1、.,1,幼年型類風濕性關節(jié)炎juvenile rheumatoid arthritisJRA,2,.,一.發(fā)展史與流行病學 1864年 Cornil：首次報告了1例JRA （12歲） 1890年Diament fenges：38例JRA 特征：起病急，大關節(jié)受累，反復并伴有生長障礙，預后較好,3,.,1897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性兩種形式， 特征是關節(jié)炎+發(fā)熱、肝脾、淋巴結(jié)腫大、皮疹等 1924年：命名Stills，急性起病，全身型 1943年Wissller：瑞士，提出變應性亞敗血癥 特征：間歇高熱，皮疹及關節(jié)癥狀為主 病因：輕型細菌感染+變態(tài)反應炎癥 1973年：變應性亞敗

2、血癥正式命名為Stills病 目前：國際上已取消變應性亞敗血癥,4,.,發(fā)病率： 美國 1213.9/10萬人 英國 10/10萬 芬蘭 9.2/10萬 瑞典 12/10萬人 中國 內(nèi)無詳細流行病學資料 重慶醫(yī)大兒童醫(yī)院：占住院病例1015/10萬,5,.,二.定義與分型 兒童關節(jié)炎： 16歲兒童 1個關節(jié)炎 6周 除外其它原因（如感染、外傷等）,6,.,1997年國際風濕病學學會聯(lián)盟（ILAR）： 幼年特發(fā)性關節(jié)炎 （Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA ） 16歲 6周 1個關節(jié)炎,7,.,JRA分型 全身型(10%-20%) 肯定：（1）每日發(fā)熱達2周以上；

3、 （2）短暫的非固定的紅斑疹，典型的皮疹與 發(fā)熱同時出現(xiàn)，易消散，偶為蕁麻疹； （3）關節(jié)炎 疑診：無關節(jié)炎時，具有上述第1項及第2項標準， 并有下列任何兩項時： （1）全身淋巴結(jié)腫大； （2）肝或脾腫大； （3）漿膜炎 需排除： （1）IgD增多癥，藥物過敏,8,.,多關節(jié)型(30%-40%) 類風濕因子陰性，患病最初6月內(nèi)波及 5個關節(jié)，此型的疾病嚴重程度差異很大， 年齡較小（23歲）的患兒易出現(xiàn)關節(jié)侵蝕。 類風濕因子陽性，患病最初6月內(nèi)波及 5個關節(jié)并伴有類風濕因子+ANA陽性。多見于青春期女性。,9,.,少關節(jié)炎 （1）持續(xù)性病初6個月影響及14個關節(jié) （2）擴展性，病初6個月影響14

4、個關節(jié)，6 個月后擴展到5個以上關節(jié)（積累數(shù)目） 少關節(jié)型JRA需排除銀屑病關節(jié)炎、 強直性脊柱炎，有全身癥狀者。,10,.,銀屑病關節(jié)炎 （1） 一個或更多的關節(jié)炎及銀屑病或 （2）關節(jié)炎及家族中雙親或兄弟姐妹有銀屑 病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正 常（凹入或甲脫離），RF陰性。,11,.,與附著點炎相關的關節(jié)炎 （1）關節(jié)炎合并附著點炎或（2）關節(jié)炎及至少伴有 以下兩項 骶髂關節(jié)壓痛 炎性脊柱或腰骶部痛 HLA-B27陽性 8歲以下發(fā)病的男孩 有下述家族史（一或二級親屬中至少有以下一項） A前眼色素層炎伴疼痛、發(fā)紅及畏光 B. 確證的脊柱關節(jié)病 C 炎性腸病 D 強直性脊柱炎 RF陰性

5、，ANA陰性,12,.,其它： 所有發(fā)病在16歲以下，關節(jié)炎癥狀持續(xù)6周 以上，但又不符合以上各類型中任何一型， 或符合兩個或更多以上類型的JIA被列為其它， 實際上這一類型的JIA患兒不能被分類。,13,.,三.病因和發(fā)病機制 感染因素：支原體、衣原體、風疹、柯薩基、腺病 毒以及沙門氏菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、人類 細小病毒19 人類細小病毒19： JRA患兒血清、關節(jié)滑膜中均 找到病毒DNA、抗體，補體下降 - 參與、加重多關節(jié)型JRA的病情，成為難治性JRA -支原體誘發(fā)、加重病情，非直接的發(fā)病原因,14,.,遺傳因素：未完全明確 易感人群： HLA-DRB1*B01*0603*與持續(xù)

