1、1,上消化道穿孔護(hù)理查房,2017-03-08,2,病例報(bào)告,728床，XXX，男，68歲，十二指腸球部上壁潰瘍伴穿孔，患者因上腹部劇痛8小時(shí)于3月7日入院。入院后完善相關(guān)檢查，急診在20:00在全麻下行十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中探查腹腔內(nèi)有約600ml含膽汁渾濁膿性液體，吸凈探查見十二指腸球部上壁有一直徑約0.5cm穿孔灶，遂行行十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)畢安返病房，有深靜脈置管、胃腸減壓管，十二指腸旁、盆腔引流管，留置尿管各一根并予妥善固定，記24小時(shí)出量，予抗炎補(bǔ)液抑酸營養(yǎng)支持等對癥治療?，F(xiàn)為術(shù)后第一天，胃腸減壓管引出草綠色胃液100ml，深靜脈置管一根，針眼處無紅腫，貼膜邊緣

2、無翹起，左十二指腸旁引流管引出約40ml淡黃色液體，盆腔引流管引出約60ml淡血性液體，留置尿管引出淡黃色尿液750ml，患者10h總出量950ml，患者腹帶在位外觀干燥固定有效，測血糖Q6H維持在5.3-11.6mmol，昨日睡眠3-4h，晨測體溫36.5，血壓120/80mmhg，晨起未活動(dòng)。予口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理，患者因聾啞人，溝通障礙，有拔管風(fēng)險(xiǎn)，予約束帶約束雙手，今日評分為：自理評分為20 分，壓瘡評分17分，疼痛評分3分，防跌倒2分，Autar 3分。 今復(fù)查血常規(guī)(五分類):白細(xì)胞數(shù)目 10.39 109/L、血紅蛋白濃度 87.00 g/L、中性粒細(xì)胞百分比 94.50 。生化二

3、號(hào)(住院):白蛋白 31.6 g/L,3,術(shù)前治療及護(hù)理,一級護(hù)理 飲食：禁飲食 急診在處置室備皮、胃腸減壓、 患者于3月7日20:00進(jìn)手術(shù)室在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中行十二指腸球上壁潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后返回病房,4,術(shù)后治療及護(hù)理,一般護(hù)理：調(diào)節(jié)適宜溫濕度，口腔護(hù)理，2次/日，約束帶約束雙上肢，霧化吸入，機(jī)械輔助排痰，氣壓治療預(yù)防下肢血栓 飲食：術(shù)后禁食，胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)支持 鼻導(dǎo)管吸氧：3L/分，03-08 8:00停氧氣吸入 胃腸減壓管：每日更換負(fù)壓器，引出草綠色胃液100ml 導(dǎo)尿管：每日會(huì)陰護(hù)理兩次，保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓； 左十二指腸旁引流管：保持通暢，引出約40m

4、l淡黃色液體 盆腔引流管：保持通暢，引出約60ml淡血性液體 用藥：給予抗感染、抑酸、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持對癥處理。,5,上消化道的定義,定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指腸的一段消化管稱為上消化道。,下消化道的定義是什么呢？,6,上消化道穿孔的定義,定義：消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。,7,十二指腸解剖圖,十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光 ，沒有或甚少環(huán)狀襞，所以是十二指腸穿孔的好發(fā)部位。,8,病因病理,潰瘍穿孔是活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結(jié)果。 十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部 胃潰瘍穿孔

5、易發(fā)部位：胃小彎 急性穿孔后胃酸、膽汁、胰液和食物腹腔化學(xué)性腹膜炎化膿性腹膜炎（68小時(shí)后）,9,上消化道穿孔的原因,有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。 在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時(shí)。 劇烈的咳嗽，腹壓增高后。 服用某些藥物：利血平、激素等,10,臨床表現(xiàn),癥狀： 穿孔多發(fā)生于夜間空腹或飽食后。主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，并迅速波及全腹，但以上腹部為重。病人疼痛難忍，并有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷等表現(xiàn)。常伴有惡心嘔吐，有時(shí)伴有肩部或肩胛部牽涉痛。 體征： 急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移動(dòng)，全腹有明顯壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直

6、。,11,處理原則,非手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 1、一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔。 2、穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限。 3、胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉 4、無出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥。,12,潰瘍大出血時(shí)要做哪些方面的病情觀察？,觀察患者腹痛體征，關(guān)注患者出入總量，記錄每小時(shí)尿量； 觀察患者體溫、心率、呼吸、血壓，根據(jù)患者病情調(diào)整監(jiān)測間隔時(shí)間； 觀察神志變化； 了解嘔血和黑便情況并記錄，判斷出血量； 觀察皮膚顏色和溫度； 注意有無周圍循環(huán)衰竭癥狀，如頭暈、心悸、口渴和暈厥等癥狀； 觀察有無便意和腸鳴音亢進(jìn)等便血先兆； 觀察紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞容積，血小板計(jì)數(shù)值的變化；

