1、醫(yī)療安全管理,主講人：梁娟芳,內(nèi)容,第一節(jié)醫(yī)療安全,（一）醫(yī)療安全管理的概念,病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng) 的低能狀態(tài)或醫(yī)療管理過失等原因而給病人造成允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡，均屬醫(yī)療不安全。,（二）醫(yī)療安全管理的重要意義 1.是實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ) 2.是患者選擇醫(yī)院的重要指標 3.是保證病人權(quán)利得以實現(xiàn)的重要條件 4.可以帶來良好的社會效益和經(jīng)濟效益,（三）影響醫(yī)療安全的因素 1.醫(yī)院感染 2.醫(yī)療事故 3.醫(yī)療差錯,第二節(jié)病人的權(quán)利,一、醫(yī)患關(guān)系 （一）病人處于脆弱和依賴的特殊關(guān)系 （二）醫(yī)生在治療過程中了解病人的隱私 （三）病人的求醫(yī)行為隱含著

2、對醫(yī)生的信任,二、病人的法律權(quán)利 1.生命健康權(quán) 2.肖像權(quán) 3.名譽權(quán) 4.隱私權(quán),三、病人的基本權(quán)利 1.病人的健康權(quán)和醫(yī)療權(quán) 2.病人的自主權(quán) 3.病人的知情同意權(quán) 4.病人的保密權(quán) 5.病人的隱私權(quán),醫(yī)療糾紛：指發(fā)生在醫(yī)患雙方之間因患者 對醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)不滿意而 與醫(yī)方發(fā)生的爭執(zhí)。,第三節(jié) 醫(yī)療糾紛,醫(yī)療糾紛,醫(yī)療過失 糾紛,非醫(yī)療過失 糾紛,醫(yī)療事故,醫(yī)療差錯,嚴重差錯,一般差錯,醫(yī)療意外,醫(yī)療并發(fā)癥,疾病自然轉(zhuǎn)歸,補充幾個相關(guān)易混淆的概念,并發(fā)癥：指在診療護理過程中病人發(fā)生了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)能夠預(yù)見但卻不能避免和防范的不良后果，因為并發(fā)癥是醫(yī)生能夠預(yù)見的，一般情況下，

3、事先醫(yī)務(wù)人員會向病人和病人家屬進行解釋，所以并發(fā)癥引起的糾紛沒有醫(yī)療意外激烈。 病人家屬不配合治療：指有些病人在醫(yī)務(wù)人員診療過程中不主動如實地向醫(yī)務(wù)人員陳述病情、癥狀、病史，或者不遵守醫(yī)囑服藥及作必要的檢查，因此造成不良后果。,【案例】某病人治療過程中誤將青霉素當做慶大霉素進行注射，發(fā)現(xiàn)后立即進行了搶救準備，但經(jīng)過觀察后發(fā)現(xiàn)此病人沒有青霉素過敏的情況，即沒有對病人造成不良影響。 課堂討論：此種情況屬于醫(yī)療事故還是醫(yī)療差錯？如果是對病人搶救無效導(dǎo)致死亡了，又屬于哪種情況？,63.5%,61.48%,59.63%,59.63%的醫(yī)院發(fā)生過因病人對治療結(jié)果不滿意圍攻、威脅院長的情況,61.48%的醫(yī)

4、院發(fā)生過病人在醫(yī)院擺放花圈、設(shè)置靈堂等現(xiàn)象,79%的醫(yī)院發(fā)生過病人及家屬拒絕出院且不交住院費用的情況,63.5%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及家屬毆打、威脅辱罵醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象,醫(yī)療糾紛的原因有哪些？,（一）醫(yī)療事故引起 醫(yī)院方面為了回避矛盾，對醫(yī)療事故不做實事求是的處理而引起的。 案例：東莞某醫(yī)院-撕毀重寫病歷,（二）醫(yī)療差錯引起 這類糾紛常因為病人和醫(yī)生對是否是醫(yī)療事故的意見不同引起的。 案例：子宮破裂，緊急縫合傷口,（三）服務(wù)態(tài)度引起 多是因為醫(yī)生的態(tài)度粗暴等原因造成的醫(yī)療糾紛，特別是當病人出現(xiàn)不良后果時，即使不是醫(yī)務(wù)人員的過失，但病人及家屬易聯(lián)系起來而引發(fā)糾紛。,（四）不良行為引起 醫(yī)務(wù)人員的不良行

