1、.,1,糖尿病酮癥及非酮癥性高滲綜合征,河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 李全忠,2,.,糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA),3,.,糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA),定 義 為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,.,4,糖尿病酮癥酸中毒昏迷的概念,酮癥：過度的脂肪分解和脂肪酸氧化使血清酮體的 產(chǎn)生超過組織利用的水平（2mmol/L）,酮癥酸中毒：過度酮體積聚而發(fā)生失

2、代償性代謝性 酸中毒（5mmol/L、PH7.35、HCO3-10mmol/L）,酮癥酸中毒昏迷：上述病情嚴(yán)重發(fā)生昏迷時。 是糖尿病一種嚴(yán)重急性并發(fā)癥,.,5,糖尿病酮癥酸中毒流行資料,西方國家1995年，每1000個糖尿病入院患者中有4.6-8例 多為年輕的1型糖尿病患者 發(fā)達(dá)國家中總體死亡率為210 大于64歲的患者，死亡率達(dá)20 年輕人的死亡率為24,Dan Kraft ， The University of North Carolina,.,6,誘因,急性感染 胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等） 創(chuàng)傷、手術(shù) 胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療 CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障 有時可無明顯誘因,.,7,發(fā)

3、病機(jī)理酮體的產(chǎn)生,FFA,氧化,乙酰CoA,三羧酸循環(huán),乙酰乙酰CoA,HMGCoA,乙酰乙酸,-羥丁酸,丙酮,酮體,.,8,糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理,激素異常 胰島素水平降低 （絕對或相對） 拮抗激素增加 （絕對或相對）,代謝紊亂 嚴(yán)重脫水 電解質(zhì)代謝紊亂 代謝性酸中毒 多臟器病變,.,9,糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理,.,10,臨床癥狀,糖尿病酮癥酸中毒癥狀有： 煩渴、多尿、夜尿增多 體重下降 疲乏無力 視力模糊 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) 腹痛(特別是兒童) ,惡心嘔吐 腿痙攣,精神混亂以及嗜睡,昏迷(發(fā)生率為10%),.,11,實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以

4、上） HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下） 血PH 下降 尿糖強(qiáng)陽性 尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時，腎閾升高，可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降） 血酮體（有條件）定性強(qiáng)陽性，定量5mmol/L 電解質(zhì)紊亂,.,12,糖尿病酮癥酸中毒治療指南 水電解質(zhì),液體量：1升/小時，給小時；此后根據(jù)需要調(diào) 整：通常治療的第一個24小時內(nèi)液體總 量為4-6升 液體種類：通常使用等滲鹽水；當(dāng)血糖降至 14mmol/L后，每4-6小時使用1升5% 的葡萄糖；如果血PH值7.0,使用 碳酸氫鈉,注意個體化原則,.,13,糖尿病酮癥酸中毒治療指南胰島素,初始劑量為0.1單位/公斤/小時(平均1-12

5、單位/小時)直到血糖降至14mmol/L。隨后調(diào)整輸注5%葡萄糖時的胰島素輸注速度(通常為1-4單位/小時)以使患者血糖維持在10mmol/L左右，直到患者能進(jìn)食為止 肌肉注射(少用,主要用于輕型DKA)：初始劑量一般為8-10單位/小時，并根據(jù)血糖調(diào)節(jié)劑量,持續(xù)靜脈輸注,.,14,糖尿病酮癥酸中毒治療指南補(bǔ)鉀,只要患者尿量30ml/h，血鉀5.5mmol/L, 補(bǔ)胰島素的同時即可開始補(bǔ)鉀 若以后仍5.5mmol/L, 每增加1000ml液體加1-1.5克鉀 監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定） 必要時考慮胃腸道補(bǔ)鉀,.,15,糖尿病非酮癥性高滲綜合征 概念：糖尿病非酮癥性高滲綜合征是糖尿 病嚴(yán)重

