1、.,1,白血病病人的護(hù)理,概述 病因及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷、治療要點(diǎn) 護(hù)理評估 常見護(hù)理診斷及護(hù)理問題 計(jì)劃與措施 評價(jià),單巖,.,2,一、白血病(leukemia)的定義 1.概念 白血病是一類造血干細(xì)胞克隆性惡性疾病。 特征：骨髓及其他造血組織中白血病細(xì)胞廣泛而無控制的增生，可浸潤、破壞全身組織器官和進(jìn)入外周血液。主要臨床表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱，以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大等,.,3,2、發(fā)病情況 在惡性腫瘤的死亡率中，白血病居第六位（男）和第八位（女），35歲以下成人和兒童居第一位。 在我國，急性慢性，其中急非淋最多，其次急淋、慢粒、慢淋少見。 男女，成人：急性粒細(xì)胞性白血病最多。兒童：急

2、淋較多見，慢粒、慢淋隨年齡增長而增多。,.,4,二、病因及發(fā)病機(jī)制 1病因 白血病的病因尚未完全明了。 (1)病毒感染：已證實(shí)C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒可引起動物白血病，人類T淋巴細(xì)胞病毒可引起成人T細(xì)胞白血病。 (2)電離輻射：電離輻射有致白血病的作用，其作用強(qiáng)弱與放射劑量及放射部位有關(guān)。 (3)化學(xué)因素：能引起骨髓損傷的化學(xué)物質(zhì)都可以誘發(fā)白血病，如苯及其衍生物、氯霉素、合霉素、保泰松、抗癌藥物等。 (4)遺傳因素：某些遺傳性疾病病人易患白血病，一個(gè)家族中有多個(gè)白血病病人都說明白血病與遺傳因素有關(guān)。 (5)其他因素：自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等易發(fā)生慢性淋巴細(xì)胞白血??；某些血液病最終可能發(fā)展為

3、急性白血病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。,.,5,2發(fā)病機(jī)制 上述各種不同發(fā)病因素相互作用，通過克隆而擴(kuò)增導(dǎo)致遺傳基因突變，白血病細(xì)胞株形成,，其克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，并使正常造血組織的細(xì)胞增生受抑。,.,6,三、白血病分類 (一)按病程及白血病細(xì)胞分化程度分類： 1)急性白血?。浩鸩〖?、進(jìn)展快、自然病程一般不超過6個(gè)月；骨髓檢查白血病性原始細(xì)胞多在30以上。 2)慢性白血病：起病緩慢，自然病程一般超過1年；骨髓檢查白血病性原始細(xì)胞少于10。,.,7,(二)按周圍血象分類： 1)白細(xì)胞增多性白血?。褐車准?xì)胞計(jì)數(shù)顯著增多，常超過15109L并出

4、現(xiàn)幼稚細(xì)胞。 2)白細(xì)胞不增多性白血?。褐車准?xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少，未見幼稚細(xì)胞。 (三)按細(xì)胞系列分類：按細(xì)胞系列可分為粒細(xì)胞白血病、淋巴細(xì)胞白血病、單核細(xì)胞白血病，以及其他少見類型白血病如紅白血病、巨核細(xì)胞白血病等。,.,8,(1)急性白血病 主要表現(xiàn)：貧血、出血、發(fā)熱、白血病細(xì)胞浸潤組織和器官。 1)貧血：常為首起癥狀，且進(jìn)行性加重。貧血的原因主要是幼紅細(xì)胞生成減少，其次是出血和溶血。 2)出血：大多數(shù)病人在病程中有不同程度的出血。出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚淤點(diǎn)或淤斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見，顱內(nèi)出血常為致死原因。出血的原因主要是血小板生成減少及功能障礙，其次是白血病細(xì)胞浸

5、潤破壞血管壁、凝血因子減少等。,四、臨床表現(xiàn),.,9,3)發(fā)熱：為常見癥狀，發(fā)熱程度不等，熱型不定。發(fā)熱的主要原因是繼發(fā)感染其次是代謝亢進(jìn)。常見的感染有口腔炎、牙齦炎、咽峽炎、肛周炎、腎盂腎炎及肺部感染、皮膚感染等，嚴(yán)重者可因敗血癥致死。感染的原因主要是成熟粒細(xì)胞減少，機(jī)體免疫力減退。,.,10,4)白血病細(xì)胞浸潤組織和器官：白血病細(xì)胞可浸潤各種組織和器官，并引起相應(yīng)表現(xiàn)。 A肝脾淋巴結(jié)腫大：以急淋白血病多見。 B骨骼及關(guān)節(jié)疼痛：兒童多見，常有胸骨下段壓痛。 C中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)：以急淋白血病最多見，常發(fā)生在緩解期。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷，病人腦脊液壓力增高

