH （6）,（5）高血容量性慢性低鈉血癥 限制液體攝入 不推薦血管加壓素受體拮抗劑,21,.,低鈉血癥的治療流程,癥狀嚴重？,癥狀嚴重的嚴重低鈉血癥 （1）,否,是,中度癥狀？,急性低鈉血癥？,慢性低鈉血癥,循環(huán)血容量不足？,細胞外液量增多？,中度癥狀的低鈉血癥 （2）,無中重度癥狀的 急性低鈉血癥 （3）,低容量的 慢性低鈉血癥 （4）,高容量的 慢性低鈉血癥 （5）,SIAD （6）,（6）SIAD 一線：限制液體攝入 二線：0.25-0.5g/kg/d尿素口服 或低劑量袢利尿劑 或口服氯化鈉 不推薦血管加壓素受體拮抗劑,22,.,低鈉