6、的急性合并癥,其特點(diǎn)是血糖極高 而沒有明顯的酮癥酸中毒,血漿滲透壓明 顯升高,細(xì)胞內(nèi)外脫水和進(jìn)行性意識障礙。 本病預(yù)后兇險，死亡率高，值得臨床醫(yī)師 高度重視。 發(fā)病情況：多見于50歲以上的2型糖尿病 患者，約2/3的患者發(fā)病前無糖尿病史，發(fā) 病率國外報(bào)道占糖尿病人的5-10%，國內(nèi) 無類似報(bào)道。,.,16,糖尿病非酮癥高滲性綜合征-發(fā)病率及死亡率,在美國，糖尿病非酮體高滲性綜合征占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30%。糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%,.,17,誘因及發(fā)病機(jī)制 糖尿病高滲綜合征幾乎都有明確的誘因，在糖尿病的基礎(chǔ)上，任何引起血糖升高和/或脫水的因素均可成為糖尿病高滲綜合

7、征的誘因。引起血糖升高的因素和造成脫水的因素都可成為糖尿病高滲綜合征的始動因素。 血糖升高 糖尿病 脫水 血漿滲透壓 糖尿病高滲綜合征,.,18,引起血糖升高的因素 應(yīng)激：嚴(yán)重感染（首位）、外傷、大手術(shù)、 腦血管意外、急性心肌梗塞、高血壓危象、 心力衰竭、急性胰腺炎、中暑等。 藥物：糖皮質(zhì)激素、利尿劑、抗癇藥、解 熱鎮(zhèn)痛藥、抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥、 口服避孕藥、心得安等。 攝糖過多：大量靜脈輸入葡萄糖，靜脈 高營養(yǎng)，大量喝含糖飲料。 合并其它內(nèi)分泌疾?。杭卓?、肢端肥大 癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤。,.,19,激素升高血糖的機(jī)理 胰島素分泌不足：腎上腺素、甲狀腺激 素、醛固酮、生長抑素。

8、胰島素作用不足：生長激素、糖皮質(zhì)激 素、 腎上腺素。 糖原分解及糖異生增強(qiáng)：生長激素、 糖皮質(zhì)激素、胰升糖素、腎上腺素、甲 狀腺激素。,.,20,引起脫水的因素 利尿劑和脫水劑：雙氫克尿噻、速尿、 甘露醇、山梨醇、甘油果糖等。 失水失血：外傷、咯血、消化大出血、 血液病、嘔吐、腹瀉、大量出汗、大面積 燒傷。 透析： 血液透析和腹膜透析。,.,21,發(fā)病機(jī)理 溶液滲透壓的形成：滲透現(xiàn)象形成的必備條件是半透膜和膜兩側(cè)的離子濃度差。溶質(zhì)分子在體液中有自高濃度側(cè)向低濃度側(cè)擴(kuò)散的趨勢，同樣水分子也有這種趨勢，稱為自由擴(kuò)散。半透膜是允許水分子自由通過而溶質(zhì)分子不能透過的一種膜，如果在半透膜兩側(cè)一側(cè)是溶液，

9、而另一側(cè)是水，根據(jù)擴(kuò)散原理，水將進(jìn)入半透膜的另一側(cè)， 這樣半透膜兩側(cè)的液體平面差即是滲透壓。與半透膜兩側(cè)的濃度(mmol/l)梯度成正比。,.,22,血漿滲透壓的形成 膠體滲透壓 ：毛細(xì)血管壁不允許蛋 白質(zhì)等膠體物質(zhì)通過，相對于血漿蛋 白而言，毛細(xì)血管即為半透膜，毛細(xì) 血管內(nèi)外蛋白質(zhì)濃度的差別即為膠體 滲透壓。因?yàn)榻M織液蛋白質(zhì)濃度基本 是恒定的，血漿膠體滲透壓主要與血 漿蛋白濃度有關(guān)。因血漿蛋白中主要 是白蛋白，故白蛋白是形成血漿膠體 滲透壓的主要因素,約為1.3mmol/l。,.,23,血漿滲透壓的形成 晶體滲透壓：相對于Na、K等離子而 言，細(xì)胞膜不允許它們自由通過，細(xì)胞膜即為半透膜。細(xì)胞

10、外液陽離子以Na為主，細(xì)胞內(nèi)以K為主，而細(xì)胞內(nèi)外的陰離子差別不大。正常情況下，細(xì)胞內(nèi)外的電解質(zhì)處于平衡狀態(tài)，細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等。因體液要保持陰陽離子的平衡，血漿滲透壓可簡單的以陽離子計(jì)算，約為280mmol/l。,.,24,血漿滲透壓的作用 血漿滲透壓的組成：血漿滲透壓由 晶體滲透壓和膠體滲透壓組成。其中 晶體滲透壓占99.5%,是維持細(xì)胞內(nèi)外 滲透壓恒定的重要因素，正常情況下 細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓是相等的，這對維 持細(xì)胞的正常功能非常重要。膠體滲 透壓雖然占血漿滲透壓的 0.5%，對維 持血管內(nèi)外的水平衡至關(guān)重要，若血 漿膠體滲透壓降低，則可引起水腫。,.,25,體液中各種成分形成的滲透壓

