1、目的：,1.病例對(duì)照研究的基本原理和定義。 2.病例對(duì)照研究資料分析 3.病例對(duì)照研究中常用指標(biāo)的計(jì)算方法和意義,什么是病例對(duì)照研究： 病例對(duì)照研究是以確診的患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，搜集研究對(duì)象既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測量并比較病例組與對(duì)照組各因素的暴露比例，判斷某因素與該病有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。,復(fù)習(xí)：,病例對(duì)照研究的原理：,過 去 現(xiàn) 在 調(diào)查方向 OR 暴露比 人數(shù) 暴 露 疾 病 a + c ad/bc + ,研究 人群,b,d,b/d,a/c,a/（a+c）,c/（a+c）,=,b/（b+d）,d/（b+d）

2、,=,特 點(diǎn)：,（1）屬觀察性研究。 （2）設(shè)立對(duì)照組 （3）邏輯方向由“果”求“因”。時(shí)間是回顧性的 （4）可廣泛地探索病因。 （5）不能確證暴露與疾病的因果關(guān)系。,病例對(duì)照的類型,病例與對(duì)照不匹配 病例與對(duì)照匹配 頻數(shù)匹配（成組匹配） 個(gè)體匹配 衍生類型,病例對(duì)照研究資料的推斷性統(tǒng)計(jì)方法,不匹配不分層的資料分析 不匹配分層資料的分析 分級(jí)暴露資料的分析 匹配資料的分析,不匹配不分層的資料分析,是病例對(duì)照研究資料分析的基本形式,暴露差異的顯著性檢驗(yàn)： 可用四格表的2檢驗(yàn)或校正的2檢驗(yàn)公式查2界值表，得P0.05或0.01，界值分別為3.84,6.63,以表示暴露與結(jié)局有無聯(lián)系，但聯(lián)系強(qiáng)度如何

3、，要計(jì)算OR,暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度,OR值的意義：從0 正數(shù)， OR=0.91.1， 暴露與疾病無關(guān)聯(lián)或無影響。 OR1， 正關(guān)聯(lián)，暴露為危險(xiǎn)因素。 OR = 0.7 0.9；1.2 1.5 弱聯(lián)系 OR = 0.4 0.7；1.5 3.0 中度聯(lián)系 OR 3.0 強(qiáng)聯(lián)系,OR值95%可信區(qū)間：,由于OR值是通過一組樣本調(diào)查所得的點(diǎn)估計(jì)值，存在抽樣誤差。因此應(yīng)該估計(jì)其可信區(qū)間。即可按一定的概率（稱為可信度）來估計(jì)總體的OR在哪個(gè)范圍，這個(gè)范圍就叫OR的可信區(qū)間，其上、下限的數(shù)值稱為可信限。通常采用95%的可信度，即OR值有95%的可能在某數(shù) 某數(shù)之間。 按Miettinen法，OR可信區(qū)間估計(jì)

4、公式為：,Woolf法: ln ORL,ln ORU = lnOR1.96 Var(lnOR) ORL, ORU = exp (ln ORL,ln ORU) Var(lnOR) = 1/a + 1/b + 1/c + 1/d,（3）不匹配分層資料分析,分層資料的整理并計(jì)算各層的OR 暴 露 i層的發(fā)病情況 合 計(jì) 特 征 病 例 對(duì) 照 有 ai bi n1i 無 ci di n0i 合 計(jì) m1i m0i ni,首先進(jìn)行一般資料的分析,合并OR的計(jì)算 計(jì)算方法系Mantel與Haenszel兩人所開發(fā)，通常記作ORMH,計(jì)算總的2值,式中，ai=各層四格表中的a數(shù)值 E（ai）=m1in1i

