1、,骨質(zhì)疏松診療與骨密度測定,當(dāng) 幸 福 來 敲 門,骨密度（BMD）,骨密度（BMD）是指單位面積的礦物質(zhì)含量，任何個體的骨密度是骨峰值骨量和骨丟失量兩者的綜合。 英文符號為BMD，單位為克/平方厘米。,骨強度=骨密度+骨質(zhì)量 目前尚無定量檢測骨強度的手段 超聲骨密度儀只能定性檢測骨強度，不能定量測定骨密度 目前定量檢測骨密度最成熟的方法是中軸骨DXA,骨 強 度,骨密度可反映骨強度的70%，與骨折閥值間 接相關(guān) 骨密度減少與骨折風(fēng)險增加明顯相關(guān) BMD減少1 SD ，骨折風(fēng)險增加1.5- 2.0倍 BMD的少量增加就可明顯增強骨強度,BMD是骨強度的主要決定因素,峰值骨量是一生中達(dá)到的最大骨

2、量或骨密度，即骨尺寸不斷生長和骨礦含量不斷積累達(dá)到穩(wěn)定時的骨量。主要由遺傳與生活方式?jīng)Q定。 遺傳包括性別和種族決定了70-80 生活方式包括：鈣、維生素D的攝入量，體育鍛煉,吸煙等決定了20-30,峰值骨量,峰值骨量,不同部位的骨骼達(dá)到骨峰值的時期不同：轉(zhuǎn)子：16-17歲，腰椎：20-24歲，股骨頸：18-19歲 決定人一生中是否發(fā)生骨質(zhì)疏松的兩個關(guān)鍵因素 峰值骨量的高低 骨量丟失的快慢,峰值骨量越低或出現(xiàn)越早 發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險越大 峰值骨量越高或出現(xiàn)越晚 發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險越小,峰值骨量與骨質(zhì)疏松風(fēng)險,骨密度測量方法,X線攝片法 價格便宜 診斷精確度及敏感性低,特異性差 不具備預(yù)測骨折能

3、力,只能檢測骨折 不能早期診斷,早期骨丟失在普通X片上無任何表現(xiàn),只有當(dāng)骨量丟失30%-50%以上時,才能從X片上反映出骨質(zhì)疏松癥。,骨密度測量方法,只能測量四肢骨的骨密度 由于人體手臂運動頻繁,骨密度變化小且難以消除肌肉影響 必須要求相同厚度的水樣密度的軟組織,但人體自然的軟組織是不同厚的 精確度差,誤差大 國外已被淘汰,但國內(nèi)仍有醫(yī)院使用,單光子吸收法（SPA） 單能X線吸收法（SXA）,骨密度測量方法,雙光子吸收法（DPA） 須經(jīng)常更換同位素源 掃描速度慢（單部位要30分鐘） 放射性強度弱,圖像不清晰 精確度差,誤差大,骨密度測量方法,雙能X線吸收法（DXA） 中軸骨雙能X線骨密度儀（D

4、XA） 外周骨雙能X線骨密度儀（PDXA）,骨密度測量方法,中軸骨雙能X線骨密度測量（DXA） 輻射劑量小 精確度高、誤差小 可掃描全身及多部位 掃描速度快，單部位最快達(dá)1.5秒 WHO唯一推薦診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn) 能夠用于早期診斷和治療監(jiān)測,骨密度測量方法,外周骨雙能X線骨密度儀（PDXA） 輻射劑量小 體積小、易攜帶 精確度一般，誤差較DXA大 只能掃描單部位 掃描速度慢 無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn) 不能用于治療監(jiān)測，只能用于骨質(zhì)疏松的篩查,骨密度測量方法,中軸骨雙能X線骨密度儀掃描方式 第一代：筆束掃描 一維圖像 第二代：扇束掃描 一維圖像 第三代：窄角扇束掃描 一維圖像 第四代：數(shù)字閃光成像 二維

5、圖像,骨密度測量方法,定量CT法（QCT） 放射劑量比DXA要大上百倍 同時設(shè)備龐大且價格昂貴,難以普及 優(yōu)點是三維圖像定位,敏感性和精確度高,獨立測量松質(zhì)骨骨礦物質(zhì)含量,骨密度測量方法,定量超聲法（QUS） 不能直接測量骨礦的含量 準(zhǔn)確性低,誤差大 是測量骨強度的檢測方法,但目前沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn) 不能做為診斷骨質(zhì)疏松癥使用,只能用于篩查和療效監(jiān)測,如果您是圍絕經(jīng)期或已絕經(jīng)婦女或60歲以上男性，請向內(nèi)分泌科醫(yī)師或骨科醫(yī)師咨 詢骨密度測量！,雙能X線骨密度測量是確診骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn),骨密度檢查的目的,監(jiān)測骨量丟失 確診骨質(zhì)疏松 預(yù)測骨折風(fēng)險 監(jiān)測藥物療效,T值（T-score）,被檢者的骨密