11、成分 血漿 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液 Na 144 137 10 K 5 4.7 141 Ca 2.5 2.4 Mg 1.5 1.4 31 Cl 107 112.7 4 HCO3 27 28.5 10 HPO4 2 2 11 葡萄糖 5.6 5.6 3.7 尿素 4 4 4 肌酸 2 2 8 肌肽 45 氨基酸 14.6 蛋白質(zhì) 1.2 0.2 4.5 乳酸 9.7 總滲透壓 301.8 300.5 300.5,.,26,血漿滲透壓的維持 晶體滲透壓: 形成血漿晶體滲透壓的主 要陽離子是Na，加上與之相對應(yīng)的陰離 子，占血漿總滲透壓的90%，血漿鈉離子 的濃度直接影響血漿滲透壓。非電解質(zhì)成 分有葡萄

12、糖和尿素，它們的濃度對血漿滲 透壓也有直接影響。簡易計(jì)算公式： 血漿滲透壓=(Na+K)2+血糖+尿素 膠體滲透壓 :膠體滲透壓主要與血漿白 蛋白濃度有關(guān),當(dāng)血漿白蛋白減少時,膠體 滲透壓下降,導(dǎo)致水腫。,.,27,血漿滲透壓的調(diào)節(jié) 下丘腦： 下丘腦是調(diào)節(jié)血漿滲透壓的中 樞，在下丘腦有滲透壓感受器，能感知血 漿滲透壓的變化，當(dāng)血漿滲透壓升高時， 滲透壓感受器興奮，刺激口渴中樞，引起 渴感和攝水行為，同時視上核和室旁核分 泌ADH增加，使腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管對 水的重吸收增加，使血漿滲透壓下降。同 樣，若血漿滲透壓降低，通過上述的逆調(diào) 節(jié)，使血漿滲透壓升高，從而維持血漿滲 透壓的穩(wěn)定。,.,28

13、,血漿滲透壓的調(diào)節(jié),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)：當(dāng)血漿滲透壓升高時，腎小管腔液的高鈉抑制致密斑細(xì)胞的鈉感受器，腎小球旁器細(xì)胞分泌腎素減少，減少醛固酮分泌，使腎小管重吸收鈉減少。同樣，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的逆調(diào)節(jié)，使腎小管重吸收鈉增加，維持血漿滲透壓的平衡。但RAAS主要受血容量的調(diào)節(jié)。,.,29,糖尿病高滲綜合征的發(fā)病機(jī)理,血糖升高,致高血糖因素,脫水,糖尿病,血漿滲透壓升高,滲透性利尿,ADH分泌,水重吸收,血液濃縮,.,30,發(fā)病機(jī)理,糖尿病人已有不同程度的高血糖，在上述誘因的作用下，使血糖進(jìn)一步升高，葡萄糖的滲透性利尿作用，導(dǎo)致機(jī)體脫水，使血漿滲透壓升高，老年人口渴中樞敏感

14、性下降，飲水減少；部分患者無糖尿病史，口渴時喝大量的含糖飲料，加重高血糖；高血糖本身抑制ADH的分泌，血漿滲透壓升高。2型糖尿病尚保存一定的胰島功能，可抑制脂肪分解，同時高血糖也抑制脂肪分解，患者常常酮體陰性。,.,31,病理生理和臨床表現(xiàn)（一） 高滲狀態(tài)對組織細(xì)胞的危害：血漿滲透壓升高造成細(xì)胞內(nèi)脫水，高血鈉抑制鈉泵，導(dǎo)致細(xì)胞功能紊亂，尤其是腦細(xì)胞功能紊亂，表現(xiàn)為不同程度的意識障礙和其它神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。 脫水的危害：高滲性脫水使有效血容量減少，微循環(huán)障礙，嚴(yán)重者導(dǎo)致休克。嚴(yán)重脫水，使腎小球?yàn)V過率下降，出現(xiàn)少尿甚至無尿，導(dǎo)致腎功能衰竭。血液濃縮，粘滯度增加，易導(dǎo)致血栓形成，最常見腦血栓形成。 高