5、/ni,估計(jì)OR值95%的可信區(qū)間,分級(jí)暴露資料的分析,將資料歸納成列聯(lián)表 對(duì)列聯(lián)表數(shù)據(jù)作卡方檢驗(yàn) 計(jì)算出各暴露水平的比值比 計(jì)算趨勢卡方,自由度為1的卡方趨勢檢驗(yàn)公式：,取值有兩種方法：一是取每個(gè)暴露水平的中點(diǎn)值；二是取第i個(gè)暴露水平,匹配設(shè)計(jì)資料分析（:）,2= 2= OR= c/b,病因分值,暴露人群歸因分值（AFe）也叫暴露人群病因分值（EFe）也稱歸因危險(xiǎn)百分比（attributable risk percent, ARP, 或AR%） AR%是指暴露者中由該暴露所致的危險(xiǎn)性，占其總危險(xiǎn)性的百分比例；或即在暴露人群的總發(fā)病率中，由該暴露所致發(fā)病率占的百分比例。,AR% = 100%,

6、病因分值,人群歸因分值（AFp），人群病因分值（EFp）又稱人群歸因危險(xiǎn)度百分比（population attributable risk percent， PARP 或PAR%） PAR%是指在人群的總發(fā)病率中由研究因素所致的發(fā)病率所占的百分比例。,病例對(duì)照研究中，如何選擇病例組和對(duì)照組?,(1)病例組的選擇 診斷要可靠，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn)；被選擇的病例必須具有暴露于調(diào)查因素(可疑病因)的可能性；此外，應(yīng)盡量選擇確診的新病例。來源為被研究的總體人群中的全部病例或者隨機(jī)樣本人群中的全部病例；或醫(yī)院住院或門診病例一個(gè)時(shí)期內(nèi)符合要求的連續(xù)病例。 (2)對(duì)照組的選擇 對(duì)照候選對(duì)象必須來自產(chǎn)生病例的總體。

7、即對(duì)照一旦發(fā)生所研究的疾病，將成為病例組的研究對(duì)象?？梢赃x擇研究的總體人群或抽樣人群中具代表性的非病例；醫(yī)院中其他疾病的病人；親屬、鄰居、同事、同學(xué)等。同時(shí)還應(yīng)注意對(duì)照不患有與所研究疾病有相同已知病因的疾病。,1一位醫(yī)師選擇了100名被診斷為新生兒黃疸的兒童和同期住院的100名非黃疸兒童，然后調(diào)查他們母親的產(chǎn)科記錄和分娩記錄，以探索有關(guān)產(chǎn)前和圍生期新生兒黃疸的危險(xiǎn)因素。該研究屬于 A現(xiàn)況研究 B病例對(duì)照研究 C隊(duì)列研究 D診斷試驗(yàn) E臨床試驗(yàn),2在吸煙與肺癌的病例對(duì)照研究中，如果對(duì)照組中選入過多的慢性支氣管炎病人，可能會(huì) A高估RR值 B高估OR值 C低估RR值 D低估OR值 E對(duì)結(jié)果影響不大

8、,3假如某因素與某病關(guān)系的病例對(duì)照研究結(jié)果的OR值為0.3(P0.01)，最可能的解釋是 A該因素與該病無關(guān)聯(lián) B該因素可能是該病的保護(hù)因素 C該因素可能是該病的致病因素 D該因素可能是該病的致病因素，但作用不大 E該因素不是該病的致病因素,4病例對(duì)照研究的缺點(diǎn)是 A不適于研究發(fā)病率低的疾病 B選擇合適的病例與對(duì)照困難 C不能判定某因素與疾病的可能因果關(guān)系 D很難避免某些偏倚的發(fā)生 E不適于對(duì)一種疾病的多種病因進(jìn)行同時(shí)研究,病例對(duì)照研究的缺點(diǎn),不能直接計(jì)算疾病的率，只能估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度，雖可為進(jìn)一步的研究提供線索，但不能直接得出因果關(guān)系的結(jié)論。 易發(fā)生各種偏倚，尤其是回憶偏倚 不適于研究人群中所

9、研究因素暴露比例很低的因素 選擇研究對(duì)象時(shí)常難以為病例選擇到適宜的對(duì)照。,病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn),簡便、省力（人力、物力），省經(jīng)費(fèi)，效率高。 可同時(shí)研究一種疾病與多種因素間的關(guān)系。 可初步驗(yàn)證已明確的病因假設(shè)，亦可廣泛探索眾多因素與某種疾病的關(guān)系，用以建立病因假設(shè)。 特別適用于少見病的病因或危險(xiǎn)因素研究，因其以較小的樣本可得出有價(jià)值的結(jié)果。若以隊(duì)列研究方法研究發(fā)病率很低的罕見病，則需要很大的樣本，在實(shí)際工作中往往實(shí)行的可能性很小。,5在估計(jì)病例對(duì)照研究的樣本含量時(shí)，不需要下列哪項(xiàng)參數(shù)? A對(duì)照組暴露率 BOR值 C值 D值 Ex2值,6在探索年輕女性陰道腺癌發(fā)病危險(xiǎn)因素的配對(duì)病例對(duì)照研究中，選擇匹