6、，但不發(fā)熱。 D其他表現(xiàn)：框內(nèi)腫物、睪丸腫大。 E. 皮膚粘膜浸潤: 牙齦增生、腫脹、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑，多見于急單。,.,11,（2）慢性白血病 按細(xì)胞類型：慢性粒細(xì)胞白血病(簡稱慢粒白血病) 慢性淋巴細(xì)胞白血病(簡稱慢淋白血病) 慢性單核細(xì)胞白血病，國內(nèi)以慢粒白血病多見。 慢性白血病起病緩慢，進(jìn)行性消瘦、乏力及蒼白，感染及出血傾向出現(xiàn)較晚。 慢粒突出的表現(xiàn)是進(jìn)行性脾大。 慢淋白血病突出的表現(xiàn)是淋巴結(jié)腫大。 慢性白血病至晚期可發(fā)生急性變，其病情進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象與急性白血病相似，但治療效果差。,.,12,五、輔助檢查 (1)血象： 1)急性白血?。?白細(xì)胞計(jì)數(shù)多少不定，一般在(

7、2050)X109L，分類檢查可見不同數(shù)量的原始和(或)幼稚白細(xì)胞，一般占3090；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)不同程度的減少，呈正常細(xì)胞性貧血。 2)慢性白血?。?慢粒白細(xì)胞計(jì)數(shù)早期即明顯增多，常超過20X109L，晚期可達(dá)100X109L以上，中性粒明顯增多，分類檢查可見各階段細(xì)胞，但以中性中幼、晚幼、及桿狀粒細(xì)胞明顯增多為主，原始細(xì)胞不超過10；早期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；血小板計(jì)數(shù)正常，晚期可減少。 慢淋白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在（15100）X109L，淋巴細(xì)胞占6075，以小淋巴細(xì)胞為主，晚期有血紅蛋白、血小板減少。,.,13,(2)骨髓象：骨髓檢查是確診白血病及其類型的重要依據(jù)。 1)急性白血?。汗撬柙錾黠@

8、活躍或極度活躍，主要是白血病性原始細(xì)胞，多超過30。正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。10急非淋白血病骨髓增生低下，稱低增性急性白血病。胞質(zhì)中有棒狀小體，僅見于急非淋。,.,14,2)慢性白血病： 慢粒骨髓增生明顯活躍或極度活躍，以粒細(xì)胞為主，紅系相對減少，粒：紅1050：1，其中中性中幼、晚幼、及桿狀粒細(xì)胞明顯增多。原粒小于10。嗜酸嗜堿粒細(xì)胞增多，巨核系正?；蛟龆?，晚期減少。 慢淋骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，紅系、粒系、巨核系均減少，淋巴細(xì)胞比例40，以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見幼稚淋巴細(xì)胞或不典型淋巴細(xì)胞。,.,15,六、診斷要點(diǎn) 臨床表現(xiàn)、血象骨髓象檢查,.,16,七、治療要點(diǎn) 白血病的治療原則

9、是加強(qiáng)支持治療，恰當(dāng)選擇化療和骨髓移植，防治髓外白血病及其他并發(fā)癥，提高緩解率，延長生存期，爭取治愈。 1支持治療 加強(qiáng)消毒隔離，選用有效抗生素防治感染；有嚴(yán)重貧血和出血時(shí)可輸新鮮全血或血小板懸液及紅細(xì)胞懸液。 2化學(xué)藥物治療 是目前治療的主要措施，化療目的是達(dá)到完全緩解并延長生存期。 (1)急性白血病的化療 化療原則為早期、聯(lián)合、充分、間歇，化療過程分為誘導(dǎo)緩解和緩解后治療。,.,17,1目前兒童急淋白血病化療首選VP方案，即長春新堿和潑尼松 2成人急淋白血病化療首選VLDP方案即長春新堿、左旋門冬酰胺酶、柔紅霉素和潑尼松； 3急非淋白血病化療常選DA方案即柔紅霉素和阿糖胞苷。急非淋白血病總

10、的緩解率不如急淋白血病。 急性白血病經(jīng)誘導(dǎo)緩解階段治療達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，體內(nèi)白血病細(xì)胞的數(shù)量估計(jì)仍在108-109。因此，完全緩解后應(yīng)實(shí)施鞏固強(qiáng)化階段的治療4-6個(gè)療程，然后進(jìn)入維持階段，以防止復(fù)發(fā)，延長緩解期和無病生存期。 (2)慢性白血病的化療：慢粒白血病化療首選羥基脲，因其起效快，毒副作用小，生存期比白消胺(馬利蘭)長且急變率低。慢淋白血病化療首選苯丁酸氮芥。,.,18,3中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治 由于化療藥物不易透過血腦脊液屏障，應(yīng)于緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤，亦可同時(shí)頭顱和脊髓放射治療。 4骨髓移植或外周血干細(xì)胞移植 依據(jù)適應(yīng)證選擇骨髓移植或外周血干細(xì)胞移植。 5預(yù)防措施 (1)鍛煉身

