1、,神經(jīng)病學(xué)(第 5 版),第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,Demyelinating Diseases of the Central Nervous System,1. 什么是脫髓鞘病 2. 多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn) 3. 同心圓硬化的臨床及影像特點(diǎn) 4. 播散性腦脊髓炎的臨床特點(diǎn) 5. 異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷要點(diǎn),本章重點(diǎn),髓鞘: 包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜，它是由髓鞘形成細(xì)胞的細(xì)胞膜組成。 中樞神經(jīng)髓鞘形成細(xì)胞: 少突膠質(zhì)細(xì)胞 周圍神經(jīng)髓鞘形成細(xì)胞: 施萬(wàn)細(xì)胞,保護(hù)軸索,傳導(dǎo)沖動(dòng),絕緣作用,髓鞘組成 或兩眼先后受累 發(fā)病較急, 常緩解-復(fù)發(fā), 數(shù)周后可恢復(fù),3. 常見(jiàn)的癥狀體征,臨床

2、表現(xiàn),(5) 半數(shù)病例共濟(jì)失調(diào), Charcot三主征(眼震意向 震顫吟詩(shī)樣語(yǔ)言), 僅見(jiàn)于部分晚期患者,(4) 半數(shù)患者感覺(jué)障礙, 包括深感覺(jué)障礙 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d減10mg, 1療程46w(發(fā)作較輕病人),(1) 皮質(zhì)類固醇,治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,IFN-b1b & IFN-b1a對(duì)急性惡化效果明顯 IFN-b1a對(duì)維持病情穩(wěn)定有效,IFN- b1a & IFN- b1b重組制劑已作為RR-MS推薦用 藥批準(zhǔn)在美國(guó)&歐洲上市,IFN- b1a與人類生理性IFN-b結(jié)構(gòu)基本無(wú)差異 IFN-b1b缺少一個(gè)糖基, 17位由絲氨酸取代半胱

3、氨酸,免疫調(diào)節(jié)作用 抑制細(xì)胞免疫,(2) b-干擾素療法,治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,耐受性較好 發(fā)生殘疾較輕,IFN-b1a (Rebif)治療首次發(fā)作MS: 22mg & 44mg, 皮下注射, 12次/w,IFN-b1a (Rebif)確診的RRMS: 22mg, 23次/w,(2) b-干擾素療法,治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,IFN-b1b可引起注射部位紅腫觸痛, 偶引起局部壞死 血清轉(zhuǎn)氨酶輕度白細(xì)胞減少&貧血, 妊娠應(yīng)立即停藥,IFN-b1a & IFN-b1b 通常需持續(xù)用藥2年以上 用藥3年療效下降,IFN-b1a可引起注射部位紅腫疼痛

4、肝功能損害, 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)如呼吸困難,常見(jiàn)副作用: 流感樣癥狀 持續(xù)2448h, 23mon后通常不再發(fā)生,(2) b-干擾素療法,治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,0.4g/(kgd)35d 降低RRMS復(fù)發(fā)率療效肯定 宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用 根據(jù)病情加強(qiáng)治療1次/mon, 0.4g/(kgd), 連續(xù)36mon,(3) 大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg),治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,23mg/(kgd)p.o 可降低MS復(fù)發(fā)率 不影響殘疾的進(jìn)展,(4) 硫唑嘌呤(azathioprine),治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,國(guó)際MS協(xié)會(huì)推薦,

5、(5) 醋酸格拉太咪爾(Glatiramer acetate),是人工合成的親&力天然MBP的無(wú)毒類似物 可作為IFN-b治療RR-MS的替代療法,20mg/次/d, 皮下注射,注射部位可產(chǎn)生紅斑, 約15%病人注射后出現(xiàn) 暫時(shí)性面紅呼吸困難胸悶心悸&焦慮等,治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,Glatiramer acetate & IFN-b 作為MS復(fù)發(fā)期首選治療,（6）造血干細(xì)胞移植：造血干細(xì)胞移植治療的原理是進(jìn)行免疫重建，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)免疫耐受，達(dá)到治療目的，但只有在其他治療無(wú)效時(shí)才考慮使用,治療,1. 藥物治療,復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS,治療方法尚不成熟, 皮質(zhì)類

6、固醇無(wú)效,可顯著減輕病情惡化, 繼發(fā)進(jìn)展型療效尤佳 臨床中等療效時(shí)毒性很小,可抑制細(xì)胞&體液免疫, 具有抗炎作用 慢性進(jìn)展型+中-重度殘疾MS患者,MTX 每周7.5mg, po, 治療2年,(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX),治療,1. 藥物治療,繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS,環(huán)磷酰胺 宜用于MTX治療無(wú)效的快速進(jìn)展型MS,(2) 抗腫瘤藥 硫唑嘌呤(azathioprine) 環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide) 可拉屈濱(cladribine) 米托蒽醌(mitoxantrone),有助于終止SP型MS進(jìn)展,治療,1. 藥物治療,繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS,劑量2.5m

7、g/(kgd)之內(nèi), 5mg/(kgd)易發(fā)生腎中毒, 需監(jiān)測(cè)血清肌酐水平(1.3mg/dl), 分23次, p.o 84%的患者出現(xiàn)腎臟毒性, 高血壓常見(jiàn),(3) 環(huán)孢霉素A (cyclosporine A),強(qiáng)力免疫抑制藥, 可延遲完全致殘時(shí)間,治療,1. 藥物治療,繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS,最近臨床及MRI研究提示 可降低SP型MS病情進(jìn)展,(4) IFN-b1b(及可能IFN-b1a),確診SPMS 可用IFN-b1a(Rebif)44mg, 23次/w, 皮下注射,治療,1. 藥物治療,繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS,血漿置換對(duì)暴發(fā)病例有用 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示, 慢性病例療效不佳,特異性免疫調(diào)節(jié)

8、治療無(wú)效 主要是對(duì)癥治療,治療,1. 藥物治療,原發(fā)進(jìn)展型MS,疲勞是常見(jiàn)主訴, 金剛烷胺(100mg, 晨&午po) 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(氟西汀西酞普蘭),(1) 運(yùn)動(dòng)&物理治療,保證足夠的臥床休息 避免過(guò)勞, 尤其急性復(fù)發(fā)期,治療,2. 對(duì)癥治療,氯化氨基甲酰甲基膽堿(bethanechol chloride) 對(duì)尿潴留可能有用,(2) 嚴(yán)重膀胱直腸功能障礙,監(jiān)測(cè)殘余尿量是預(yù)防感染的重要措施,治療,2. 對(duì)癥治療,(3) 嚴(yán)重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣 可用氯苯氨丁酸(baclofen), po 安置微型泵&內(nèi)置導(dǎo)管鞘內(nèi)注射,姿勢(shì)性震顫: 異煙肼300mg/d, po, 每周增300mg, 直至1200mg/d 合用吡哆醇100mg/d 卡馬西平&氯硝西泮可能有效,治療,2. 對(duì)癥治