1、淺談血管介入術(shù)后護(hù)理,姜 濤,.,2,微創(chuàng)醫(yī)學(xué),精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵,以人為本的理念,21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展方向,.,3,微創(chuàng)醫(yī)學(xué),核心目的： 努力保持最佳內(nèi)穩(wěn)態(tài)，以最小的組織器官創(chuàng)傷、最輕的全身炎癥反應(yīng)、最理想的瘢痕愈合、達(dá)到最好的醫(yī)療效果 涉及領(lǐng)域： 各個外科、心血管、消化科、呼吸科等等。,.,4,微創(chuàng)醫(yī)學(xué),分類,經(jīng)腔鏡介導(dǎo) 腹腔鏡 纖維內(nèi)鏡 關(guān)節(jié)鏡 椎間孔鏡 達(dá)芬奇機器人,經(jīng)影像介導(dǎo) DSA 彩超 CT MRA,.,5,介入醫(yī)學(xué),醫(yī)學(xué)影像設(shè)備（X線、超聲、CT、MRI）的引導(dǎo)下，利用經(jīng)皮穿刺途徑或通過人體原有孔道，利用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)對疾病進(jìn)行診斷和治療，并以治療為主的一門學(xué)科。 具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、

2、并發(fā)癥少、療效高、見效快、可重復(fù)性強等特點。,.,6,發(fā)展歷程,1929年，25歲的德國外科醫(yī)生Werner Forssmann開始嘗試在臨床進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，在尸體上進(jìn)行了初步試驗后，他在助手幫助下，將一根65cm長的導(dǎo)尿管插入自己的肘靜脈并送至右心房，為了確認(rèn)導(dǎo)管的位置，他步行來到不在同一樓層的放射科，向?qū)Ч軆?nèi)注入了顯影劑，記錄下了人類歷史上第一張心導(dǎo)管X線影像。不過可惜的是，他最終因為“異想天開的荒唐行為”受到傳統(tǒng)觀念的強烈譴責(zé)，被醫(yī)院解雇轉(zhuǎn)行從事泌尿科工作。 在1956年諾貝爾獎頒獎時，F(xiàn)orssmann不無感慨地說“心導(dǎo)管術(shù)是打開未知大門的一把鑰匙，但在這之前的20多年里，沒有人理解我

3、”。,.,7,1964年Charles Dotter完成的用同軸導(dǎo)管為一例下肢動脈行成形術(shù)作為介入放射學(xué)的里程碑。1969年又完成了血管內(nèi)支架置人術(shù)的動物實驗。Dotter醫(yī)師因此被譽為“介入放射學(xué)之父”。,發(fā)展歷程,1953年瑞典放射學(xué)家Seldinger發(fā)明的經(jīng)皮血管穿刺插管術(shù)成為各種介入技術(shù)的基本技術(shù)，,八十年代出現(xiàn)的數(shù)字減影血管造影(DSA)設(shè)備則使介入放射學(xué)的發(fā)展如虎添翼。,.,8,國內(nèi)歷程,1973年上海第一醫(yī)學(xué)院中山醫(yī)院陳灝珠在國內(nèi)首先報道經(jīng)皮穿刺插管術(shù)行選擇性冠狀動脈造影的試驗。 1986年中華放射學(xué)會在山東省濰坊市召開首屆全國介入放射學(xué)學(xué)術(shù)會議，會議對介入放射學(xué)在我國的蓬勃興

4、起起到了里程碑的作用。,.,9,國內(nèi)歷程,國家衛(wèi)生部醫(yī)政司于1990年4月發(fā)出了關(guān)于將具備一定條件的放射科改為臨床科室的通知的文件，從體制上將介入放射學(xué)的由單純的醫(yī)技診斷科室向集診斷和治療于一體的新型科室轉(zhuǎn)變。 1996年劉玉清院士等在三部委聯(lián)合召開的“中國介入醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略問題研討會”上將介入放射學(xué)、介入超聲學(xué)、神經(jīng)介入放射學(xué)、心血管介入放射學(xué)正式統(tǒng)稱為“介入醫(yī)學(xué)”，并將“介入醫(yī)學(xué)”與內(nèi)科、外科并列稱為臨床醫(yī)學(xué)三大技術(shù)之一。,.,10,分 類,按目的分類可分為診斷性介入放射技術(shù)和治療性介入放射技術(shù)； 按臨床學(xué)科分類可分為腫瘤的介入診療學(xué)、非腫瘤病變的介入診療學(xué)、神經(jīng)介入放射學(xué)、心臟及大血管介入診療