7、,13,處理原則,手術(shù)治療 1、單純穿孔縫合術(shù) 2、徹底性潰瘍切除術(shù) 治療措施： 1、禁食持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏 2、輸液和營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡 3、控制感染：應(yīng)用抗生素 4、應(yīng)用抑酸藥物,14,術(shù)后護(hù)理診斷,1，語言溝通障礙患者為聾啞人且未受過教育 2，有拔管的危險(xiǎn)與術(shù)后不舒適及對疾病不了解有關(guān) 3，有引流失效的可能與管道堵塞，折管有關(guān) 4，營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與手術(shù)創(chuàng)傷和禁食有關(guān) 5，疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 6，自理能力缺陷予疼痛，約束帶約束有關(guān) 7，有皮膚完整性受損可能予約束帶約束，活動(dòng)減少有關(guān) 8，潛在并發(fā)癥 出血，切口感染，壓瘡，深靜脈血栓 9，舒適度的改變與疼痛

8、有關(guān) 10，焦慮予手術(shù)有關(guān) 11，知識(shí)缺乏予缺乏相關(guān)疾病知識(shí)，溝通障礙有關(guān),15,有拔管的危險(xiǎn)可能與術(shù)后不舒適及對疾病不了解有關(guān) 有引流失效的可能：與病人依從性、與管道堵塞，折管有關(guān)有關(guān) 目標(biāo)：患者引流期間保持通暢 措施：1、告知家屬置管后防脫落的注意事項(xiàng) 2、妥善固定引流管 3、協(xié)助病人采取正確臥位及床上活動(dòng)方式 4、加強(qiáng)巡視，約束帶約束 5、病人下床活動(dòng)期間將引流管固定于病人衣服上,16,營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與疾病消耗、禁食等有關(guān) 目標(biāo)：提供足夠的水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機(jī)體代謝 措施：1、遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。 2、禁食期間采用全胃腸

9、外營養(yǎng)。 3、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。,17,疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 目標(biāo)：病人疼痛緩解直至消失 措施：1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。 2.體位：術(shù)后麻醉清醒后取半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適 3.采取有效措施分散病人的注意力，使其放松。 4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。,18,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：予約束帶約束，活動(dòng)減少有關(guān) 目標(biāo)：患者皮膚完好無損 措施：1、定時(shí)給予翻身、拍背，指導(dǎo)患者床上主 動(dòng)翻身 2、保持床單元整潔干燥,19,舒適度的改變：與腹痛及約束帶約束有關(guān) 目標(biāo)：患者自感舒適。 措施：1 、給

10、予舒適體位及環(huán)境。 2 、指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。,20,有感染的危險(xiǎn)：與消化道穿孔并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)尿管有關(guān) 目標(biāo)：患者無感染發(fā)生 措施：1、體位：全麻清醒后取半臥位，有利于引流及感 染局限 2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染 3、保持腹腔內(nèi)引流管通暢，妥善固定防止引流管脫 出，嚴(yán)格無菌操作。觀察和記錄引流液的量、顏色和性 質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。,21,管道的護(hù)理,固定 通暢 無菌 觀察 記錄,22,Company Logo,胃腸減壓管的護(hù)理,異常情況,綠色 膽汁反流 量多 胃腸道梗阻 鮮紅色 胃內(nèi)活動(dòng)性出血 咖啡殘?jiān)鼧?胃內(nèi)陳舊性出血,殘?jiān)鼧?23,腹腔引流液的評估,正常情

11、況： 黃色或淡血性 引流量 500ml/24h 清亮或含有少量的絮狀物,異常需觀察： 血性100ml/h 或 500ml/24h 時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告，進(jìn)行止血處理 當(dāng)引流液黏稠、易凝固、出現(xiàn)沉淀現(xiàn)象時(shí)也應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,24,健康教育,術(shù)前健康教育：心理指導(dǎo) 、術(shù)前準(zhǔn)備的教育 術(shù)后健康教育： 飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食，拔出胃管當(dāng)日試飲水，如無不適次日進(jìn)流食，逐步半流食，應(yīng)注意飲食宜軟爛、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做到少量多餐，量少而精，同時(shí)保持大便通暢。 活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后初期先床上活動(dòng)，勤翻身，待病情穩(wěn)定后可早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，同時(shí)防止肺部感染的發(fā)生。 用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑合理用藥，講解藥物的作用、副作用、注意事項(xiàng)。,25,出院指導(dǎo),保持心情舒暢，生活規(guī)律， 注意勞逸結(jié)合，適量運(yùn)