1、.1，外傷性顱腦損傷治療新進(jìn)展，醫(yī)院神經(jīng)外科，2020/8/8，2，1，顱腦損傷和損傷機(jī)制，顱腦損傷仍然是影響健康的主要問題。美國(guó)每年為超過200萬(wàn)名患者看病，其中約7500人死亡，12萬(wàn)5千人傷殘。英國(guó)每年超過100萬(wàn)人，死亡率9/10萬(wàn)人，占住院總死亡人數(shù)的1%。死亡人數(shù)的15%在535歲之間。2020/8/8，3，損壞的原因大部分是墜落傷，其次是打斗和車禍。目前腦損傷的嚴(yán)重性繼續(xù)增加，在車禍中有主要作用。顱骨損傷占住院病人的13%，但死亡率數(shù)字達(dá)58%。2020/8/8，4，目前認(rèn)為創(chuàng)傷性腦損傷起初只是部分損傷，但我認(rèn)為在接下來(lái)的幾個(gè)小時(shí)到幾天內(nèi)會(huì)有很多繼發(fā)性損害。Graham等發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)

2、傷性腦損傷(TBI)死亡患者中，90%有缺血性變化，是繼發(fā)損傷的主要機(jī)制。2020/8/8，5，顱內(nèi)壓(ICP)增加的原因，沒有血腫的損傷后2436小時(shí)內(nèi)的急性期，大部分是細(xì)胞毒性水腫，少數(shù)血屏障損傷引起的血管原性水腫，血管充血引起的腦水腫比以前想象的要小得多。從急性損傷后期、3日末或4日開始，ICP上升的原因可能是血管充血。由于腦血流(CBF)第2-3天增加，血腦屏障的完整性也在損傷后1224小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。2020/8/8，6，如果ICP上升，顱內(nèi)緩沖最快的是大腦的血容量，其次是腦脊液。緩沖能力枯竭時(shí)，ICP將急劇增加。當(dāng)ICP增加到2025MHG (1MMHG=0.13KPA)以上時(shí)，可以快

3、速上升到更高的水平。如果ICP超過平均動(dòng)脈血壓(MAP)，腦灌注就會(huì)發(fā)生液體靜力學(xué)性阻斷，幾分鐘內(nèi)就會(huì)導(dǎo)致大腦死亡。2020/8/8，7，2，顱腦損傷治療原則的進(jìn)展，經(jīng)顱腦損傷的數(shù)量遠(yuǎn)多于中重型，其中包括需要神經(jīng)外科治療的危險(xiǎn)患者。1993年，Stein和Ross首次提出，將經(jīng)顱腦損傷進(jìn)一步分為輕型和輕型，是為了識(shí)別和有效處理風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，減輕許多國(guó)家的嚴(yán)重資源負(fù)擔(dān)。2020/8/8，8，(1)輕度患者：無(wú)意識(shí)喪失或健忘癥，GCS為15分，機(jī)敏反應(yīng)和記憶力正常，無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，沒有可觸摸的凹陷骨折。一般可以在告知顱骨損傷注意事項(xiàng)后允許回家。但是住院適應(yīng)癥是大腦以外的損傷。年齡小或大

4、。家里沒有可靠的照顧。有潛在的嚴(yán)重的內(nèi)科疾病需要治療。2020/8/8，9，(2)輕度患者具有以下特征：短時(shí)間意識(shí)喪失不到5分鐘；對(duì)事故情況有健忘癥。GCS是14點(diǎn)。機(jī)敏的反應(yīng)和記憶力損傷；可以摸凹陷的骨折。輕度患者均須迅速獲得CT掃描結(jié)果。CT掃描沒有顱內(nèi)病變，沒有其他住院適應(yīng)癥時(shí)，可以告訴患者顱骨損傷注意事項(xiàng)，然后回家。當(dāng)CT掃描發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變或掃描上述住院適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)迅速評(píng)估手術(shù)與否。2020/8/8，10，特別是住院時(shí)GCS為13分的患者，應(yīng)因重型顱腦損傷住院。因?yàn)檫@些患者中40%的CT掃描能看到顱內(nèi)異常。大約10%的人需要神經(jīng)外手術(shù)。1997年，Hsiang等人提出，像其他學(xué)者一樣，將