5、學(xué)； 按技術(shù)可分為血管性介入診療學(xué)和非血管性介入診療學(xué)。 目前，在臨床上多采用血管性介入和非血管性介入大致劃分，前者包括各類腫瘤的經(jīng)動脈栓塞化療術(shù)、血管內(nèi)球囊成形支架術(shù)溶栓術(shù)等；后者則包括各類經(jīng)皮穿刺活檢引流注射藥物支架術(shù)、經(jīng)皮取石、輸卵管再通、經(jīng)皮椎間盤摘除及經(jīng)皮射頻熱療冷凍術(shù)等。,.,11,血管外科,.,12,血管疾病有著相當(dāng)高的發(fā)病率及致殘率，不容忽視。隨著高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、缺少鍛煉以及人口老齡化。血管疾病日益增多。 統(tǒng)計表明：嚴(yán)重心血管病患者中，75%以上伴有周圍動脈阻塞；在60歲以上的人群中，由外周動脈阻塞引起的慢性下肢動脈缺血發(fā)生率為17%20%；截肢率高達(dá)5%以上，

6、吸煙尤其合并糖尿病時超過20%。靜脈病的發(fā)生率則為動脈病的10倍。,血管外科,.,13,血管外科,發(fā)展大致可分為三個階段： 1、人工血管前階段（1761-1950s）； 2、血管直接重建階段（1950s-1990）； 3、血管腔內(nèi)治療階段（1990-至今）。,1761年，Hallowell-Lambert采用釘子穿過動脈，用8字縫合將釘子固定的方法修復(fù)一例外傷性肱動脈損傷。 1916年John Hopkins 醫(yī)學(xué)院二年級學(xué)生發(fā)現(xiàn)了肝素 1952年，美國醫(yī)生 Arthur Voorhees在讀醫(yī)學(xué)院期間發(fā)明人工血管 1953年，瑞典醫(yī)生Seldinger發(fā)明了微創(chuàng)動脈造影技術(shù) 1991年Jua

7、n Parodi首次報道采用血管腔內(nèi)治療腹主動脈瘤 1987年，中華醫(yī)學(xué)會召開了第一次全國周圍血管疾病學(xué)術(shù)會 1993年組建中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會血管外科學(xué)組,.,14,血管外科,周圍血管外科是一門邊緣學(xué)科，交叉學(xué)科，新興學(xué)科 血管外科是一門不可缺少的具有較大發(fā)展前景的科學(xué) 微創(chuàng)外科及腔內(nèi)血管外科發(fā)展使血管外科這一領(lǐng)域逐漸拓寬,.,15,血管外科疾病范圍,動脈狹窄、硬化閉塞或急性栓塞（頸、腎、四肢、腸系膜等）、糖尿病足 動脈瘤（胸腹主、內(nèi)臟動脈、四肢動脈） 動脈夾層（胸腹主動脈） 靜脈曲張（大隱靜脈、精索靜脈）、血管畸形 靜脈血栓（四肢、內(nèi)臟） 透析通路：動靜脈瘺管或人工血管置入 急性出血（消化道