6、度-同種族同地區(qū)青年人峰值骨密度的平均值 同種族同地區(qū)青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差,T-score=,把受檢者的骨密度與同種族同地區(qū)正常青年人的峰值骨密度做比較,Z值（Z-score）,把受檢者的骨密度與同年齡同種族同性別的人的骨密度做比較,WHO骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),目前國內(nèi)外骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是以雙能X線吸收技術(shù)的骨密度數(shù)據(jù)制定的.1994年世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)白人婦女骨密度基礎(chǔ)數(shù)據(jù)制定的骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:,WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn),中國老年學(xué)學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn),T值1SD之內(nèi) T值-1-2SD之內(nèi) T值-2SD T值-2SD并發(fā)一處或多處骨折 沒有骨折但T值-3SD,標(biāo)準(zhǔn)差診斷法,

7、骨量正常:12%之內(nèi)（含12%） 低骨量:-13% 24%（含24%） 骨質(zhì)疏松癥:-25% 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥:-25%并發(fā)生一處或多處骨折,沒有骨折但-37%,骨量丟失百分率診斷法,中國老年學(xué)學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn),骨密度(BMD)測量部位,【腰椎正位R.O.I】：L1L4,骨密度(BMD)測量部位, 【髖關(guān)節(jié)R.O.I】：,Neck股骨頸 G.T.大粗隆 Inter.Tro粗隆間 Wardward.s三角,注：可測量任意一側(cè)髖骨,也可以雙側(cè)同時測量,骨密度(BMD)測量部位, 【前臂R.O.I】：,Ultradis前臂超遠(yuǎn)端 Midradius前臂中端 1/3前臂遠(yuǎn)端（橈骨1/3處）,測量非優(yōu)勢手即左

8、前臂，左前臂有骨折或炎癥時可測量右前臂,為什么要同時測量腰椎、髖部、前臂三個部位?,骨質(zhì)疏松的診斷是根據(jù)最低部位骨密度診斷的,全身各部位的骨密度情況不一致 骨質(zhì)疏松性骨折最常見的部位為腰椎、髖部、前臂 便于骨折預(yù)測：,腰椎BMD測量對于腰椎骨折的預(yù)測價值最高（相對風(fēng)險性=2.3） 髖部BMD測量對于髖部骨折風(fēng)險的預(yù)測價值最高（相對風(fēng)險性=2.6） 前臂BMD測量對于前臂骨折風(fēng)險的預(yù)測價值最高（相對風(fēng)險性=2.1）,便于增加藥物療效監(jiān)測的靈活性,如果僅選擇一個部位,當(dāng)治療持續(xù)一段時間后,可能由于患者該部位出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎或骨折而不能繼續(xù)監(jiān)測 不同部位的骨量變化是不一樣的,為什么要同時測量腰椎、髖部

9、、前臂三個部位?,哪些人需要做骨密度檢查?,所有50歲以上女性 所有60歲以上男性 所有圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女 所有有脆性骨折史的患者 所有有家族骨折史的患者 長期臥床者,長期大量攝入咖啡 長期超量吸煙（超過20支/天） 長期酗酒 長期攝入碳酸飲料 長期不當(dāng)節(jié)食減肥者 長期日照不足或飲食VD不足 長期偏食、貪食,哪些人需要做骨密度檢查?,年齡40歲,且有下列不良生活習(xí)慣者：,骨密度檢查前的風(fēng)險因素評估,低骨量的臨床危險因素評估 骨質(zhì)疏松性骨折的獨立危險因素評估,低骨量的臨床危險因素,身高減低 低體重 年齡大 婦女初次月經(jīng)晚 絕經(jīng)后 絕經(jīng)時間 吸煙 飲食鈣限制 飲酒 藥物（糖皮質(zhì)激素） 影響骨代謝