5、為如收受病人送的禮物或錢物，一旦病人出現(xiàn)不良后果就會認為醫(yī)生因所收紅包不滿意而有意耽誤治療；還有個別醫(yī)務(wù)人員言語不當甚至發(fā)表一些對醫(yī)院或其他醫(yī)生不負責任的言論。,（一）缺乏對醫(yī)學(xué)知識的了解認識 患者缺乏對醫(yī)學(xué)知識的客觀了解和認識，對醫(yī)生的期望值過高，當病人診治后沒達到預(yù)期效果時，患者不能接受事實，還有的患者及家屬對并發(fā)癥、醫(yī)療意外不能理解，引發(fā)糾紛。,（二）病人及家屬不良動機造成 在患者中流行這樣一句話：“要想富，做手術(shù)，做完手術(shù)告大夫，開口要個幾百萬，能拿幾萬算幾萬”這其中有媒體的導(dǎo)向，還有專職“醫(yī)鬧”故意滋事。,案例：山西省人民醫(yī)院天價賠償,告知-重要的法律義務(wù),1、構(gòu)成對人體損傷性的治療

6、方法與手段及并發(fā)癥、后 遺癥； 2、需要患者承擔痛苦的檢查項目； 3、使用藥物的毒副作用和個體素質(zhì)反應(yīng)差異性； 4. 改變手術(shù)方式，擴大手術(shù)范圍； 5. 手術(shù)切除的組織器官； 6、需要患者暴露隱私部； 7、從事醫(yī)學(xué)科研和教學(xué)活動的； 8、需要對患者實施行為限制的。 9. 轉(zhuǎn)診病人。,征得患者（家屬）的同意或知曉：,案例,原告陳某到被告上海某醫(yī)院進行左眼脂肪瘤摘除術(shù)，出院后原告感到左眼上瞼下垂，不能睜眼，遂再次至被告醫(yī)院就診，并行左眼上瞼下垂矯正術(shù)，原告左眼仍然只能微睜，功能受限。隨后，原告至XX醫(yī)院就診，被告知其左上瞼下垂系提上瞼肌損傷所致。,XX區(qū)醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論：某醫(yī)院的診斷和治療原則無不當

7、；病員左眼上瞼下垂屬術(shù)后并發(fā)癥，不屬于醫(yī)療事故。 原告收到鑒定書后未申請復(fù)議，直接訴諸于法院，認為被告醫(yī)院在術(shù)前未向本人告知術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥，且在手術(shù)中割斷了提上瞼肌，要求被告醫(yī)院承擔過錯的賠償醫(yī)療費、誤工費、殘疾者生活補助費、精神損失費、交通住宿費等，共計人民幣250000元。,鑒 定,根據(jù)鑒定結(jié)論，不能證明被告醫(yī)院在手術(shù)過程中具有過錯，故原告要求被告醫(yī)院承擔賠償責任的要求難以支持。被告醫(yī)院愿意補償原告人民幣30,000元，可以準許。案件受理費人民幣6,260元，由原告負擔。,一審法院認為：,1.原審認定事實無誤，予以確認。 2.另查明，被告醫(yī)院在為原告施行左眼脂肪瘤摘除術(shù)前，未明確將術(shù)后可能

8、產(chǎn)生提上瞼肌斷裂的并發(fā)癥告知原告，此節(jié)事實由被告醫(yī)院在術(shù)前與患者家屬陳某的談話筆錄佐證； 3.委托上海市高級人民法院法醫(yī)鑒定室就原告?zhèn)檫M行鑒定，結(jié)論為：原告左眼上瞼重度下垂，容貌毀損。構(gòu)成九級傷殘，一般可酌情予休息五個月左右。,二審法院（上海市第一中級人民法院）,最后，二審法院判決如下： 一、撤銷原審； 二、被告醫(yī)院賠償原告醫(yī)療費、誤工費、殘疾生活補助費、車旅費、精神損失費共計人民幣62,388.47元。一、二審案件受理費被告醫(yī)院承擔9,520元。,醫(yī)院在手術(shù)前，憑其專業(yè)能力應(yīng)當能夠預(yù)見手術(shù)所可能發(fā)生的風險，然而醫(yī)院卻沒有將該風險充分告知原告，違背了醫(yī)院的法定義務(wù)。； 病人失去了權(quán)衡利益輕重

9、以選擇是否接受治療的權(quán)利，侵犯了原告的法定權(quán)利-知情權(quán)。,在本案判決中，法官認為：,醫(yī)院（醫(yī)生）錯在哪里？,目前原告構(gòu)成九級傷殘，精神上承受了巨大的痛苦，為此花費了一定的醫(yī)療費、交通費，并發(fā)生誤工損失，損害后果十分明顯。,有損害后果,行為和損害后果之間存在因果關(guān)系,目前損傷,未充分了解 手術(shù)后果,喪失避免風險 發(fā)生的選擇,醫(yī)院的手術(shù),直接原因,告知 不詳,首先，在術(shù)前應(yīng)明確向患者告知有關(guān)醫(yī)療風險，包括術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良后果，如難以避免的并發(fā)癥等； 其次，應(yīng)當注意詳細記載術(shù)前談話的內(nèi)容。由于醫(yī)患雙方當初動態(tài)的談話不能再現(xiàn)，因此，談話記錄成為重要的靜態(tài)證據(jù)，這正是要求書面詳細記載談話內(nèi)容的意