5、經(jīng)顱腦損傷分為輕型和高風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)顱腦損傷兩種茄子類型。2020/8/8，11，輕度患者：GCS為15分，顱骨X線檢查無(wú)骨折。高危經(jīng)顱腦損傷：GCS為13分和14分的所有患者，GCS包括15分中顱骨X線檢查骨折者。根據(jù)牙齒新分類，電子患者沒有接受任何手術(shù)(包括ICP監(jiān)測(cè)器的放置和開顱血腫清除術(shù))。后者約有10%接受了手術(shù)。用x光檢查顱骨骨折是否存在更現(xiàn)實(shí)。2020/8/8，12，早期治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷的目標(biāo)是預(yù)防局部或全腦性缺血。降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓(CPP)和腦血流(CBF)是治療顱腦損傷的重要方面。2020/8/8，13、在特定條件及一定時(shí)間內(nèi)使用巴比妥鹽和中等低溫等治療，可以減少腦代謝，

6、減少CBF需要，減少顱內(nèi)高壓(ICH)，是治療部分嚴(yán)重顱腦損傷的重要補(bǔ)充方法。應(yīng)在創(chuàng)傷7天內(nèi)為非癱瘓患者提供靜止代謝消費(fèi)的140%，為癱瘓患者提供100%，牙齒中15%的熱量應(yīng)通過蛋白質(zhì)、胃腸或胃腸功能提供。使用本托英娜和卡馬西平可以有效預(yù)防早期創(chuàng)傷后痙攣，但不適合預(yù)防晚期抽搐。2020/8/8，14，3，中腦損傷改善腦血流，改善緩解腦缺血的治療，目前公認(rèn)建立和采用創(chuàng)傷系統(tǒng)(trauma system)是減少中腦損傷死亡率的重要措施。各系統(tǒng)內(nèi)容、醫(yī)院前現(xiàn)場(chǎng)、住院前醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)院內(nèi)ICU環(huán)境等多個(gè)部分由當(dāng)時(shí)根據(jù)研究結(jié)果認(rèn)為最合理的具體處理程序和方法組成。2020/8/8，15，各處理方法是對(duì)最

7、近形成的顱腦損傷CPP處理理論的一個(gè)方面的具體表述，如下所示。一般認(rèn)為，通過對(duì)當(dāng)時(shí)創(chuàng)傷系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，了解重型顱腦損傷系統(tǒng)處理程序很重要。2020/8/8，16、創(chuàng)傷性昏迷數(shù)據(jù)庫(kù)研究表明，重型顱腦損傷的死亡率牙齒70年代后期的50%下降到最近36%，重要原因是“強(qiáng)化處理方案”。醫(yī)院前面的“創(chuàng)傷高級(jí)生命支持系統(tǒng)”、醫(yī)院的“重型顱腦損傷處理指南”、“歐洲腦損傷聯(lián)合成人重型顱腦損傷處理指南”都是創(chuàng)傷系統(tǒng)的代表性代表。2020/8/8，17，2020/8/8，18、在各系統(tǒng)中，將早期氣管插管、患者迅速轉(zhuǎn)移到適當(dāng)?shù)闹委焼挝唬杆偌皶r(shí)復(fù)蘇、早期CT掃描、顱內(nèi)血腫或挫傷等占位病變及時(shí)清除，最后在ICU環(huán)境內(nèi)接受