10、的疾病 脆性骨折史,骨質(zhì)疏松性骨折的獨立危險因素評估,低BMD 年齡大 脆性骨折史 一級親屬骨質(zhì)疏松或脆性骨折家族史 現(xiàn)在吸煙 體重低于48公斤 跌倒 癡呆,脆性骨折與外傷性骨折的鑒別,在站立高度或低于站立高度跌倒發(fā)生的骨折 引起骨折的暴力不足以導(dǎo)致正常骨骨折,WHO骨折風(fēng)險評估設(shè)備,骨折風(fēng)險評估,FRAX,是一種應(yīng)用臨床危險因素結(jié)合患者骨密度來評估每一位個體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折絕對風(fēng)險的工具,是大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)產(chǎn)物,是幫助臨床醫(yī)師做出治療決策的簡易辦法.,FRAX工具簡介,普通X片無法預(yù)測骨折風(fēng)險; 單獨根據(jù)骨密度預(yù)測骨折風(fēng)險不能全面反映骨折的風(fēng)險,預(yù)測的是一種總體的相對風(fēng)險,而不是個體的絕

11、對風(fēng)險; 骨代謝標(biāo)志物雖然能夠獨立于骨密度之外預(yù)測骨折風(fēng)險,但由于其特異性不高,目前只做藥物療效監(jiān)測.,為什么要推薦使用FRAX工具?,登陸IOF網(wǎng)站 http:/www.shef.ac.uk/FRAX/,如何應(yīng)用FRAX工具?,美國FRAX評估治療閥值 10年內(nèi)發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率20% 10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折的概率3%,FRAX評估治療閥值,我國尚未建立治療閥值，可參照執(zhí)行,但建議每個地區(qū)建立自己的FRAX評估治療閥值.,對于T值-2.5的人群,應(yīng)用FRAX工具只能評估其骨折風(fēng)險,對于指導(dǎo)治療價值不大,因為中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南指出T值-2.5必須給予藥物治療. 對于已發(fā)生脆性骨折的

12、病人,應(yīng)用FRAX工具價值不大,只能作為評估其再次骨折發(fā)生的風(fēng)險.,FRAX工具適合應(yīng)用的人群,FRAX工具主要用于沒有發(fā)生過骨折但又存在低骨量的人群的藥物治療指導(dǎo),且適合于40-90歲的男女人群.,骨密度診斷細(xì)則,腰椎:取L1-L4的平均值,骨密度診斷細(xì)則,如果相鄰腰椎的T值相差大于1SD,應(yīng)除去該椎體并計算余下椎體的T值.此時臨床醫(yī)師要考慮如下情況，并建議進(jìn)一步檢查:,椎體骨折 嚴(yán)重的骨質(zhì)增生 骨水泥 假體植入 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移,骨密度診斷細(xì)則,髖部:取全髖或股骨頸T值最低者 Wards區(qū)和粗隆間不用于診斷和療效的隨訪,骨密度診斷細(xì)則,前臂：取橈骨1/3處T值,骨密度診斷細(xì)則,無論T值如何,

13、只要有脆性骨折存在,且可除外繼發(fā)骨折因素,即可診斷為骨質(zhì)疏松癥.,骨密度診斷細(xì)則,腰椎取L1-L4的平均值,圍絕經(jīng)期婦女和絕經(jīng)后婦女及50歲以上男性BMD報告原則：,骨密度診斷細(xì)則,使用T值 適用于WHO骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),圍絕經(jīng)期婦女和絕經(jīng)后婦女及50歲以上男性BMD報告模板,檢查說明： 按WHO骨質(zhì)疏松癥診斷分類，提示骨密度正常（低骨量、骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥）。請結(jié)合臨床。 建議：6-12個月復(fù)查骨密度。 附： WHO骨質(zhì)疏松癥診斷分類,未絕經(jīng)婦女和50歲以下的男性的BMD報告原則：,骨密度診斷細(xì)則,注：單獨依據(jù)BMD不能診斷50歲以下 男性患有骨質(zhì)疏松癥,使用Z值,不能使用T值,

14、尤其是兒童 Z值等于或小于-2.0表示:骨密度低于同齡人 Z值大于-2.0,表示:骨密度在同齡人范圍內(nèi),未絕經(jīng)期婦女及50歲以下男性BMD報告模板,檢查說明： 按ISCD骨質(zhì)疏松癥診斷意見，提示骨密度在同齡人范圍內(nèi)（骨密度低于同齡人），請結(jié)合臨床。 建議：6-12個月復(fù)查骨密度。 附： ISCD骨質(zhì)疏松癥診斷意見。,骨密度診斷細(xì)則,未絕經(jīng)婦女和50歲以下男性如有明顯繼發(fā)因素, Z值 -2.0或伴有脆性骨折即可診斷為骨質(zhì)疏松癥,骨密度診斷細(xì)則,特發(fā)性青少年骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn),Z值-2.0 有下面一個或一個以上事件發(fā)生：,下肢長骨骨折 椎體壓縮性骨折 兩次以上的上肢長骨骨折,骨密度測量結(jié)果中T值+