11、體，增強(qiáng)體質(zhì)，積極防治病毒感染性疾病和自身免疫性疾病。 (2)防止電離輻射及化學(xué)物品損傷，對長期接觸能引起白血病的理化因素的人員，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)并定期檢查血象。 (3)盡量避免使用能引起骨髓損傷的化學(xué)藥物。,.,19,八、護(hù)理評估 1健康史 2身體狀況 注意觀察病人生命體征變化，皮膚黏膜有無蒼白、出血點(diǎn)、淤斑、潰瘍、膿腫；肝、脾、淋巴結(jié)是否腫大，胸骨有無壓痛；有無腦膜刺激征；了解血液、骨髓等實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果有無異常。 3心理狀態(tài)及社會狀況,.,20,九、護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題 1預(yù)感性悲哀 與患白血病有關(guān)。 2活動無耐力 與貧血、發(fā)熱及化療有關(guān)。 3有感染的危險(xiǎn) 與成熟白細(xì)胞減少、免疫功能低

12、下有關(guān)。 4組織完整性受損 與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)。 5體溫過高 與感染、白血病引起代謝增高有關(guān)。 6營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與代謝增高、發(fā)熱、口腔炎及化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。 7潛在并發(fā)癥 化療藥物的毒性反應(yīng)。,.,21,十、計(jì)劃與措施 (一)目標(biāo) 1能正確對待疾病，悲觀情緒減輕或消除。 2體力恢復(fù)，能耐受日?；顒印?3不發(fā)生感染。 4皮膚黏膜出血減輕。 5體溫恢復(fù)正常。 6體重能維持在理想范圍內(nèi)。 7減少或減輕藥物毒性反應(yīng)的發(fā)生，一旦發(fā)生，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和配合處理。,.,22,(二)護(hù)理措施 1病情觀察 觀察病人有無體溫升高、血壓下降、脈搏細(xì)速弱、尿量減少等敗血癥表現(xiàn)；有無皮膚黏膜出

13、血加重及頭痛、意識障礙、瞳孔不等大等顱內(nèi)出血表現(xiàn)；化療后注意觀察有無頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病表現(xiàn)。,.,23,2生活護(hù)理。 (1)休息：休息可減少病人體力消耗，也可防止外傷及出血等意外發(fā)生。 (2)飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食以補(bǔ)充機(jī)體的熱量消耗，保證每天充足的飲水量。 (3)清潔護(hù)理：保證病室空氣新鮮，定時(shí)空氣和地面消毒，避免或減少探視。保持口腔及皮膚清潔衛(wèi)生，預(yù)防感染。于進(jìn)餐前后、睡前晨起用生理鹽水或朵貝爾液漱口，睡前晨起應(yīng)用軟毛刷刷牙；定期洗澡更衣，勤剪指甲；女性病人應(yīng)注意會陰部清潔，經(jīng)期應(yīng)增加清洗次數(shù)；保持大便通暢，便后坐浴，預(yù)防肛周感染。,

14、.,24,3應(yīng)用化療藥物的護(hù)理 (1)化療藥物一般需新鮮配制后，在半小時(shí)內(nèi)用完，以免影響療效。 (2)保護(hù)血管。由于化療藥物刺激性強(qiáng)，療程長，所以要由遠(yuǎn)端至近端有次序的選擇和保留靜脈，每次更換注射部位。靜脈穿刺應(yīng)一針見血，穿刺時(shí)不扎止血帶，不拍打靜脈，不擠壓皮膚，以避免皮下出血。,.,25,(3)防止藥物外滲，減輕局部刺激。不宜選擇最細(xì)靜脈穿刺，靜脈滴注速度宜緩慢，防止藥物外滲。如有外滲，應(yīng)立即停止滴注，并回抽36ml血液，以吸除部分藥液，然后拔出針頭更換注射部位。外滲局部冷敷后再用25硫酸鎂濕敷，亦可用05普魯卡因局部封閉。,.,26,(4)觀察化療藥物的毒性反應(yīng)，采取相應(yīng)防護(hù)措施。 化療藥物常見毒性反應(yīng)有消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎功能損害、脫發(fā)、局部刺激等。為減輕其毒性反應(yīng)，宜在飯后睡前給藥， 控制靜脈滴速，鼓勵病人多飲水，避免一切不良刺激。 要定期檢查血象、骨髓象、肝功能和尿沉渣，以便早期發(fā)現(xiàn)，