8、非常具體的處理等。2020/8/8，19，重型顱腦損傷患者在轉(zhuǎn)播中可以給予鎮(zhèn)靜和肌肉松弛性藥物、通氣處理等。低血壓患者有低血壓的危險(xiǎn)，所以定期預(yù)防性使用甘露醇渡邊杏。另外，由于過度通風(fēng)，降低PCO2會(huì)渡邊杏。這樣會(huì)加重大腦的缺血。但是，出現(xiàn)小腦幕切開的林爽跡象時(shí)，要使用過量的通氣和甘露醇。另外，血液容量低的顱內(nèi)高壓患者只有在血液容量恢復(fù)牙齒充足的情況下，才能使用甘露醇，防止血壓突然下降。2020/8/8，20，世界主要顱腦損傷治療中心目前正在使用ICP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療，已成為重癥治療措施的必要因素。在重型顱腦損傷治療中，ICP監(jiān)測(cè)的目的在不斷發(fā)展。從1977年到1982年的一段時(shí)間內(nèi)，治療主義幾乎

9、集中在ICH本身的處理上。2020/8/8，21，010mmHg(0136mmH2O)之間，通常被視為正常ICP。正常ICP的絕對(duì)上限為15、20或25mmHg的作者都有，但大部分認(rèn)為20mmHg“合理”，如果ICP超過上限，則應(yīng)處理。但是，在實(shí)際治療ICH的各種情況下，固定域值不可用。應(yīng)參考林爽特性和CT掃描說(shuō)明ICP。2020/8/8，22，例如顱內(nèi)占位性病變，ICP可在20mmHg時(shí)引起小腦幕切口。但是擴(kuò)散腦水腫的情況下，ICP達(dá)到30mmHg時(shí)，可以保持足夠的腦灌注。過去不選擇嚴(yán)重性不同的ICH、骨壓法、降低骨壓的條件等，單純追求降低骨壓的效果(如過痛、巴比妥鹽藥、低溫治療等)，反而病

10、情惡化的情況較多。，2020/8/8，23，1990年以后的最近研究開始強(qiáng)調(diào)CPP處理的重要作用。根據(jù)ICP和血壓監(jiān)視確定CPP (CPP=ICP-MAP)是確保CBF的最重要因素之一。旨在使用各種降低ICP的方法作為改進(jìn)CPP的必要手段來(lái)改進(jìn)CBF。2020/8/8，24，1993年Ros ner根據(jù)利益I的關(guān)系為CBF=CPP*r4n。腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制的完整性或部分保存是使用CPP處理方案的前提。影響CPP處理的因素分析也是重型顱腦損傷其他治療方法的重要理論基礎(chǔ)。ICP、地圖、CPP、CBF和大腦的血液循環(huán)之間存在相互作用。顱腦損傷后腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線向右移動(dòng)，所以在大多數(shù)情況下，提高C

11、PP可以增加CBF，實(shí)現(xiàn)血管收縮發(fā)生，減少大腦血流量，減少ICP，改善腦缺血等目的。2020/8/8，25、適當(dāng)提高高血壓升，有效降低顱內(nèi)高壓，或結(jié)合牙齒兩者，都是增加CPP的重要方法。除了增加CBF、改善腦缺血、CPP上升法外，還可以考慮降低血液粘度、用藥物解除血管痙攣等手段。2020/8/8，26，以前的經(jīng)典CPP處理方案基于損傷后腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制沒有功能障礙的腦缺血處理。這與實(shí)際情況不符。為了進(jìn)一步完善，必須正確監(jiān)測(cè)和處理腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能狀態(tài)、腦缺血和腦充血的鑒別、CBF對(duì)腦氧代謝供應(yīng)的滿意度。持續(xù)的同時(shí)，多參數(shù)監(jiān)測(cè)對(duì)潛在有害現(xiàn)象的早期認(rèn)識(shí)和治療具有重要意義。2020/8/8，27，