10、配的條件應(yīng)包括 A患者母親年齡 B患者母親孕期陰道出血史 C患者母親孕期照射過X線 D患者母親孕期用藥情況 E陰道腺癌患者的出生時(shí)間,7以下哪項(xiàng)不屬于控制病例對(duì)照研究混雜偏倚的措施? A采用匹配方式選擇對(duì)照 B使調(diào)查員不知道研究的假設(shè) C選擇對(duì)照組時(shí)盡量使其年齡、性別的構(gòu)成與病例組保持一致 D分層分析法計(jì)算OR值 E進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,病例對(duì)照研究中有哪些常見的偏倚?如何控制:,(1)選擇偏倚：由于選擇的研究對(duì)象不能代表總體人群而產(chǎn)生?？刂七x擇偏倚的方法，主要是合理地選擇病例與對(duì)照。若不能從整個(gè)總體人群中選擇所有或絕大多數(shù)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，則應(yīng)盡可能地從各類醫(yī)院中選取病例，從

11、多科室多病種選擇對(duì)照。 (2)信息偏倚：主要有回憶偏倚，其是病例對(duì)照研究的主要弱點(diǎn)，很難避免。但某些方法可在一定程度上檢驗(yàn)回憶偏倚的大小。例如對(duì)同一個(gè)被調(diào)查者可前后多次詢問，或者由不同的調(diào)查員詢問，然后比較其結(jié)果。 (3)混雜偏倚：病例對(duì)照研究常遇到很多混雜因素，其可能掩蓋或夸大研究因素與疾病之間的聯(lián)系，從而使兩者間的真正聯(lián)系被錯(cuò)誤的估計(jì)。控制的方法有三：用匹配法進(jìn)行研究，將混雜因素作為匹配因素；分析時(shí)，用分層分析法，按混雜因素進(jìn)行分層；進(jìn)行多因素分析。,偏倚及其控制,偏 倚 控制措施 1.選擇偏倚選入者與未選入者某些 盡量合理地選擇 特征上存在差異引起 病例與對(duì)照 （入院率偏倚、現(xiàn)患-新發(fā)病

12、例偏倚、 檢出征候偏倚、時(shí)間效應(yīng)偏倚） 2.信息偏倚收集信息時(shí)由于測量及 多人或多次詢問并比 獲得數(shù)據(jù)的方法不正確而造成 較結(jié)果，采用盲法 （回憶偏倚、調(diào)查偏倚、） 3.混雜偏倚某個(gè)既與疾病有制約關(guān)系 限制、匹配、分層或多因 又與研究因素有聯(lián)系的外來因素影響，掩 素分析 蓋或夸大了暴露與疾病的聯(lián)系 ,8病例對(duì)照研究的性質(zhì)是 A回顧性研究 B前瞻性研究 C橫斷面研究 D描述性研究 E干預(yù)性研究,9病例對(duì)照研究中病例與對(duì)照選擇的基本原則是 A病例組應(yīng)是醫(yī)院中確診的所研究疾病的病例 B病例組應(yīng)是具有危險(xiǎn)因素暴露史者 C對(duì)照組應(yīng)是不患其他疾病的健康人 D對(duì)照組應(yīng)是無危險(xiǎn)因素暴露史者 E病例與對(duì)照均不考