8、、肝脾腎、子宮、術(shù)后） 淋巴水腫、畸形,.,16,血管外科技術(shù),血管縫合、吻合、搭橋 置管溶栓、取栓 血管成型：球囊擴張、支架成型 內(nèi)膜剝脫：股動脈、頸動脈 球囊止血、栓塞止血 泡沫硬化治療（靜脈曲張、血管畸形）,.,17,護(hù) 理,術(shù)后護(hù)理,術(shù)中配合,手術(shù)前,.,18,介入病人的護(hù)理,一：心理護(hù)理 介入治療對病人及家屬來說是一種新的概念，新的治療方法，所以不了解，甚至抱有懷疑態(tài)度，因此易造成緊張心理，護(hù)士應(yīng)該與患者及家屬多溝通，講解介入治療的目的，方法，預(yù)后及可能發(fā)生的并發(fā)癥，還有注意事項，并說明介入治療的安全性，重要性，優(yōu)越性來消除患者焦慮緊張，恐懼心理，從而能積極配合治療,.,19,術(shù)前準(zhǔn)

9、備,指導(dǎo)患者多吃富含維生素及粗纖維食物，以保證體內(nèi)微量元素的平衡，提高機體的營養(yǎng)狀況，增強抵抗力 詳細(xì)了解病情，注意生命體征變化，檢查化驗結(jié)果是否有異常情況（凝血、腎功能、心功能） 用藥史：使用抗凝祛聚藥物、二甲雙胍情況 遵醫(yī)囑做碘過敏試驗，抗生素試驗，并記錄,.,20,術(shù)前準(zhǔn)備,穿刺部位皮膚準(zhǔn)備范圍：臍以下，大腿上1/3，雙上肢 術(shù)前4小時禁食水（全麻需禁食12小時），睡覺前給適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑，保證充足的睡眠 術(shù)后患者需臥床12-24小時，所以需要訓(xùn)練床上排尿排便 評估預(yù)約ICU,.,21,術(shù)前準(zhǔn)備,遵醫(yī)囑備好術(shù)中所需物品，影像資料，抗凝溶栓藥物、造影劑、局麻藥、鎮(zhèn)痛藥、栓塞劑等 術(shù)日晨囑咐患者排

10、空膀胱或者導(dǎo)尿 準(zhǔn)備兩袋食用鹽（代替沙袋）。,藥物準(zhǔn)備：術(shù)前三天口服氯吡格雷、阿司匹林,.,22,常用的外周血管穿刺途徑,擬行股動脈穿刺者，術(shù)前彩超或者CTA檢查，觸診足背動脈搏動，了解患者入路血管及術(shù)后對比足背動脈搏動； 擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗以了解患者血液循環(huán)代償。 橈動脈穿刺途徑 股動脈穿刺途徑 股靜脈、腘靜脈、頸靜脈、足背靜脈,.,23,Seldinger穿刺技術(shù),.,24,了解手術(shù)過程,.,25,認(rèn)識材料,導(dǎo)管鞘： 導(dǎo)絲：,.,26,認(rèn)識材料,導(dǎo)管,溶栓導(dǎo)管,球囊,裸支架,覆膜支架,.,27,術(shù)后心理護(hù)理,術(shù)后由于各種不適會給患者帶來心理負(fù)擔(dān)，首先建立和諧融洽的護(hù)患關(guān)

11、系，工作中與病人多交流，用誠懇熱情，樂觀自信的情緒，認(rèn)真的工作態(tài)度去感染病人，使其在心理上獲得安全和信任。為其創(chuàng)造舒適的治療環(huán)境，保持病房安靜整潔，空氣清晰來激發(fā)病人的積極情緒。協(xié)調(diào)好病友親友間的關(guān)系，相互理解關(guān)心鼓勵，提高病人家庭和社會支持水平，從而樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。,.,28,術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情變化，術(shù)后24小時測量生命體征并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理 術(shù)后當(dāng)日多飲水，可進(jìn)流食，逐漸過渡，飲食應(yīng)保持清潔、新鮮富有營養(yǎng)且易消化吸收。 遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥后反應(yīng)。 密切觀察患者病情變化，注意尿量及顏色，消化道反應(yīng)，有無發(fā)熱、腹痛等異常情況。 嚴(yán)密觀察皮膚情況，囑患者勿搔抓皮

