1、感染性休克，1，交流PPT，定義，又稱感染性休克(septic shock )、膿毒性休克，是指微生物及其毒素等產(chǎn)物引起的膿毒血癥并發(fā)癥休克。 感染灶中的微生物及其毒素、細(xì)胞壁產(chǎn)物等侵入血液循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)因性介質(zhì)，作用于機(jī)體的各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，引起組織細(xì)胞的缺血缺氧、代謝障礙、功能障礙，甚至多臟器衰竭。 2、交流PPT，一、病因、一、感染性休克常見病原菌為革蘭陰性菌，如腸桿菌科細(xì)菌(大腸菌、克雷伯菌、腸桿菌等)。 不發(fā)酵桿菌(假單胞菌屬、不動桿菌屬等)腦膜炎球菌農(nóng)桿菌等。葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、紡錘狀芽胞桿菌等革蘭陽性菌也會引起休克。 流行

2、性出血熱等的一部分病毒性疾病，在其過程中容易受到打擊。 革蘭氏陰性菌敗血癥、突發(fā)性流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌拉肚子(幼兒)等一些感染容易并發(fā)休克。 3、學(xué)習(xí)交流PPT、一、病因、二、宿主因素：肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、抗代謝藥、細(xì)菌毒類藥物和放療長期接受或留置導(dǎo)管或因此，本病多見于醫(yī)院內(nèi)交差感染患者，老年人、嬰幼兒、 4、學(xué)習(xí)交流PPT、一、病因、三、特殊類型的感染性休克：中毒性休克綜合征(TSS )是由細(xì)菌毒素引起的嚴(yán)重綜合征。 最初報告的TSS是由金葡萄酒引起的，近年來發(fā)現(xiàn)類似癥群也是由鏈球菌引起的。 5、交流PPT，2、學(xué)

3、習(xí)發(fā)病機(jī)制，感染性休克的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜。 60年代提出的微循環(huán)障礙學(xué)說為休克的發(fā)病機(jī)制奠定了基礎(chǔ)，現(xiàn)在的研究深入到細(xì)胞和分子水平。 微生物及其毒素和細(xì)胞壁成分(如脂多糖、LPS等)激活機(jī)體各種應(yīng)答細(xì)胞(包括單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等)和體液系統(tǒng)(如補(bǔ)體、激肽、凝血和纖溶等)，產(chǎn)生各種內(nèi)源性介質(zhì)、細(xì)胞因子等，在發(fā)病中發(fā)揮重要作用6、學(xué)習(xí)交流PPT，2、發(fā)病機(jī)制(一)微循環(huán)障礙的發(fā)生和發(fā)展在休克發(fā)生發(fā)展過程中，微血管容積的變化包括痙攣、擴(kuò)張和癱瘓三個階段，即微循環(huán)的變化包括缺氧期、淤血管氧期和分散性血管內(nèi)凝血(DIC )期三個階段。 7、交流PPT，2、學(xué)習(xí)發(fā)病機(jī)制；(2)休克的細(xì)胞機(jī)

4、制：微循環(huán)障礙對休克的發(fā)生很重要，但細(xì)胞損傷發(fā)生在血流動力學(xué)改變之前，可直接由內(nèi)毒素引起。 1 .細(xì)胞膜功能障礙最早出現(xiàn)，細(xì)胞膜損傷使膜上的Na -K -ATP酶失去作用，細(xì)胞內(nèi)的Na增加，k降低，細(xì)胞出現(xiàn)浮腫。 2 .線粒體是休克時最先變化的細(xì)胞器，其損傷后細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙。 3、溶酶體含有多種酶，是細(xì)胞內(nèi)的主要消化系統(tǒng)，休克時溶酶體膜的滲透性提高，溶酶釋放，細(xì)胞自溶而死。 8、學(xué)習(xí)交流PPT，二、發(fā)病機(jī)制，(三)休克時代謝變化，電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：休克壓力下，糖原和脂肪分解代謝亢進(jìn)。 隨著早期血糖、脂肪酸及甘油三酯均增高的休克進(jìn)展，糖原枯竭，血糖降低，胰島素分泌減少，胰島素分泌增加

5、。 9、學(xué)習(xí)交流PPT，二、發(fā)病機(jī)制，(四)休克時重要臟器的功能和結(jié)構(gòu)變化：腎臟、肝臟、肺、心臟、腦等。10、學(xué)習(xí)交流PPT，三、學(xué)習(xí)臨床表現(xiàn)，(一)除少數(shù)高排低電阻型休克(暖休克)病例外，多數(shù)患者有交感神經(jīng)興奮癥狀，患者意識尚清，但焦慮、焦慮、表情緊張，面色蒼白，口唇和甲床有輕度惡心、嘔吐尿量減少。 心率增加快，呼吸深快，血壓仍正?；虻?，脈壓小。 眼底及甲胄微循環(huán)檢查見動脈痙攣。 11、交流PPT，3、學(xué)習(xí)臨床表現(xiàn)；(2)隨著休克的發(fā)展，患者煩躁或意識不清，呼吸淺，心音低，脈搏細(xì)，壓迫稍重則消失。 表淺靜脈萎縮，血壓下降，收縮壓下降至80mmHg以下，原高血壓者，血壓比基礎(chǔ)水平下降200%，