15、2.5時 婦女：提示患乳腺癌風(fēng)險高 應(yīng)囑病人每年進(jìn)行乳腺疾病普查 男性：提示患前列腺癌風(fēng)險高 應(yīng)囑病人每年進(jìn)行前列腺疾病普查,骨密度與乳腺癌、前列腺癌,骨密度儀多領(lǐng)域應(yīng)用與功能,全身體脂成分檢測 椎體骨折評估(VFA) 矯形分析領(lǐng)域 兒童骨密度 兒童骨齡,全身體脂成分檢測,全身檢測 : 全身BMD + %脂肪 和 %肌肉,椎體骨折評價(VFA)應(yīng)用,VFA：“可視側(cè)位脊柱評估”,側(cè)位脊柱的形態(tài)學(xué)分析 脊椎半量化評估 (Genant表) 脊椎壓縮檢測,楔形骨折,雙凹骨折,壓縮性骨折,密度信息跟蹤,手術(shù)前后跟蹤評估,完善的彩色階,- 膝部, 側(cè)位膝部 - 肘部 鎖骨 肩部 足部 手部,MEDIX-

16、DR: 使得部位外周的高分辨影像成為可能,傳統(tǒng)DEXA系統(tǒng)的矯形功能 只能給出假體(髖，膝)周圍的BMD結(jié)果,矯形分析領(lǐng)域,國際骨測量學(xué)會（ISCD)的官方立場（2007）,腰椎正位（L1L4）和全身（除頭外）的骨礦含量(TBLH-BMC)是檢測兒童BMC和BMD最準(zhǔn)確、且重復(fù)性最好的骨骼部位,兒童骨密度(BMD)測量部位,兒童骨齡,骨齡標(biāo)準(zhǔn),中華-05法骨齡新標(biāo)準(zhǔn)是精確評估中國兒童骨齡的首選方法，是唯一國家標(biāo)準(zhǔn)。,國際臨床骨密度測量學(xué)會（ISCD）是國際骨密度測量標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布單位，具有權(quán)威性。,ISCD,骨密度的檢測可以用于決定是否患者開始接受治療,因為顯著骨丟失是治療指征 骨密度的隨訪必須預(yù)

17、計骨密度變化超過最小有意義變化值（LSC）的時候進(jìn)行 隨訪和監(jiān)測只能在同一臺機器和同一個技術(shù)員上進(jìn)行,即是同一廠家機器,橫向間比較沒有意義。,ISCD關(guān)于骨密度測量的主要規(guī)范,每個骨密度測量室必須有自己的精確度誤差,并計算LSC,不能單憑廠家提供的精確度誤差。 骨密度監(jiān)測藥物療效時間一般為6-12個月 監(jiān)測療效以此次和基線骨密度(g/cm2)為比較依據(jù),不建議使用T值比較。,ISCD關(guān)于骨密度測量的主要規(guī)范,骨密度測定精確度評估的方法,測量15個病人3次或30個病人2次，每次測量都應(yīng)重新擺位。 計算該組人群的標(biāo)準(zhǔn)差的平方根（RMS-SD) 計算在95置信區(qū)間的LSC 詳細(xì)計算方法請登陸(WWW.ISCD.org),骨密度測量精確度評估,本院骨密度測量室技術(shù)員（鄒麗華）精確度 腰椎1.3（LSC 3.6) 全髖1.2（LSC3.3 ) 股骨頸1.6（LSC 4.5),骨密度變化值LSC時亦即骨密度無變化,須考慮治療的效果.,骨密度測量精確度評估,本院骨密度測量室醫(yī)師（秦建平）精確度 腰椎1.5（LSC 4.2) 全髖1.3（LSC 3.6) 股骨頸1.8（LSC 5.0),骨密度變化值LSC時亦即骨密度無變化,須考慮治療的效果.,藥物療效骨密度監(jiān)測部位的選擇,首選是腰椎正位 其次是全髖 兒童首選全身（TBLH-BMC),藥物療效骨密度監(jiān)測隨訪間隔時間（MTI),通常情況下在開始治療