1、食管癌介入治療、食管癌、概況：食管癌是常見的消化道腫瘤，又稱食管癌，是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤。 全世界每年約有30萬人死于食道癌。 食道癌死亡者僅次于胃癌，居第2位，其發(fā)病率和死亡率在各國有很大差異。 我國是世界食道癌多發(fā)地區(qū)之一，每年平均約有15萬人死亡。 男性比女性多，發(fā)病年齡以40歲以上居多。食道解剖圖、食道解剖和臨床階段，食道為長管狀肌性器官，上方距咽食道括約肌入口約15cm，咽從第六頸椎(C6)平面向下延伸至胃，在第十一胸椎(T11 )平面通過橫膈膜的食道裂孔，下連至胃賁門部。 成人食道的長度約為2530cm。 頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣胸段： (1)胸上段：胸廓上口至氣管分支平

2、面。 (2)胸中段：從氣管分支平面到噴氣入口全長的上12。 (3)胸下段：從氣管分支平面到噴氣入口全長的下12胸中段和胸下段食道的邊界接近肺下靜脈平面。 胸中段食道癌多見(50% )； 下段為接下來的(30% )，上段少(20% )。病理分型，根據(jù)形態(tài)不同分為四型(肉眼分型) 1，髓質(zhì)型：最常見，70%，管壁增厚，常累積全層。 2、蘑菇傘型： 10%生長在粘膜表面，像蘑菇一樣突出到腔內(nèi)。 3 .狹窄型(硬化型):7%，明顯的環(huán)型或短管型狹窄。 發(fā)生堵塞的癥狀很快。 4、潰瘍型： 10%，腫瘤黏膜面呈深凹型潰瘍，可穿透食管壁，積累氣管。 轉(zhuǎn)移途徑：以直接擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移為主(鎖骨上、頸部氣管分支及

3、胃左動(dòng)脈旁)，血液循環(huán)轉(zhuǎn)移較少見。 原因食道癌的確切病因尚不清楚，但飲食因素：亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認(rèn)的致癌物質(zhì)，是含亞硝酸鹽的食物(如酸菜、腌菜)。 (2)煙、酒刺激：長期吸煙和飲酒與食道癌的發(fā)病有關(guān)。 (3)營養(yǎng)素缺乏：營養(yǎng)素缺乏與食道癌發(fā)病有關(guān)，特別是維生素及微量元素鋁、鎂、鋅、鐵、銅的缺乏。 (4)遺傳因素：人的敏感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。 (5)飲食習(xí)慣：長期熱飲也許是致癌的原因之一。 (6)其他因素：發(fā)病年齡30歲以下該病少，30歲以上隨年齡增加發(fā)病率增加，5069歲為發(fā)病高峰。 與食管慢性炎癥、粘膜損傷及慢性刺激有關(guān)。 鱗狀細(xì)胞癌：最常見。 ()腺癌：少見，可分為單純腺癌

4、、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌。 ()未分化癌：罕見但惡性度高。 食道上中段癌瘤多為鱗狀細(xì)胞癌，食道下段癌瘤多為腺癌。 全國制定食道癌的病理分期，癥狀早期癥狀，一、食道癌早期癥狀，1 .吞咽梗阻最常見，可自行消失和復(fù)發(fā)，不影響飲食。 多發(fā)生于患者情緒波動(dòng)時(shí)，容易被誤認(rèn)為是功能性癥狀。 2 .胸骨后和劍突下的疼痛很多。 吞食時(shí)有胸骨后或劍突下痛，其性質(zhì)呈燒灼樣、針刺樣或牽引樣，可以吞食粗糙、灼熱或刺激性食物為萩。 初期是間歇性的，癌腫侵入或貫穿附近的組織時(shí)，有劇烈的持續(xù)性疼痛。 3 .食物的滯留感和異物感，一旦吞食或喝下食物，就會(huì)有下行緩慢滯留的感覺，胸骨后的緊縮感和食物附著在食道壁上的感覺

5、，所以吃完了。 4 .咽部的干燥和緊縮感，吞咽干燥粗糧尤為明顯。 5 .其他癥狀，少數(shù)患者胸骨后可有不舒服、疼痛和氣喘等癥狀。 二、中晚期癥狀，典型癥狀進(jìn)行性吞咽困難。 狹窄型閉塞癥狀在早期嚴(yán)重的腫瘤表面組織壞死脫落后，癥狀可以緩解。 潰瘍型閉塞癥狀慢，但容易局部炎癥浮腫。 使用抗生素可以緩解。 誤以為病情好轉(zhuǎn)了。嘔吐：具有閉塞嚴(yán)重、上段食道擴(kuò)張、壓力增高、吐出剛進(jìn)的食物和唾液、不含膽汁的特點(diǎn)。 持續(xù)性胸背部痛(腫瘤外侵入壓迫縱隔肋間神經(jīng))呼吸困難、嘶啞、Horner綜合癥等脫水、消瘦、貧血、體重下降、顏色暗淡。 特別應(yīng)注意的是左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 外侵癥狀：1 .侵犯食道外組織持續(xù)胸背部痛2