13、慮是否有危險(xiǎn)因素暴露史,10以下哪項(xiàng)不屬于病例對(duì)照研究特點(diǎn)? A是在疾病發(fā)生后進(jìn)行的 B研究對(duì)象是按有無患有所研究的疾病分成病例組和對(duì)照組 C所研究因素的暴露情況常常是通過研究對(duì)象的回憶獲得的 D該研究可通過兩組間發(fā)病率的比值計(jì)算OR值 E從因果關(guān)系的角度看，該研究屬于“由果推因”的研究方法,11以醫(yī)院為基礎(chǔ)的吸煙與冠心病的病例對(duì)照研究中，錯(cuò)誤做法是 A可在多個(gè)醫(yī)院選擇病例 B可在病例同一科室中選擇對(duì)照 C可在社區(qū)人群中選擇對(duì)照 D性別、年齡常起混雜作用，可作為匹配條件 E對(duì)于飲酒與喝茶所起的作用，可做分層分析,12心肌梗死與吸煙的關(guān)系的病例對(duì)照研究中，100例心肌梗死患者中，50例有吸煙的歷

14、史，而在200個(gè)未患該病的對(duì)照中，也有50個(gè)有吸煙史。那么，該研究中，暴露于吸煙的OR值為 A1.0 B1.5 C2.0 D3.0 E5.0,13.在匹配病例對(duì)照研究中，有時(shí)因?yàn)椴±^難獲得，為了增加研究的效率常用l：M匹配。M的取值一般不超過 A2 B3 C4 D5 E6,14一項(xiàng)食管腺癌發(fā)病危險(xiǎn)因素的成組病例對(duì)照研究結(jié)果表明，在150例病例組中80例有慢性胃灼熱，而300例對(duì)照組中20例有慢性胃灼熱，請問病例組慢性胃灼熱的暴露率為15對(duì)照組慢性胃灼熱的暴露率為16慢性胃灼熱的OR值為,問題1416：選擇最合適的計(jì)算式 A80/150 B20/280 C20/300 D(80280)/(20

15、70) E(80100)/(70350),課題一,2019年1月12月，在西安市某口腔醫(yī)院門診進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于“吸煙與口腔粘膜白斑病之間關(guān)系”的配比病例對(duì)照研究。對(duì)照選自該口腔醫(yī)院門診的非口腔粘膜白斑病就診者，如：鑲牙、補(bǔ)牙、潔牙、牙周炎等患者。病例和對(duì)照的配比條件：同性別，年齡相差在2歲以內(nèi)，西安市居民，并且近10年來一直居住在該市。結(jié)果為：病例與對(duì)照均吸煙者共45對(duì)；均不吸煙者20對(duì)；病例吸煙而對(duì)照不吸煙者共25對(duì)；病例不吸煙而對(duì)照吸煙者共10對(duì)。 （1）如何分析吸煙與口腔粘膜白斑病之間有無關(guān)聯(lián)? （2）如何計(jì)算和解釋關(guān)聯(lián)強(qiáng)度? （3）根據(jù)這一研究結(jié)果，如何下結(jié)論?為什么?,（1）吸煙與口腔

16、粘膜白斑病之間有無關(guān)聯(lián)分析： 卡方5.6 ，P0.05 結(jié)果表明，吸煙與口腔粘膜白斑病之間有關(guān)聯(lián)。,（2）計(jì)算和解釋關(guān)聯(lián)強(qiáng)度： ORc/b=25/10=2.5 OR的95%可信限為1.175.35。 其意義為：吸煙患口腔粘膜白斑病的危險(xiǎn)性為不吸煙者的2.5倍，此危險(xiǎn)性的95%可信范圍在1.175.35之間。,（3）結(jié)論：在西安市，吸煙可能是患口腔粘膜白斑病的危險(xiǎn)因素之一，吸煙者患口腔粘膜白斑病的危險(xiǎn)性為不吸煙者的2.5倍。但尚需要進(jìn)一步證實(shí)。 從案例中給出的部分研究背景資料看，此項(xiàng)研究病例和對(duì)照的代表性均不強(qiáng)，且存在著明顯的偏倚。如：僅選擇一所醫(yī)院進(jìn)行研究，顯然所收集的病例很難代表西安市口腔粘

