1、肝腎綜合征護(hù)理查房,患者基本情況介紹： 患者王學(xué)文，男，60歲。 因腰背部疼痛并活動(dòng)受限1月，于2016年2月28日入住脊椎外科，診斷為胸腰段脊椎骨折。 2016年3月3日轉(zhuǎn)消化內(nèi)科，患者訴1月前無(wú)明顯誘因背部疼痛癥狀，疼痛逐漸加重，夜間疼痛較為明顯，翻身等活動(dòng)均受限。既往有乙肝、腹病水、脾大等脾功能亢進(jìn)病史、繼發(fā)慢性腎功能不全約七年，2010-2012年有兩次食管靜脈曲張導(dǎo)致消化道出血，在湖南省人民醫(yī)院行曲張靜脈結(jié)扎術(shù)。無(wú)外傷過(guò)敏史。 入院查體：體溫36.3，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓98/63mmHg。 轉(zhuǎn)科診斷：1、胸腰段脊椎骨折；2、肝炎后肝硬化失代償期；3、食管靜脈曲張；4

2、、脾功能亢進(jìn)；5、腹水；6、脾大；7、左側(cè)腹股溝疝；8、病毒性肝炎，慢性，乙型；9、腎功能不全；10、臍疝；11、低鉀血癥。,生化檢查結(jié)果：白細(xì)胞3.38*109/L;血紅蛋白濃度85g/L；血小板53*109/L；鉀2.72mmol/L；肌酐258umol/L. 3月14日腎功能陽(yáng)性，尿素氮32.79m mol/L;肌酐64.0umol/L.尿常規(guī)蛋白質(zhì)；比重1.020；尿量少；血肌酐效入院時(shí)明顯升高，考慮肝腎綜合征。 治療：藥物利尿、補(bǔ)鉀、護(hù)肝、護(hù)腎、放腹水、血液凈化治療以及理療等處理。,肝腎綜合征（HRS）定義Hepatorenal Syndrome,肝腎綜合征是發(fā)生在慢性肝病、晚期肝衰

3、竭和門(mén)脈高壓患者中的一種綜合征，其特征腎功受損、血流動(dòng)力學(xué)改變、內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)激活。,相關(guān)知識(shí)鏈接肝腎綜合癥,相關(guān)知識(shí)鏈接肝腎綜合癥,肝腎綜合征的發(fā)病機(jī)制,肝腎綜合征的發(fā)病機(jī)制,鈉潴留（sodium retension） 水潴留（water retension） 腎血管收縮（renal vasoconstriction）,相關(guān)知識(shí)鏈接肝腎綜合癥,相關(guān)知識(shí)鏈接肝腎綜合癥,肝臟損害過(guò)程,肝腎綜合征誘因：,快速利尿,上消化道出血,外科術(shù)后,低鉀、低鈣血癥,感染及肝昏迷,肝腎綜合征,相關(guān)知識(shí)鏈接肝腎綜合癥,肝腎綜合征特征性表現(xiàn),自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎卻無(wú)重要病理改

4、變 是重癥肝病的嚴(yán)重并發(fā)癥，在肝衰竭患者中其發(fā)生率為60%80%，一旦發(fā)生，治療困難，存活率很低(5%),相關(guān)知識(shí)鏈接肝腎綜合癥,相關(guān)知識(shí)鏈接肝腎綜合癥,有肝臟疾病的證據(jù)及肝功能衰竭的表現(xiàn) 24小時(shí)尿量500ml，持續(xù)2天以上伴BUN升高 原無(wú)腎臟病史(或腎功能正常),肝腎綜合征診斷要點(diǎn),肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn) 慢性或急性肝病伴有晚期肝衰竭和門(mén)脈高壓 低GFR，Scr132.6mol/L或Ccr40ml/min 無(wú)休克、進(jìn)展中的細(xì)菌感染、正在或近期應(yīng)用腎毒性藥物，無(wú)胃腸道液體丟失（反復(fù)嘔吐、嚴(yán)重腹瀉）或腎液體丟失 停用利尿劑并以1.5L等滲生理鹽水?dāng)U容后腎功無(wú)持續(xù)性改善 尿蛋白500mg

5、/d,超聲檢查排除尿路梗阻和腎實(shí)質(zhì)疾病,肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn) 尿量血漿滲透壓 尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)50/HP 血Na濃度130mmol/L,相關(guān)知識(shí)鏈接肝腎綜合癥,腎衰竭：腹水、水腫、稀釋性低鈉血癥 肝衰竭：黃疸、凝血功能差、消瘦、肝性腦病 血液循環(huán)異常：心排血量增加、血壓下降、體循環(huán)阻力增加,肝腎綜合征臨床表現(xiàn),相關(guān)知識(shí)鏈接肝腎綜合癥,型肝腎綜合征：嚴(yán)重、迅速進(jìn)展 型肝腎綜合征：中度、緩慢進(jìn)展,肝腎綜合征臨床分型,相關(guān)知識(shí)鏈接肝腎綜合癥,肝腎綜合征治療：,一、一般治療 1. 密切監(jiān)測(cè)液體攝入、血生化和尿量； 2. 稀釋性低鈉患者每日攝入水量1L； 3. 小心使用或停用利尿劑，防止電解 質(zhì)紊亂