15、血糖的危害：高血糖對胰島的毒性作用，使血糖進(jìn)一步升高；抑制ADH的分泌，使血漿滲透壓進(jìn)一步升高。,.,32,病理生理和臨床表現(xiàn)（二） 早期：不典型，糖尿病患者原有的癥狀加重，常伴有反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。無糖尿病史者更易誤診，此期持續(xù)約1周。 典型期：主要為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組表現(xiàn)。 顯著高血糖：大多數(shù)患者血糖33.3mmol/l。高血糖抑制胰島素的分泌；應(yīng)激時升糖激素分泌增加；脫水使血液濃縮；合并腎臟病變者尿糖排出減少。,.,33,病理生理和臨床表現(xiàn)（三） 2. 高滲和脫水：血漿滲透壓350mmol/l，Na145mmol/l。高血糖的滲透性利尿作用造成脫水；低血容量引起繼發(fā)性醛固酮分泌增加，鈉潴

16、留；合并腎臟病排鈉減少?；颊呙撍黠@，表現(xiàn)為皮膚彈性差，干燥，眼窩塌陷，血壓低，脈搏細(xì)速，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。 3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn): 由于腦細(xì)胞脫水，或腦血栓，患者常有不同程度的意識障礙，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷。可伴有局灶性神經(jīng)體征，如肢體抽搐、或癲癇大發(fā)作、肢體偏癱、病理征陽性等。,.,34,診斷 線索：糖尿病非酮癥性高滲綜合征早期癥狀隱匿，后期死亡率高，早期診斷至關(guān)重要，中老年患者有下列情況者，應(yīng)及時做實(shí)驗(yàn)室檢查。 進(jìn)行性意識障礙伴明顯脫水 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 合并嚴(yán)重感染、心肌梗塞、大手術(shù)等應(yīng)激時 出現(xiàn)多尿 在大量攝糖、靜脈輸糖或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、 苯妥英鈉、心得

17、安后出現(xiàn)多尿和意識改變者 嘔吐、腹瀉、燒傷等失水或用利尿劑、脫水 劑或透析者,.,35,2. 標(biāo)準(zhǔn)： 血糖33.3mmol/l 血漿滲透壓330mmol/l 血Na145mmol/l 尿糖強(qiáng)陽性,尿酮體陰性或弱陽性 有意識障礙 3. 鑒別診斷: 無糖尿病史伴意識障礙與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別 有糖尿病史者與酮癥酸中毒和低血糖鑒別 感染為誘因者與敗血癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 鑒別,.,36,治療 補(bǔ)液 目的:補(bǔ)充血容量，糾正脫水，降低滲透壓，改善腎功能。 補(bǔ)液量：按體重的10-20%計(jì)算，也可以按公式： 補(bǔ)液量(L)=(患者滲透壓-300)300體重0.6 補(bǔ)液速度:先快后慢，最初4小時內(nèi)補(bǔ)總失水量的1/3

18、，約1-3升，其余在24小時內(nèi)補(bǔ)給。注意心腎功能。 途徑：靜脈加口服，昏迷者鼻飼。 性質(zhì)：靜脈補(bǔ)等滲液，以生理鹽水為主，因生理鹽水相對與體內(nèi)的高滲狀態(tài)來說，仍然是低滲液，有助于降低血漿滲透壓，快速輸注也不至于引起溶血。一般不主張靜脈補(bǔ)低滲鹽水。當(dāng)血糖下降到12mmol/L左右，加5%葡萄糖?？诜虮秋暱裳a(bǔ)溫開水或低滲鹽水。,.,37,治療 胰島素：小劑量（5-6U/h）單通道靜脈滴注正規(guī)胰島素，待血糖下降至12mmol/l左右，加用5%葡萄糖。理由： 1.胰島素濃度10mU/l 抑制肝糖原分解， 20mU/l 抑制糖異生， 30mU/l 抑制脂肪分解， 50mU/l 促進(jìn)肌肉和脂肪利用葡萄糖 100mU/l 促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 2.正常人空腹胰島素5-20mU/l,進(jìn)餐后可達(dá)50-100mU/L, 靜脈滴注胰島素1U/h時,血濃度可達(dá)20mU/l,靜脈滴注 5U/h時,血濃度可