12、理想監(jiān)控必須包括ICP、MAP、CPP、CBF、頸靜脈血氧飽和度(SjO2)和動(dòng)靜脈血氧飽和度(AVDO2)、腦電圖活動(dòng)、經(jīng)顱多普勒，在不發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)至少包括ICP、MAP、CPP，2020/8/8，28，使用多參數(shù)監(jiān)測(cè)，可以準(zhǔn)確確定ICH的原因是腦缺血還是腦充血。一些被監(jiān)測(cè)的患者具有腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制部分損傷的腦充血，通過平均動(dòng)脈血壓的適當(dāng)調(diào)整和控制性過滲器的使用，可以改善血管收縮效果，達(dá)到降低ICP的效果。2020/8/8，29、上述處理的CBF不能滿足受損后腦氧代謝需求的情況下，可以考慮減少腦氧代謝的措施，減少CBF需求，另一方面確保CBF與腦氧代謝比需求之間的適當(dāng)關(guān)系，以達(dá)到降低IC

13、H的腦保護(hù)目的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在住院期間，10%的重型顱腦損傷患者不能用普通的顱內(nèi)壓減少方法工作，840%的死亡率。鎮(zhèn)靜劑對(duì)擴(kuò)散性腦水腫引起的ICP上升更有用，尤其對(duì)兒童更有用。使用異丙酚或硫噴妥鈉時(shí)注意不要大幅降低血壓，對(duì)CPP有負(fù)面影響。2020/8/8，30，現(xiàn)在認(rèn)為巴比妥鹽類藥物作用的機(jī)制可能有血管張力的變化，代謝抑制，自由基中介的脂質(zhì)過氧化等多個(gè)茄子方面。隨著代謝需求的減少，CBF和相關(guān)腦血容量也減少，對(duì)ICP和整個(gè)腦灌注有好處。在苯巴比妥藥物劑量的測(cè)定和效果監(jiān)測(cè)中觀察腦電活動(dòng)變化比血清濃度更可靠。也就是說(shuō)，腦波出現(xiàn)爆炸性抑制時(shí)，腦氧代謝率降低了近50%。密切監(jiān)視低血壓，及時(shí)處理，是使用這

14、種藥物的關(guān)鍵。心肌收縮性抑制引起低血壓是通過維持正常血管內(nèi)容積累來(lái)避免的。2020/8/8，31，在嚴(yán)重顱腦外傷后立即使用體表冷卻進(jìn)行中低溫治療，保持24小時(shí)，可以降低ICP，改善治療結(jié)果。牙齒效果的原因是嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷后炎癥反應(yīng)的減少和腦代謝的減少。2020/8/8，32、要注意，如果牙齒治療時(shí)間超過48小時(shí)或溫度下降到30度以下，就有增加感染和心律失常的危險(xiǎn)。，2020/8/8，33，4，神經(jīng)保護(hù)劑在顱腦損傷中的作用，許多藥物的使用目的是影響顱腦損傷時(shí)發(fā)生的分子、生化、細(xì)胞和微血管過程。但是現(xiàn)在對(duì)牙齒制劑效果的評(píng)價(jià)表明沒有任何好處。特別要注意，日常使用的皮質(zhì)類固醇，即使是大量的劑量，也沒

15、有改善患者的結(jié)果，因此不再推薦使用。鈣離子通道拮抗劑、谷氨酸受體拮抗劑、抗氧化劑等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證明有效，但迄今為止臨床研究尚未被證實(shí)的原因可能是患者標(biāo)準(zhǔn)不充分等原因。2020/8/8，34，5，顱腦損傷基因治療可能性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的基因治療，是新的研究方向。動(dòng)物研究表明，各種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的治療有治療作用。利用基因操作技術(shù)使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子表達(dá)達(dá)到治療水平是治療顱腦損傷的另一種方法。2020/8/8，35，適于顱腦損傷治療的基因治療基本原則是：(1)損傷后血腦屏障開放，為基因傳播提供特殊的治療窗口。(2)顱腦損傷不同于基因缺陷性疾病，不需要持續(xù)的基因轉(zhuǎn)移。2020/8/8，36，最近被認(rèn)為是利用發(fā)現(xiàn)、陽(yáng)離子微脂肪顆粒進(jìn)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子基因轉(zhuǎn)移，一方面像病毒介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)移一樣病毒性疾病感染患者的可能性，因此，通過技術(shù)改善克服以前傳染效率低下的缺點(diǎn)