6、 .侵犯喉返神經(jīng)聲音嘶啞3 .壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)Horner綜合癥4 .侵入大吐血5 .侵入氣管食道氣管灶，是食道癌末期常見的并發(fā)癥，(1)壓迫交感神經(jīng)節(jié)：腫瘤交感神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)節(jié)出血或吐血：部分食道癌患者有嘔吐，個(gè)別食道癌患者腫瘤，大血管有吐血，偶有大出血。 (3)器官轉(zhuǎn)移：肺、肝、腦等重要器官轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)呼吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應(yīng)器官特有的癥狀。 (4)對(duì)水、電解質(zhì)紊亂的：下咽困難這樣的患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的低血鉀癥和肌無力，唾液中的鉀濃度比其他胃腸分泌物中的鉀濃度高，一般為20mmol/ml。 因此，食道癌患者因下咽困難而不能吞咽唾液時(shí)，會(huì)出現(xiàn)明顯的低血鉀癥。 (5)吸入性肺炎：是食道

7、阻塞引起的誤吸和吸入性肺炎，患者可具有發(fā)熱和全身性中毒癥狀。 (6)轉(zhuǎn)移引起的：如癌細(xì)胞侵犯喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹和嘶啞的腫瘤壓迫和侵犯氣管，支氣管引起的氣急和刺激性干咳(7)食管穿孔：晚期食道癌，特別是潰瘍型食道癌，由于腫瘤局部侵蝕和嚴(yán)重塌陷引起穿孔。 根據(jù)穿孔部位和鄰接器官不同，會(huì)出現(xiàn)不同的癥狀。 通過通氣管可引起食管氣管灶，發(fā)生胸悶、胸痛、咳嗽、發(fā)熱、心率加快和白細(xì)胞上升等。 穿過出現(xiàn)高燒、咳嗽、咳膿痰等的主動(dòng)脈，引起食道主動(dòng)脈瘀，引起大出血而死亡。 輔助檢查及診斷、x線鋇造影； 脫落細(xì)胞學(xué)，痛苦小，大規(guī)模普查常用的纖維光學(xué)內(nèi)窺鏡檢查等； 隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查

8、等有條件的單位也應(yīng)用于臨床。 (1)吞食道鋇的x射線雙重對(duì)比造影。 a食管黏膜褶皺紊亂粗糙或中斷現(xiàn)象b充盈缺損c局灶性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷d床影e食管明顯不規(guī)則狹窄。 狹窄以上的食道有一定程度的擴(kuò)張。 (二)纖維食管胃鏡檢查可直接觀察癌腫形態(tài)，直視下行活組織病理學(xué)檢查，確定診斷(三)脫落細(xì)胞學(xué)檢查。 我國使用帶網(wǎng)球食管細(xì)胞采集器進(jìn)行食管網(wǎng)檢查，檢查脫落細(xì)胞。 早期的陽性可以達(dá)到90%或95%。 一種簡單的調(diào)查篩選方法。 (4)CT及超聲內(nèi)窺鏡檢查。 有時(shí)局部存在軟組織團(tuán)塊的影子。 典型的x線表現(xiàn)、手術(shù)治療(優(yōu)先方法)、食管癌的手術(shù)療法如下： (1)根治性切除術(shù)病變相對(duì)有限，切除腫瘤體及其引流淋巴

9、結(jié)可獲得食管癌的完全切除；(2)緩和性切除術(shù)：食管癌已為晚期，與周圍臟器緊密接觸或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤可切除，但周圍浸潤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往不能徹底切除(3)減狀性手術(shù)：癌不能切除，在為進(jìn)食而進(jìn)行的食道胃轉(zhuǎn)流術(shù)、食道空腸(或結(jié)腸)胃吻合術(shù)、食道腔內(nèi)置管或記憶合金支架術(shù)、支架放置的小型手術(shù)中手術(shù)禁忌證、臨床x線等檢查證明食管病變廣泛，波及鄰近臟器如氣管、肺、縱隔、能動(dòng)脈等。 嚴(yán)重心肺和肝腎功能不全和惡性病質(zhì)使手術(shù)者難以忍受。放療、食道癌放療適應(yīng)證廣泛，除食管穿孔形成食管灶、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、明顯惡病質(zhì)、嚴(yán)重心、肺、肝臟等疾病外，可放療，包括根治性放療和姑息放療。 適應(yīng)癥： (1)患者一般情況為中等以上；(2)