6、(高鉀、低鈉)和利尿劑抵抗； 4. 排除HRS的促發(fā)因素如SBP等；,相關(guān)知識(shí)鏈接肝腎綜合癥,肝腎綜合征治療：,二、血管活性藥物的使用 1. 不推薦使用多巴胺和前列腺素類(lèi)， 因?yàn)槠涓弊饔煤腿狈ρC醫(yī)學(xué)證據(jù)。 2. 縮血管藥物代替多巴胺等成為HRS臨床內(nèi)科治療的研究熱點(diǎn)。,該類(lèi)藥物主要通過(guò)收縮已顯著擴(kuò)張的內(nèi)臟動(dòng)脈血管床，改善血液動(dòng)力循環(huán)，增加外周動(dòng)脈阻力，可抑制內(nèi)源性血管收縮系統(tǒng)的作用從而增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率。目前研究最多的藥物主要有垂體后葉素類(lèi)似物(特利加壓素)、-腎上腺素能受體激動(dòng)劑(去甲腎上腺素和米多君)和生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物(奧曲肽)。此外，多個(gè)臨床研究結(jié)果提示縮血管藥物聯(lián)合白蛋白輸注比

7、單獨(dú)使用縮血管藥物的治療效果更好。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(HRS)的治療 三.TIPS術(shù)(transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)： 可以降低門(mén)脈壓力，使內(nèi)臟血流快速進(jìn)入體循環(huán)，減少其對(duì)腎血管的收縮作用。副作用：穿刺出血、分流失敗、肝性腦病等，且不宜用于Child C級(jí)病人。,透析治療：血液透析和腹膜透析都沒(méi)有很好的效果。但是對(duì)幾項(xiàng)小規(guī)模的試驗(yàn)證明血液 透析于即將進(jìn)行肝移植的病人，對(duì)血管活性藥物無(wú)應(yīng)答以及TIPS效果不好的病人，血液透析可以去除潴留的水分，糾正代謝性酸中毒和頑固性高鉀。有報(bào)道體外白蛋白透析系統(tǒng)（MARS）有較好的效果。 五.

8、 肝 移 植,HRS的預(yù)防 HRS是肝硬化及重型肝炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，治療效果不好，病死率極高。因此，預(yù)防HRS的發(fā)生顯得格外重要。改善肝臟病變及防止其發(fā)展是預(yù)防HRS的根本方法。此外，應(yīng)防止肝病的并發(fā)癥，如食管靜脈破裂出血、細(xì)菌感染尤其是原發(fā)性腹膜炎、電解質(zhì)失衡等；維持有效血容量；合理使用利尿劑；避免應(yīng)用腎毒性藥物，都是預(yù)防HRS的重要措施。,肝腎綜合征護(hù)理措施,護(hù) 理 措 施,臥床休息,飲食護(hù)理,觀(guān)察生命體征及尿量變化,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,心理護(hù)理,控制液體入量,藥物護(hù)理,預(yù)防感染,相關(guān)知識(shí)鏈接肝腎綜合癥,肝腎綜合征護(hù)理措施,取高枕半臥位或側(cè)臥位，避免平臥，以免腹腔積液壓 迫腎臟血管，引起

9、腎臟灌注減少，加重功能性腎衰竭。 對(duì)于合并肝昏迷者，頭應(yīng)偏向一側(cè)，以防止嘔吐物吸入氣 管，引起窒息。取高枕半臥位或側(cè)臥位，避免平臥，以免腹 腔積液壓迫腎臟血管，引起腎臟灌注減少，加重功能性腎衰 竭。對(duì)于合并肝昏迷者，頭應(yīng)偏向一側(cè)，以防止嘔吐物吸入 氣管，引起窒息,臥床休息,肝腎綜合征護(hù)理措施,嚴(yán)格控制飲食，宜給低鹽、低蛋白、維生素豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 活動(dòng)性出血患者應(yīng)禁食 飲食補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 飲食還應(yīng)避免粗糙食物及 刺激性食物,飲食護(hù)理,飲食護(hù)理,肝腎綜合征護(hù)理措施,經(jīng)常巡視病房，嚴(yán)密觀(guān)察生命體征的變化 肝腎綜合征中、末期，應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，并注意觀(guān)察尿液的顏色、比重 每日定時(shí)測(cè)量體重、腹圍,觀(guān)察生命體征和尿量變化,肝腎綜合征護(hù)理措施,患者因免疫功能和肝臟解毒能力降低,胃腸道菌群失調(diào), 加之腸道淤血,細(xì)菌易進(jìn)入門(mén)靜脈或經(jīng)門(mén)脈側(cè)枝進(jìn)入體循 環(huán) 而引起膽道、腸道和泌尿道感染,可引起敗血癥和腹膜炎,預(yù)防感染,肝腎綜合征護(hù)理措施,保持病室環(huán)境干凈整潔，進(jìn)行空氣潔凈器消毒 嚴(yán)格控制探視人數(shù) 做好口腔護(hù)理。 做好皮膚護(hù)理,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,肝腎綜合征護(hù)理措施,不用或少用對(duì)腎臟有損害的藥物 掌握藥物性能，禁用對(duì)肝腎有損害的藥物,藥物護(hù)理,肝腎綜合征護(hù)理措施,嚴(yán)格控制液體入量 嚴(yán)格記錄液體出入量，計(jì)算液體平衡 觀(guān)察水、電解質(zhì)的文化，防止 加重肝腎負(fù)擔(dān),控制液體入