6、脈壓小。 皮膚濕冷，發(fā)紺，尿量少，或無尿。 12、學(xué)習(xí)交流PPT，3、臨床表現(xiàn)；(3)休克末期出現(xiàn)DIC和重要器官衰竭等，常出現(xiàn)頑固性低血壓和廣泛出血(皮膚、黏膜和內(nèi)臟、腔道出血)。 多臟器衰竭，主要癥狀表現(xiàn)為：急性腎功能衰竭； 急性心功能衰竭急性肺功能衰竭(ARDS )腦功能障礙胃腸功能障礙其他肝功能衰竭可引起昏睡黃疸等。 13、交流PPT，四、檢查，1 .血象：白細(xì)胞訂正數(shù)多增高，15109/L30109/L期間伴中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象。 血球壓積和血紅蛋白是血液濃縮的標(biāo)志。 合并分散性血管內(nèi)凝血(DIC )可減少血小板進(jìn)展性。 2 .病原學(xué)檢查：抗菌藥物治療前常規(guī)行血(或其他體液、滲

7、出物)和膿液培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng))。 分離病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。 溶解物試驗(yàn)(LLT )有助于細(xì)菌內(nèi)毒素的檢測。 14、學(xué)習(xí)交流PPT，四、檢查，三.尿常規(guī)和腎功能檢查：發(fā)生腎功能不全時，尿比重由初始高度變?yōu)榈凸潭?1.010左右)。 血尿素氮和肌酐值上升的尿/血肌酐之比40mmol/L； 腎功能衰竭指數(shù)1 Na排泄百分率1%。 酸堿平衡血液生化檢查：二氧化碳結(jié)合力(CO2CP )為臨床常用的殘奧儀，呼吸衰竭和混合性酸中毒，需同時進(jìn)行血?dú)夥治觯瑴y定血中pH、動脈血PaCO2、標(biāo)準(zhǔn)HCO3和實(shí)際HCO3、緩沖堿和堿殘留佝僂等尿pH值測定簡單。 5 .血清電解質(zhì)測定：休克病血鈉含量低，血鉀高低不同，

8、視腎功能狀態(tài)而定。 學(xué)習(xí)血清酶的測定：血清ALT、CPK、LDH同工酶的測定可反映肝、心等臟器的損害情況。 7 .血液流變學(xué)和DIC檢查：休克時血液流速減慢，毛細(xì)血管停滯，血球、纖維蛋白、球蛋白等聚集，血液粘性增高，因此初期血液呈高凝狀態(tài)，隨后纖溶亢進(jìn)轉(zhuǎn)為低凝。 DIC檢測既包括易損性凝血障礙又包括纖溶亢進(jìn)：前者有血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、白陶土凝血活性酶時間等；后者有血紅素酶時間、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP )、血漿魚精蛋白副凝血(3P )以及乙醇凝膠試驗(yàn)和優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)等。 8 .其他：心電圖、x線檢查等可根據(jù)需要進(jìn)行。 16、學(xué)習(xí)交流PPT，五、診斷，有典型臨床表現(xiàn)時，休克的

9、診斷不難，重要的是其早期發(fā)現(xiàn)及處理。 1 .有早期診斷交感神經(jīng)腎上腺功能亢進(jìn)癥狀時，應(yīng)考慮休克的可能性。 早期癥狀診斷包：血壓升高，血壓降低，心率升高，口渴皮膚濕潤，黏膜變白，肢端受涼，皮膚靜脈萎縮，尿量減少(2530ml/L )。 17、學(xué)習(xí)交流PPT、五、診斷、2 .診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上長期持續(xù)的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，有休克誘發(fā)的原因。 有意識障礙。 脈搏很細(xì)，超過100次/分鐘不能觸摸。 四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性(壓迫后再充盈時間超過2秒)，皮膚有花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量少于30ml/h或尿潴留。 收縮血壓低于10.7kPa(80mmHg )。 脈壓差小于2.7kPa(20mmHg )。原高血

10、壓者，收縮血壓比原水平下降30%以上。 相當(dāng)于上述第項(xiàng)及第、項(xiàng)中的2項(xiàng)和第、項(xiàng)中的1項(xiàng)的，可以診斷到震動。 18、交流PPT，6、感染性休克應(yīng)如何預(yù)防，1、積極預(yù)防容易感染和感染性休克的各種疾病，如敗血癥、細(xì)菌性痢疾、肺炎、流行性腦脊髓膜炎、腹膜炎等。 2 .外傷現(xiàn)場處理，如及時止血、鎮(zhèn)痛、保溫等。 3 .出血或失液過多(如嘔吐、拉肚子、咯血、消化道出血、大量出汗等)患者應(yīng)及時補(bǔ)液或輸血。 19、交流PPT，6、感染性休克應(yīng)如何預(yù)防根據(jù)治療反應(yīng)：治療后患者意識清醒安靜，四肢溫暖，紫紺消失，尿量增加，血壓恢復(fù)，脈壓擴(kuò)大，預(yù)后良好的原發(fā)感染灶能完全除去， 或者可以控制者預(yù)后良好的重癥酸中毒伴高乳酸血癥者預(yù)后差，并發(fā)DIC或式器官功能衰竭者死亡率也高的白血病、淋巴瘤或其他惡性腫瘤者休克難以逆轉(zhuǎn)的糖尿病、肝硬化、心臟病等其他疾病介入者預(yù)后也差。 20、學(xué)交流PPT、7、治療，病因治療應(yīng)在病原菌不明前，根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測最可能的病原菌，選用強(qiáng)有力抗菌譜廣的殺菌劑治療，分離病原菌后，根據(jù)藥物試驗(yàn)結(jié)果選用