10、義所在。,該案判決對規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為 和加強自我保護具有警示作用,醫(yī)院說：曾經(jīng)告知過。但病史中找不到手術(shù)可能導(dǎo)致提上瞼肌斷裂的談話記載。,書面告知-列舉主要問題盡可能詳盡，使醫(yī)院有較大的 抗辯空間。 口頭告知-沒有記錄，不能作為靜態(tài)證據(jù)?？陬^告知不 能有“保證”、“沒問題”等允諾行為。,該案判決對規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為 和加強自我保護具有警示作用,第四節(jié) 醫(yī)療事故,一、醫(yī)療事故的界定,醫(yī)療事故：指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,認定醫(yī)療事故必須具備下列 五個構(gòu)成要件,第一，醫(yī)療事故的責任主體必須是

11、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員,案例1,某衛(wèi)生院值班醫(yī)生由于家中有事，就讓一位剛剛衛(wèi)校畢業(yè)的學(xué)生頂替自己上夜班。晚上收治了一名患大葉性肺炎的病人，遂給予輸液治療。夜里，當?shù)谝黄恳后w滴完后，病人家屬找醫(yī)生續(xù)下一瓶液體。該學(xué)生睡眼惺忪，在昏暗的房間中信手拿起一個“葡萄糖”液瓶，以為是那瓶已事先加入抗生素準備繼續(xù)給病人用的液體，換上液體后，繼續(xù)給病人滴注。大約10分鐘后，病人突然大聲驚叫，繼之抽搐，迅速死亡。再仔細檢查輸入藥物，發(fā)現(xiàn)是將裝在葡萄糖瓶中的煤油誤輸給病人了。,分 析,本案不屬于醫(yī)療事故。因為該學(xué)生沒有得到任何部門的批準和認可，不屬于醫(yī)務(wù)人員。但由于是因?qū)W生的過失導(dǎo)致了病人的死亡，根據(jù)刑法的規(guī)定，該

12、學(xué)生應(yīng)承擔刑事責任。而正是由于值班醫(yī)生的嚴重不負責任才導(dǎo)致了事故的發(fā)生。如果值班醫(yī)生不讓學(xué)生頂替自己值班或該學(xué)生稍加查對，這起嚴重的事故就不會發(fā)生了。,醫(yī)務(wù)人員定義,醫(yī)療事故責任主體中的醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)包括取得了相應(yīng)資格、從事醫(yī)療管理、后勤服務(wù)并直接造成醫(yī)療事故的人員,第二，醫(yī)療事故責任人必須有違法過失行為,案例2,某瘧疾疫區(qū)，一男性青年因高熱、全身酸痛兩天到當?shù)匦l(wèi)生所就診，以“重感冒”、“勞力感寒”收住觀察，并給予抗感染、解熱鎮(zhèn)痛藥物輸液治療。第三天上午，患者上廁所時暈倒，搬回觀察室不久即進入昏迷狀態(tài)，經(jīng)多方搶救無效，于下午3時20分死亡。后經(jīng)當?shù)胤酪卟块T血檢，確定為“惡性瘧”。經(jīng)首次醫(yī)療事故技

13、術(shù)鑒定為“不屬于醫(yī)療事故”，患方不服，請衛(wèi)生行政部門移交再次鑒定。,經(jīng)查實，當?shù)匦l(wèi)生行政部門有明文規(guī)定“在高瘧區(qū)，凡不明原因發(fā)熱病人，須作血檢，并報當?shù)匦l(wèi)生防疫部門”，因而鑒定為“一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)承擔次要責任”。,分 析,本例患者，如醫(yī)生能按行政部門的規(guī)定進行血檢，及時確診、對癥治療，年輕的生命就不至于過早地失去。雖不是醫(yī)生直接造成病人的死亡，但其卻是違規(guī)過失行為導(dǎo)致的嚴重后果，構(gòu)成了事故，要承擔一定的責任。絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的過失行為是因違反診療護理規(guī)范、常規(guī)產(chǎn)生的。,第三，構(gòu)成醫(yī)療事故的行為必須是發(fā)生在診療護理工作中的行為，包括為此服務(wù)的后勤和管理工作,案例3,一位老人因感冒去某醫(yī)