6、性少關節(jié)型 DP*B10301與多關節(jié)型類風濕因子陰性 HLA-DR4與多關節(jié)型類風濕因子陽性和全 身型,15,.,免疫因素 外來抗原（感染性微生物 ） 抗原 內(nèi)源抗原（變性IgG、膠原蛋白 ） 體液：少關節(jié)ANA（+） 全身 多關節(jié)型RF（+） 異常免疫反應 細胞：T細胞 局部 細胞及細胞因子,16,.,四.臨床表現(xiàn) StillS病 20%（7%43%） 全身癥狀為主 關節(jié)癥狀在后數(shù)周、月至年 2/3起病5歲 不規(guī)則發(fā)熱，熱型不定，自退又升，持續(xù)數(shù)日、 數(shù)周甚至數(shù)年 ，關節(jié)腫脹出現(xiàn)后轉(zhuǎn)為低熱 皮疹：與熱同行，麻疹樣，短暫游走性 肝、脾、淋巴結(jié)腫大 生長發(fā)育遲緩,17,.,轉(zhuǎn)歸： 差異大平均病

7、程56年，50%持續(xù)多年 至成人。1/3患兒出現(xiàn)進行性、破壞性關節(jié)炎 不良預后： 7歲，女性，病程長，心臟累及，血小 板增高、IgA增加，放射學進展快 死因（3%）： 感染、肝功能衰竭、心臟病、淀粉樣變、 激素副作用,18,.,國內(nèi)早期JRS： 下肢關節(jié)病變?yōu)橹?HLA-27陽性 腰骶部疼痛 HLA-27陽性家族史 無骶髖關節(jié)炎,19,.,五.實驗室檢查 血沉，C-反應蛋白，與疾病的嚴重性 平行 RF（+）25-30%，ANA（+）3040% Hb，血清鐵蛋白，鐵，蛋白結(jié)合鐵正 常 關節(jié)腔液：多核白細胞 ，補體，糖正常 MRI：診斷滑膜病變敏感,20,.,六. 診斷 JRA診斷： 16歲 關節(jié)

8、炎6周（關節(jié)腫脹，活動 6月內(nèi)明確發(fā)作類型（多關節(jié)型5個關節(jié)， 受限、壓痛、灼熱感），少關節(jié)型5個關 節(jié)，系統(tǒng)型伴發(fā)熱 鑒別： 感染性風濕熱、繼發(fā)性關節(jié)炎,21,.,七. 治療 目 的： 抑制炎癥 減少疼痛 保持功能 防止殘廢 處理關節(jié)外表現(xiàn),22,.,“金字塔”方案 糖皮質(zhì)激素 經(jīng)驗性治療 硫唑喋呤 環(huán)磷酰胺 甲氨喋呤 肌注金、青霉胺 羥氯喹 金諾芬，柳氮磺胺吡啶 NSAIDS，基礎方案,23,.,NSAID Aspirin 7090mg/Kg/d Tid or qid Naproxen(萘普生) 1520mg/Kg/d Bid Tolmetin 2530mg/Kg/d Tid Ibupro

9、fen（布洛芬） 3545mg/Kg/d qid Indomethacin（消炎痛） 12 mg/Kg/d Tid or qid Diclofenac（扶他林） 23 mg/Kg/d qid Piroxicam（炎痛喜康） 0.30.6mg/Kg/d qd,24,.,MTX：療效肯定，副反應少，每周1次，口 服、肌注均可，46周起效。不良反應為 白細胞、血小板減少、口腔炎、肝損 柳氮磺胺吡啶：JRA，強脊有效。不良反 應為胃不適和血像改變。,25,.,糖皮質(zhì)激素 不作首選，過渡藥，待癥狀減輕后減量 和停用。常用方式： 急性、重癥病人早期，小劑量應用以控制 炎癥，減輕腫痛，待DMARDS發(fā)揮作用減 量和停藥。 腫痛明顯的大關節(jié)可關節(jié)腔內(nèi)局部注射。 有關節(jié)外表現(xiàn)如血管炎、間質(zhì)性肺改變、 溶血等可大劑量使用。,26,.,免疫抑制劑 指征：長期處于疾病活動期，關節(jié)破壞，有 潛在生長發(fā)育受阻、致殘、致死的難治性JRA 藥物：環(huán)磷酰胺、環(huán)胞霉素A、驍悉、硫唑喋 啶、愛諾華等 難治性JRA （