1、2015.4.16,兒童肺炎支原體感染診治的若干問題 Update of Diagnosis and Treatment of Mycoplasma Pneumonia Infection in Pediatric Patients,Boai Hospital of Zhongshan，PICU Southern Medical University,兩個重要的相關的定義,難治性支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP) 2008年日本學者Tamura定義：合理抗菌藥物治療7天或以上，仍持續(xù)發(fā)熱伴隨影像學征象繼續(xù)進展 2013

2、年國內社區(qū)獲得性肺炎指南提出類似定義 重癥支原體肺炎（severe MPP, SMPP） 更側重疾病本身的嚴重程度，如需要機械通氣、合并多種并發(fā)癥 Miyashita定義：MPP合并呼吸衰竭或出現胸科學會制定指南推薦入ICU治療的標準 兩者之間關系 RMPP更易出現SMPP SMPP經正規(guī)的抗MP治療，恢復也較慢,目前尚無統(tǒng)一診斷標準 確診MPP基礎上出現以下任意一條； 明顯氣促或心動過速，伴/不伴呼吸困難及紫紺 低氧血癥 有效應用大環(huán)內酯類藥物1周以上無效（持續(xù)腋溫38.5或肺部影像學無好轉甚至進展），成為難治性MPP 胸部影像學表現為多葉段受累或單側受累面積2/3肺 出現胸腔積液、肺不張、

3、肺壞死、肺膿腫等肺內并發(fā)癥 合并其他系統(tǒng)嚴重損害（CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明顯電解質酸堿紊亂）,重癥MPP診斷標準,RMPP發(fā)病機制,過強的免疫反應、支原體耐藥、混合感染 免疫反應異常 細胞免疫和體液免疫異常肺內和肺外過強的免疫反應 型超敏反應（共同抗原） 激素和丙球使用的依據 耐藥（macrolide-resistant MP，MRMP） MRMP病程遷延、熱程長、病情重、并發(fā)癥高 MRMP與RMPP報道時間存在相關性 RMPP換藥（喹諾酮、四環(huán)素類）后療效明顯 MRMP持續(xù)刺激誘發(fā)更為嚴重的免疫反應 并非所有的MRMP均為RMPP（提示遺傳免疫背景的重要性） 混合感染,臨床特

4、征,合理使用抗菌藥物后持續(xù)發(fā)熱（RMPP） 同時伴有SMPP的臨床特點 肺部并發(fā)癥（肺不張、大片實變、胸腔積液、壞死性肺炎、肺膿腫） 肺外并發(fā)癥（神經、心臟、血液、腎臟、胃腸道、骨關節(jié)肌肉及皮膚）,重癥MPP的早期識別,何時經正規(guī)治療持續(xù)發(fā)熱超過35天（預警） 觀察內容 體溫、肺部影像學變化、監(jiān)測血清學相關指標、肺外器官損傷、對治療藥物反應。 肺部影像學：實變范圍增加（超過單側肺葉的2/3）和/或伴胸腔積液；CT值大于40HU（壞死性肺炎可能） 血清學指標（ESR、CRP、LDH、血清鐵蛋白、炎癥介質） 出現了煩躁、嗜睡、抽搐、腹脹、腸鳴音減弱，心率增快，呼吸明顯增快等表現-臟器功能評價（尤其

5、是呼吸、心血管、中樞、胃腸、血液、凝血、肝腎功）重視中樞神經系統(tǒng)、噬血細胞綜合征和凝血系統(tǒng)功能的監(jiān)測,重癥MPP早期識別-血清學指標,CRP水平：準確度最高，40mg/L ESR水平：47.6mm/h LDH水平：250IU/L LDH364IU/L，必須靜脈使用糖皮質激素 LDH在302-363IU/L，考慮使用糖皮質激素 IL-8水平：與LDH水平相關 其他：TNF-、IFN-、BALF中MP-DNA載量、BALF中性粒細胞計數,其他與臨床相關的指標,MP-IgM出現晚者（病后1周為陰性的MPP，病情較重） 重癥MPP支氣管鏡檢查2周內（粘膜花斑樣改變、灰白色結節(jié)、潰瘍、分泌物堵塞、塑性）

6、、4周以上特征性改變 早期出現肺外癥狀 對糖皮質激素反應 對激素反應好，預后好 對激素不敏感者，預后差，并發(fā)癥多,MPP臨床及影像學特點,臨床特點（癥征不符）,年長兒 頑固性刺激性干咳 肺部體征不明顯 更容易感染高載量MP出現高熱，部分發(fā)展為重癥（炎癥反應重） 影像學主要表現為實變，單側為主,嬰幼兒 咳嗽、喘息 半數可聞肺部濕羅音 感染MP載量低，易合并細菌和病毒感染。 影像學多為斑片影或間質性肺炎，雙肺受累 嬰幼兒MPP10-15天抗體陽性率才明顯增高。,MPP易合并肺外系統(tǒng)損害，發(fā)生率48.8%，嬰幼兒95%。常見消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。,MPP影像學表現,支原體肺炎的組織

7、學特征是急性細支氣管炎 X片： 與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影； 與病毒肺炎相似的間質性改變； 與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質浸潤影； 單純的肺門淋巴結腫大型 CT： 結節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征（擴大的小葉中心細支氣管，管腔為粘液、液體嵌頓）、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結大、胸腔積液等 部分MPP可表現為壞死性肺炎,兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）,MPP胸部影像學表現趙順英教授總結,間質病變?yōu)橹鳎簨胗變憾嘁婇g質病變或散在斑片影 肺紋理增濃，有時伴網結狀陰影或較淡的斑點影或肺門影增大，可伴肺門周圍斑片影； 肺泡浸潤為主：年長兒多