12、膚，保持皮膚清潔干燥,.,29,術(shù)后穿刺點的護(hù)理,觀察穿刺點是否有滲血及血腫，拔除鞘管后1小時內(nèi)觀察傷口和生命體征1次/15min 傷口沙袋加壓46小時，上床平臥12-24小時，術(shù)側(cè)肢體嚴(yán)格制動12小時，嚴(yán)禁彎曲。 為減輕平臥引起的腰痛可適當(dāng)向患側(cè)翻身40 告知患者避免增加負(fù)壓動作如打噴嚏，咳嗽時需用手壓迫穿刺部位防止出血。,.,30,術(shù)后穿刺點的護(hù)理,橈動脈穿刺者： 術(shù)后使用加壓閥止血，觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚的顏色、溫 度、傷口敷料有無滲血及穿刺周圍有無血腫，腕關(guān)節(jié)制動24小時，46小時后可給予氣囊放氣12mL，12h后如未出血，可去除氣囊（及時去除氣囊很有必要，臨床觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓迫時間超過12h

13、，水皰發(fā)生率明顯增高）；如果去除氣囊后發(fā)現(xiàn)水皰，應(yīng)局部消毒后，用無菌注射器將液體抽出，不可弄破水皰表皮，以免增加感染概率。,.,31,留置導(dǎo)管的術(shù)后護(hù)理,穿刺部位留置動脈鞘和溶栓導(dǎo)管，妥善固定，每日檢查防止移位、鞘管扭曲或斷裂。 穿刺術(shù)肢自然伸直或微外展。 每天常規(guī)消毒穿刺點，如果持續(xù)有滲血及時通知醫(yī)生 合理使用抗凝溶栓藥，觀察副作用： 肝素：微量泵經(jīng)動脈鞘或者溶栓導(dǎo)管，根據(jù)體重從1.8m l/h開始，根據(jù)APTT結(jié)果一般每次加減0.3ml/h。 尿激酶：經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入 并間斷脈沖式推注 每天的總量不超過100萬U 阿替普酶：先推注10mg，剩余的40 mg2小時滴入。,.,32,血腫處理

14、,術(shù)中反復(fù)穿刺或穿刺點壓迫不當(dāng)、肝素用量過大或患者自身凝血機制障礙引起。要適當(dāng)延長壓迫時間和行加壓包扎。 穿刺點如有出血應(yīng)重新加壓包扎。 小血腫可再用沙袋壓迫6-8小時，術(shù)后2周左右即可吸收，還有部分患者腹股溝區(qū)有小的硬性包塊，按壓時疼痛，一般不影響活動，包塊多在半年左右完全消散，應(yīng)向患者做好解釋，消除其緊張、焦慮心理。 大血腫可用無菌注射器抽吸，遵醫(yī)囑適當(dāng)用止血藥，24小時后可行熱敷，以促進(jìn)吸收。,.,33,假性動脈瘤的護(hù)理,因血管壁部分裂傷或內(nèi)膜層撕裂傷所致，血從動脈的缺損處流向周圍組織的空隙而形成血腫。含血的空隙可能擴大破裂，或血塊機化成為結(jié)締組織的壁，而成為具有收縮期搏動的腫塊。,產(chǎn)生

15、原因 穿刺過程中存在著反復(fù)穿刺,使鄰近的動脈血管受損； 壓迫止血部位不當(dāng)或不完全； 患者患肢未能完全制動,活動過早。,.,34,假性動脈瘤的護(hù)理,雖然較小的股動脈假性動脈瘤有可能自然愈合,但由于股動脈與假性動脈瘤之間存在著較大的壓力差,假性動脈瘤有進(jìn)一步擴大和破裂的危險,因此一旦診斷明確,仍應(yīng)早期治療. 假性動脈瘤體積過大、瘤頸部寬度較寬、瘤頸部長度較短、瘤腔離體表較遠(yuǎn)及抗凝藥物抗血小板藥物的使用等, 壓迫治療假性動脈瘤難以奏效。 超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療動脈假性動脈瘤是目前治療此病的最佳方法之一,治愈率達(dá)96 %,.,35,術(shù)后觀察末梢循環(huán)護(hù)理,嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)和患側(cè)肢體動脈搏動情況，皮膚

