1、宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤診治,1,.,Company Logo,一、宮腔鏡檢查,2,.,Company Logo,3,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,（一）子宮肌瘤切除術 （1）粘膜下肌瘤45cm. （2）內突壁間肌瘤45cm. （3）宮頸肌瘤34cm.,4,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,（二）禁忌癥 1.絕對禁忌癥 （1）急性盆腔感染。 （2）心、肝、腎功能衰竭急性期及其他不能勝任手術者。 2.相對禁忌癥 （1）宮頸瘢痕，不能充分擴張者。 （2）宮頸裂傷或松弛，灌流液大量外漏者。,5,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,（三）術前準備 1.常規(guī)檢查：血常

2、規(guī)、血小板、出凝血時間、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、肝炎病毒抗體、電解質、心電圖、胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸刮片、白帶常規(guī)檢查等。 2.特殊檢查：針對可疑內科病進行必要的檢查。 3.宮腔鏡檢查及定位取材和（或）診斷性刮宮。,6,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,6.手術時期的選擇： （1）月經(jīng)后，子宮內膜處于增殖期，為手術的理想時期。 （2）已作處理者，完成預處理后即施術。 （3）如有不可控制的輸血，可急診施術。 7.病人的思想準備：讓病人對手術經(jīng)過及預后有大致了解，便于術中配合與術后隨訪。,7,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,8.手術前一日的準備 （1）需

3、腹腔鏡監(jiān)視者，下午洗腸一次。 （2）晚間插宮頸擴張棒。 9.手術日的準備：術前禁食6小時。 （四）操作步驟 1.麻醉：一般用硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉禁忌癥或切除較小宮頸病變時，可用靜脈復合麻醉，腹腔鏡監(jiān)視者用全麻。,8,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,2.體位及消毒：取膀胱截石位，外陰陰道常規(guī)消毒，臀部鋪消毒巾，套腿套，鋪大單，暴露外陰部。 3.充盈膀胱：放置導尿管，B超監(jiān)視下由入水管向導尿管注入膨宮液，使膀胱適度充盈。術終排空膀胱。 4.擴張宮頸：取出宮頸擴張棒，消毒陰道，放入窺器，放宮頸鉗把持宮頸，在B超介入下置入探針，探宮腔方向及長度，擴張宮頸1012mm。,9,.,Co

4、mpany Logo,三、宮腔鏡手術,5.宮腔灌流：灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，入水用自動液體膨宮泵，壓力13.3kPa,流速260ml/min,或用下口瓶或輸液吊瓶，液面落差100cm。下水連接負壓吸引泵，吸引負壓13.3kPa，或任出水管自然垂落。,10,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,6.切割組織 （1）將電切環(huán)置于需切除組織的遠側或表面，當移動電切環(huán)開始切割時，先啟動踏腳，并在手中感覺到有切割作用時，再移動切割器的手柄或彈簧，電切環(huán)按切除要求而切入組織，并按需要切除的深度順勢將組織切下，移動速度一般為1cm/sec。 （2）在電切環(huán)移入鏡鞘內時，放開

5、踏腳，從創(chuàng)面上將組織完全切割下來。,11,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,（3）切下的組織一般呈條狀，兩頭略薄，中央略厚，狀如小舟。組織片的厚度與電切環(huán)放置的深度呈正比，其長度取決于電切環(huán)及鏡鞘移動的距離。 （4）以宮頸內口為支點，調整切割組織的厚度。 （5）欲切較厚的組織時，應使電切鏡鞘的頭部略作前傾，使電切環(huán)能切入組織，然后即將電切環(huán)略向深處作弧形移動，至切割結束，再將鏡鞘略太高，使組織順利切下。,12,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,7.切除方法： （1）順行切除法：先將切除環(huán)推出鏡鞘伸至遠處，然后按切除深淺或長短距離要求，由遠及近的作平行方向切割。 （2）逆

6、行切除法：切除的方法與上述相反，電切時先將電切環(huán)放在需切除組織的近側，切割時將電切環(huán)向遠處倒推，到達需切除組織邊緣將其切下。此法適用于以下幾種情況： 需切除的組織較多，無法看清遠處邊界。,13,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,欲切除的組織物下界飄動，順行切除有困難。 電切后創(chuàng)面上某些殘余組織，順行切除有困難。 （3）垂直切除法：將電切環(huán)作由上而下的垂直切割，切割時，電切環(huán)的移動度較小，以將鏡鞘適當作上下移動為主。此法適用于切除較大的肌瘤。,14,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,（4）橫行切除法：將電切環(huán)作由左而右，或者由右而左的橫行切割，切割時，電切環(huán)移動，以將鏡鞘