8、見肺實變及胸腔積液 病變大小形態(tài)差別較大，分類：實變壞死型、實變不張型 以節(jié)段性浸潤常見，其內可夾雜著小透光區(qū)，形， 也可呈肺段或大葉實變，發(fā)生于單葉或多葉，可伴有胸膜積液。 混合病變：同時有上兩型表現 氣管細支氣管炎型,閱片要點,小嬰兒-間質、小葉性肺炎表現 肺門影濃 肺過度通氣和不張罕見（與病毒性肺炎鑒別） 大兒童- 多見實變（肺門影濃） 實變壞死、實變不張 可伴有胸腔積液 混合病變 具有上述的表現 可有肺門淋巴結腫大和胸腔積液,影像轉歸,肺實變較間質病變吸收慢 合并混合感染時吸收慢 一般在4周時大部分吸收 8周時完全吸收 也有報道：癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復。,兒童肺炎支原體肺炎診

9、治專家共識（2015年版）,重癥MPP-并發(fā)癥的診治,重在有意識，早期識別和交待,MPP引起多系統(tǒng)損害機制,炎癥反應：感染誘發(fā)細胞膜內脂蛋白產生大量細胞因子，造成器官直接損傷。 高凝狀態(tài)：引發(fā)血管炎或血栓形成致血管閉塞。 共同抗原學說：感染后可產生相應組織的自身抗體，導致自身免疫損傷，引起肺外靶器官病變，出現癥狀。,重癥MPP肺內外并發(fā)癥,肺內并發(fā)癥 胸腔積液 肺不張 氣胸 壞死性肺炎/肺膿腫 肺栓塞 閉塞性細支氣管炎 支氣管擴張,肺外并發(fā)癥 心血管系統(tǒng) 心肌炎、心包炎、KD 消化系統(tǒng) 神經系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 皮膚表現 肌肉關節(jié),重癥支原體感染-肺外并發(fā)癥（約25% MPP）,常發(fā)生在起

10、病2d至數周 對大環(huán)內酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現。 皮膚、粘膜損傷常見 皮膚受累的程度不一、表現多樣，斑丘疹多見 重者表現為Stevens-Jonhson syndrome：粘膜損傷通常累及口腔、結膜和泌尿道，可表現為水泡、糜爛和潰瘍。 心血管系統(tǒng)受累亦較常見 多為心肌損害，也可引起心內膜炎及心包炎、血管炎 可出現胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。,兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）,MPP肺外并發(fā)癥,血液系統(tǒng)： 常見：自身免疫性溶血性貧血 血小板減少性紫癜及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、DIC等。 肺、腦、脾臟等器官及外周動脈栓塞 神經系統(tǒng) 吉蘭-巴雷綜合征、

11、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等 消化系統(tǒng) 肝大和肝功能障礙，少數胰腺炎 其他：腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關節(jié)炎及橫紋肌溶解等。,難治性MPP-治療策略,治療策略,早期、足療程抗支原體治療 重視支原體耐藥 喹諾酮類（環(huán)丙）、四環(huán)素類。 確定是否混合感染，聯(lián)用抗感染藥物（尤其是肺炎鏈球菌） 抑制過強的免疫反應 糖皮質激素 MPP急性期持續(xù)高熱，病情發(fā)展迅速時及時使用， 肺部實范圍越大、CRP越高，激素用量越大 丙球：使用激素體溫不退，考慮使用,1g/kg/d，12天,治療策略,重視高凝狀態(tài)的治療，預防血管栓塞 對于D二聚體明顯升高者（5以上），

12、即使沒有栓塞的臨床表現，也應給予小劑量低分子肝素抗凝治療。 纖維支氣管鏡治療 難治性MPP原因：呼吸道粘液阻塞、塑型性支氣管炎、段支氣管通氣不良等。 支氣管鏡介入治療時機早晚與療效相關，早期行介入治療可改善預后和減少并發(fā)癥。 其他對癥處理,重癥支原體感染-抗感染方案,阿奇霉素,劑量：10mg/kg.d，qd 療程 輕癥，3天1療程 重癥： 連用57天，4天后給第2療程 何時可以給靜脈制劑 對嬰兒，阿奇霉素的使用，尤其靜脈制劑的使用應該慎重 紅霉素的使用 支原體血癥 6月內嬰兒衣原體的感染和百日咳綜合征 停藥依據臨床癥狀、炎性指標、影像學表現，不以肺部實變吸收、抗體陰性或DNA轉陰為指征,耐藥支原體感染的治療,可以選擇四環(huán)素類和喹諾酮類 四環(huán)素類 ：多西、米諾、替加環(huán)素（8歲以上） 喹諾酮類：環(huán)丙和莫西沙星（病情交代） 利福平？,糖皮質激素在重癥MPP治療中的作用,指征：難治性、重癥MP感染、ARDS、肺外并發(fā)癥（中樞、血液系統(tǒng)） 常規(guī)療法 對于大多數重癥和難治性MPP，常規(guī)劑量潑尼松龍1-2mg/kg/d，療程37天 早期啟動時機（LDH大于