16、顏色，溫度，感覺的變化，有無疼痛及感覺障礙，若指端蒼白，疼痛，皮膚溫度下降，感覺障礙，應(yīng)檢查是否包扎過緊導(dǎo)致血管嚴(yán)重受壓，其次提示有無血管栓塞的可能。 可進(jìn)一步做超聲波檢查確診，同時抬高患肢并給與熱敷，遵醫(yī)囑予解痙及擴血管藥物，必要時行動脈切開取栓術(shù)。 按摩腓腸肌以促進(jìn)下肢的血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。,.,36,造影劑腎?。–IN)的預(yù)防,三碘化非離子型X射線對比劑： 碘海醇24小時內(nèi)以原狀在尿中排出的近乎100%，尿中碘海醇濃度最高的情況出現(xiàn)在注射后1小時。 這類造影劑均在3小時內(nèi)排出大部分代謝產(chǎn)物，故3小時內(nèi)保證足夠的飲水量和尿量非常重要。,.,37,短期強化飲水的護(hù)理,靜脈補液一般被認(rèn)為是

17、預(yù)防CIN的經(jīng)典手段，但長時間的補液給患者帶來諸多不便。因此經(jīng)口水化治療CIN的發(fā)生是完全可行并十分必要,術(shù)后1、2、3小時內(nèi)每小時飲水400-500ml，按患者自身感受，少量多飲，已不引起胃部不適為前題。以后正常飲水，24h總飲水量不少于2000ml.術(shù)后3h尿量達(dá)800ml為標(biāo)準(zhǔn)。,.,38,1、腹脹：于術(shù)中受涼，臥床后胃腸蠕動減慢引起的。預(yù)防措施是：術(shù)前合理飲食，多吃含纖維素多、易消化的食物，少吃產(chǎn)氣多的食物，如蛋白質(zhì)、甜食等。術(shù)前訓(xùn)練患者在床上練習(xí)排便，一旦患者有輕度腹脹，可按摩或熱敷腹部以緩解癥狀。 2、腰酸背痛：此并發(fā)癥術(shù)后發(fā)生率很高，一是由于臥床時間長引起的；二是由于患者年齡大；

18、多數(shù)是合并骨質(zhì)增生和腰椎病變引起的，預(yù)防措施是：可以在腰部墊一些柔軟、舒適的棉織品，定時做腰部按摩，嚴(yán)重者可使用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑等，活動后癥狀可逐漸消除；為了避免此并發(fā)癥的發(fā)生，告訴患者術(shù)后床上適當(dāng)臥位變動，一般不會發(fā)生出血和血腫，可以讓患者放心，消除緊張情緒，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。,術(shù)后病人的不適及預(yù)防措施,.,39,3、排尿困難：由于術(shù)后絕對臥床，部分病人會出現(xiàn)排尿、排便困難，尿潴留。特別年輕者，術(shù)后發(fā)生率較高，主要是不習(xí)慣床上排尿的原因。 預(yù)防措施是：術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，術(shù)后如出現(xiàn)排尿困難可采用熱敷，按摩膀胱并適當(dāng)加壓、聽流水聲或用溫水沖洗會陰部等方法誘導(dǎo)排尿，嚴(yán)重者可行導(dǎo)尿術(shù)。行導(dǎo)尿術(shù)可增加感染機會，又增加患者痛苦，因此術(shù)前的訓(xùn)練非常必要。,術(shù)后病人的不適及預(yù)防措施,.,40,健康教育,按時服藥,適當(dāng)鍛煉,調(diào)節(jié)生活規(guī)律,保持愉悅心情,定期復(fù)查,加強營養(yǎng),.,41,1、一定要遵醫(yī)囑按時服藥，堅持應(yīng)用抗凝藥、降脂藥，如華法林、利伐沙班、阿司匹林、波利維、阿托伐他汀等藥物。 2、堅持定期門診隨