7、適當作橫向移動為主，此法適用于切除子宮底部組織和子宮縱隔。 8.電凝止血： （1）電切環(huán)對準噴射出血點直接電凝，若無效，可能因動脈口徑較大或走形方向與電凝部位不一致有關，可在出血點的鄰近部位電凝。,15,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,（2）滾球電極電凝使局部產生片狀焦痂，術后組織可能壞死脫落，引起繼發(fā)性出血。 （3）切除組織表面有粗大血管時，應先電凝血管，再切割組織。,16,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,切除病變 子宮肌瘤切除術： 有蒂粘膜下肌瘤：2cm者，先切蒂瘤，再用卵圓鉗夾出，2cm者自肌瘤表面切割，待體積縮小后夾出。,17,.,Company Logo,

8、三、宮腔鏡手術,無蒂粘膜下肌瘤：需先切開肌瘤包膜，然后將肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宮壁內，可邊切邊用宮縮劑，使肌瘤向宮腔凸出，至完全切除，亦可將肌瘤切至與周圍肌壁平行為止。 壁間內突肌瘤：先于肌瘤突起處“開窗”，將肌瘤切成碎片，邊切邊注宮縮劑，使肌瘤突向宮腔，完全或部分切除。,18,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,（五）術中監(jiān)測 1.B超：適度充盈的膀胱與手術鏡或灌流液形成兩項對比，電切后宮壁基底組織受熱脫水，形成強回聲，可提示切割范圍及深度，防止漏切及子宮穿孔。 2.腹腔鏡： （1）子宮穿孔可能性較大的手術，如、型粘膜下肌瘤、子宮縱隔、縱隔粘連致宮腔閉鎖者，需腹腔鏡監(jiān)視切割

9、時子宮的變化，如子宮局部透光增強，或漿膜面起水泡時，及時發(fā)出警告，防止子宮穿孔。,19,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,（2）手術開始發(fā)現(xiàn)不合適內鏡手術的病變，或術中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔時可及時改變手術方式。 （3）對并發(fā)癥的盆腔病變，如子宮內膜異位癥、盆腔粘連、附件包塊等可行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術，并可行輸卵管美藍染色通暢試驗。,20,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,3.特殊監(jiān)測： （1）灌流液的入量和出量：計算吸收量，如達1000ml，應盡快結束手術。 （2）心電圖和心功能監(jiān)測：適于心腎功能不全者。 （3）血紅蛋白和紅細胞壓積：灌流液吸收較多或失血時下降。 （4）血清鉀和鈉

10、：灌流液吸收較多，使血液稀釋而下降。,21,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,（5）血漿滲透壓：灌流液吸收較多，可導致其下降。 （六）術后處理 1.術后6小時內密切觀察血壓、脈搏、心率變化。 2.按所施麻醉方法，進行該麻醉的常規(guī)護理。 3.禁食6小時。,22,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,4.注意出血情況，若出血較多，可選用以下藥物： 縮宮素10IU肌內注射；止血敏500mg肌內注射或靜脈滴注；立止血1kU靜脈滴注；5%葡萄糖500ml+維生素C3.0g+止血敏3.0g+止血芳酸0.3g靜脈滴注。 5.抗生素靜脈滴注1日，預防感染。 6.一過性發(fā)熱：消炎痛栓2mg肛

11、塞和(或)柴胡10ml口服。 7.下腹痛：給予止痛劑。,23,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,（七）并發(fā)癥及其防治1.出血：因切割過深、宮縮不良或術中止血不徹底所致，可給宮縮素、止血劑，嚴重時重新電凝止血。 2.子宮穿孔:切除子宮底部及兩角內膜時，容易發(fā)生子宮穿孔，有時尚可通過穿孔的子宮灼傷膀胱、回腸或直腸鄰近器官，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應立即停止手術，經(jīng)后穹窿穿刺，抽出并盡量吸凈腹腔灌流液，對癥處理。手術未完成者，可留待以后進行第二次手術。,24,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術,3.過度水化綜合征（hyperhydration syndrome）：大量灌流液吸收入血液循環(huán)，導致血容量過多及低鈉血癥引起的全身一系列癥狀，嚴重者可致死亡，故手術時間應盡量控制在1小時之內。一旦發(fā)現(xiàn)此綜合征，立即停止手術，利尿，治療低鈉血癥，糾正電解質及酸堿平衡紊亂。 4.盆腔感染：極少見，預防性使用抗生素有益。,25,.,Company Logo,三、宮腔鏡手術