17、膜白斑病患者的吸煙暴露情況，當(dāng)然對(duì)照也無法代表產(chǎn)生口腔粘膜白斑病患者的非病例人群。因?yàn)槭芙?jīng)濟(jì)條件的限制和對(duì)本病認(rèn)識(shí)水平的不同，有部分患者很可能不會(huì)因口腔粘膜白斑病而就診。另外，選擇牙周炎、潔牙等患者作為對(duì)照時(shí)，由于吸煙也是牙周炎的發(fā)病危險(xiǎn)因素之一，而且吸煙常常導(dǎo)致牙結(jié)石的形成和牙體著色，因此進(jìn)行潔牙，這就有可能造成對(duì)照組中吸煙的暴露率明顯高于西安市普通人群，從而導(dǎo)致吸煙和口腔粘膜白斑病之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的低估。 因此，還需要進(jìn)一步增加病例和對(duì)照的代表性，克服不同的偏倚的影響，進(jìn)行更大規(guī)模的病例對(duì)照研究，提高結(jié)果的可信程度。,課題二,問題1：上述資料可做哪些分析？ 。 問題2：根據(jù)以上資料列出吸煙與

18、否、吸煙深淺與肺癌的關(guān)系表格，并計(jì)算卡方及OR值。,課題二,問題1：上述資料可做哪些分析？ 答案：吸煙、吸煙量、吸煙年齡和肺癌的關(guān)系。 問題2：根據(jù)以上資料列出吸煙與否、吸煙深淺與肺癌的關(guān)系表格，并計(jì)算卡方及OR值。,匹配設(shè)計(jì)資料分析（:）,2= = OR= c/b=33/10=3.3,匹配設(shè)計(jì)資料分析（:）,2= = OR= c/b=24/2=12,課題三,某醫(yī)院一項(xiàng)吸煙與膀胱癌關(guān)系的病例對(duì)照研究得到如下結(jié)果： 問題1：請計(jì)算不同暴露水平的OR、 、OR95%CI、總的 檢驗(yàn)及趨勢 檢驗(yàn)。 問題2：上述計(jì)算結(jié)果說明了什么問題？并對(duì)其進(jìn)行解釋,吸煙量與膀胱癌的關(guān)系,吸煙量與膀胱癌的關(guān)系,課題四

19、,問題1：根據(jù)上述資料列表計(jì)算任何時(shí)間曾使用過OC的比例兩組之間有無差別？近期使用OC與從未用過OC者比較的 、OR、OR的95%CI，計(jì)算結(jié)果說明了什么問題？,(二)結(jié)果 1、MI病人和對(duì)照使用OC情況 MI病人與對(duì)照病人近期使用OC（入院前1個(gè)月之內(nèi)使用OC者）的情況見表5-3.,MI與對(duì)照比較：,課題四,整理成一般形式的表格,H0 ：MI病人與對(duì)照病人服用OC情況無差別 H1 ：MI病人與對(duì)照病人服用OC情況有差別 =0.05,卡方值大于界值3.84,p0.05,拒絕H0，接受H1，MI病人與對(duì)照病人服用OC情況有差別。并且服用OC的發(fā)病危險(xiǎn)是不服用OC的4.58倍。,問題2：根據(jù)上述資

20、料能否計(jì)算ARP及PARP?,理論上講，隊(duì)列研究資料才可計(jì)算ARP,PARP。病例對(duì)照研究是得不到的，但是可以用OR代替RR來估計(jì),2、MI病人與對(duì)照的吸煙情況見表5-4,注：總體線性趨勢檢驗(yàn)：,問題3：計(jì)算不同吸煙量與從未吸煙者相比的OR及其95%可信區(qū)間,問題4：計(jì)算不同暴露水平的線性趨勢檢驗(yàn)，結(jié)果是什么？說明什么問題？,答：總體線性趨勢檢驗(yàn)： 說明隨著吸煙和MI之間有劑量反應(yīng)關(guān)系。,問題5：MI和對(duì)照組治療高血壓的情況有何差別？,答：MI與對(duì)照比較， 卡方檢驗(yàn)的卡方值=12.21，p0.001 所以，兩組的治療高血壓情況有差別。,問題6：MI和對(duì)照組治療糖尿病的情況有何差別？應(yīng)用哪種方法，以及結(jié)果是什么？,P=0.004,有差別。 應(yīng)用fisher確切概率法。,問題7：你覺得以上因素中有無具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素或有什么有傾向的因素？,肥胖：