10、病變長度以8cm以下為宜；(3)鎖骨上無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無無聲帶麻痹，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)能進(jìn)行半流食或進(jìn)食；(5)無穿孔前征象；(6)需要細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷。 化療和其他治療方式，(3)化療：食管癌對(duì)化療藥物敏感性差，可結(jié)合其他方法，有時(shí)提高療效。 食管癌常用的化療藥物有順鉑、博萊霉素、紫杉醇等(四)其他：免疫治療和中藥治療等有一定療效，介入治療、食管狹窄支架置入術(shù)食管狹窄特別是惡性腫瘤引起的食管狹窄、氣囊擴(kuò)張術(shù)可以取得一定效果，但腫瘤的生長很快會(huì)引起食管閉塞食管狹窄伴食管氣管瘀時(shí)，單純氣囊擴(kuò)張治療是禁忌的。 90年代初國內(nèi)開始使用支架治療食管癌引起的食管狹窄，短期效果顯著。 食管內(nèi)支架成形術(shù)的主

11、要目的是恢復(fù)患者的吞咽功能，提高生活質(zhì)量，適應(yīng)證和禁忌證，一、適應(yīng)證：惡性腫瘤導(dǎo)致食管嚴(yán)重狹窄，攝食困難無法手術(shù)治療者食管癌術(shù)后瘢痕狹窄或食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)良性病變中出現(xiàn)食管破裂灶，如外傷、術(shù)后吻合口灶等，以及保守治療失敗或外科二、禁忌癥：凝血機(jī)制障礙不能糾正時(shí)重度心臟、肺功能不全嚴(yán)重的惡性狀態(tài)重度食道胃底靜脈曲張支架置入術(shù)可能引起出血。 介入手術(shù)操作，在DSA機(jī)下放置開口器，透視下的導(dǎo)管、導(dǎo)線相互配合，經(jīng)口腔、食道狹窄段進(jìn)入胃，造影證明導(dǎo)管在胃內(nèi)，更換強(qiáng)化導(dǎo)線，沿導(dǎo)線送入食道支架輸送系統(tǒng)，支架中部成功置入支架后，行造影檢查，了解支架膨脹程度、食管開通情況、對(duì)比劑有無溢出等現(xiàn)象。 圖1的：食道支架

12、被釋放的食道中照片圖2 :食道支架放置后狹窄部完全通暢的照片、術(shù)后并發(fā)癥，(1)食道出血是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，(2)穿孔，(3)胸痛和異物感，(4)支架的變位或脫落，(5)支架術(shù)后閉塞，介入術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)(2)食管球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)，臥床休息3天。 有利于粘膜修復(fù)和支架與食道的融合。 避免并發(fā)癥。 (3)術(shù)后46飲食流質(zhì)，3 d飲食恢復(fù)以軟食為主。 (4)支架移植后，每餐前后可飲用熱水50ml清洗支架。 (5)埋入支架后，喝冰水，禁食冰棒，避免暴飲暴食，防止食物倒流。 由于記憶合金支架在體溫下迅速膨脹，可以將支架放在原來的位置，使食道變得順暢。 喝冰水，支架的收縮容易脫落，移植后禁止吃粘性食品

13、及硬質(zhì)食品，飲食應(yīng)該慢慢咀嚼。 (6)術(shù)后1周取半臥位，飲食取半坐位，可適量活動(dòng)。 出院宣教，(1)吃飯少一點(diǎn)好，必要時(shí)每天可以吃58頓飯，吃飯時(shí)要慢慢咀嚼。 各種食物清爽、新鮮、富含營養(yǎng)、容易消化的就可以吃，討厭辛辣刺激食物，戒酒。 (2)不要躺著吃，飯后不要馬上睡覺，適當(dāng)散步約30分鐘后睡覺，睡覺時(shí)上半身抬高30度，盡量面向手術(shù)側(cè)睡覺。(3)如果有酸、易膨脹、嗆咳等不適感，胃腸內(nèi)的食物和胃液可能堵塞食道而引起不適，可以服用奧美拉唑、西林等藥物進(jìn)行控制。 (四)要堅(jiān)持長期定期跟進(jìn)。 術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月研究1次，其后每半年研究1次，到第5年可以延長到每年研究1次。 (5)霉菌：糧食早日曬傷，加強(qiáng)保管，改變吃新鮮蔬菜、吃蔬菜的習(xí)慣。 不吃或少吃酸菜、泡菜、腌菜、腌魚、腌肉、香腸等食物。 (6)戒煙，盡量減少喝酒。 有資料證明不吸煙就不喝酒。 食道癌的發(fā)病率下降80%。 (7)不偏食，不暴飲暴食，不吃硬食和熱食，不吃霉?fàn)€變質(zhì)食物。 (8)增加營養(yǎng)，防止維生