14、院看病，在掛號處因故換了三次科室，掛號員不耐煩了，就在掛號單上寫了三個字：老混蛋。老人候診時看到這三個字，氣得當場心臟病發(fā)作，最后因搶救無效死亡。,分析,本案中，老人是在候診時死亡的，按現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定，老人還未進入診療護理過程中，不屬于醫(yī)療事故。本案中，掛號員不但沒有協(xié)助病員，反而出言辱罵，是典型的違約行為，醫(yī)院和掛號員應(yīng)承擔對老人的違約損害賠償責任，而不是承擔醫(yī)療事故的責任。,第四，過失行為必須造成患者人身損害,案例4,某縣一小學(xué)教師因難產(chǎn)導(dǎo)致內(nèi)陰嚴重破裂，接生醫(yī)生為其做了縫合手術(shù)。術(shù)后一個星期，她由家人接回學(xué)校?；丶液?，其陰部一直疼痛不止，像針扎一般難受，尤其是夫妻兩人偶爾過性生活時更是像

15、觸電一樣，疼痛難忍。無奈，她只好求助于醫(yī)院治療，先后在多家醫(yī)院求治均未能治愈，但長期用藥卻使腸胃嚴重受損。無休止的疼痛使得王某經(jīng)常請假，晚上睡不好，白天精神恍惚，情緒也越來越差。更嚴重的是，夫妻正常的性生活根本無法過，造成兩人感情不和，夫妻感情破裂，幾近離婚。10 年后，王某再次到縣人民醫(yī)院，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)陰左側(cè)黏膜下隱約可見半弧形異物，觸及質(zhì)硬。經(jīng)處理，竟取出了菱形中號縫合斷針一枚。經(jīng)鑒定，認定為10年前接生醫(yī)生為其縫合撕裂傷時所留。,分析,本案中，醫(yī)生的過失行為對患者的肉體傷害不是主要的，通過一個簡單的手術(shù)即可以使其恢復(fù)正常。但10年的折磨，10 年的精神痛苦卻幾乎要毀掉她一生的幸福，難

16、道這種精神的嚴重傷害不算是嚴重的危害嗎？因此，醫(yī)療事故中的損害事實不僅限于人身傷害，還包括精神損害。,第五，過失行為和損害結(jié)果之間必須有直接因果關(guān)系.因果關(guān)系可分為單因單果、多因單果、單因多果和多因多果。在許多醫(yī)療事故中，由于患者病情的復(fù)雜性、體質(zhì)的差異性和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平以及其他一些人為的原因，致使事故的發(fā)生多屬于多因單果。,案例5,某病員因低熱在親屬陪同下去衛(wèi)生院就診，接診醫(yī)師通過檢查后，認為其發(fā)熱需要靜脈輸液，即開處方給予輸液處理。2小時后，發(fā)現(xiàn)病員氣喘、抽搐，病員家屬大聲呼叫醫(yī)生、護士，但該醫(yī)生已不在位（不到下班時間），另一位醫(yī)生叫護士拿強心藥和急救藥品，但藥房沒人，10分鐘以后，病

17、員死亡。,分 析,本案中，接診醫(yī)生誤開處方和擅離職守、藥房人員擅離崗位是造成病員死亡的直接原因。若沒有醫(yī)生的誤開處方，則藥房人員的擅離崗位并不能造成該病員的死亡，因為沒有輸液反應(yīng)也無所謂急救。但若醫(yī)生誤開處方以后，藥房人員不擅離崗位，在病員出現(xiàn)輸液反應(yīng)以后，醫(yī)生組織急救，也有可能挽救病員的生命。由于上述兩人同時的過失行為造成了客觀上病人的不救而亡，因此，兩人均應(yīng)對此事故承擔責任，當然醫(yī)生要負主要責任。,二、醫(yī)療事故的處理 1.醫(yī)療事故處理條例 處理醫(yī)療事故，應(yīng)當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。,根據(jù)對患者人身造成的損害

18、程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的； 二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。,2.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分為首次鑒定和再次鑒定。 3.醫(yī)療事故分級標準 本標準中醫(yī)療事故一級乙等至三級戊等對應(yīng)傷殘等級一至十級。,舉證責任倒置,所謂舉證責任倒置，指基于法律規(guī)定，將通常情形下本應(yīng)由提出主張的一方當事人（一般是原告）就某種事由不負擔舉證責任，而由他方當事人（一般是被告）就某種事實存在或不存在承擔舉證責任，如果該方當事人不能就此舉證證明，則推定原告的事實主張成立的一種舉證責任分配制度。在一般證據(jù)規(guī)則中，“誰主張誰舉證”是舉證責任分配的一般原則，而舉證責任的倒置則是這一原則的例外。 民事訴訟中主要有被告舉證的制度。這里所說的“主要”，是指原告只要指出自己受到損害的基本事實，而被告必須指出自己未從事該活動； 或該活動不可能給原告造成損害；或自己具有免責條件包括不可抗拒的自然災(zāi)害、受害人的過錯、第三人過錯等。,舉證責任倒置理論產(chǎn)生于德國19世紀末20世紀初的工業(yè)革命時期，在這一時期出現(xiàn)了大規(guī)模的環(huán)境污染問題，醫(yī)療事故