1、.,1,過敏性紫癜性腎炎的護理,2016.4.23,.,2,患者，趙彬，女，19歲，以“尿頻，尿急20余天，雙下肢瘀斑”兩天入院，入院前兩月余無明顯原因出現(xiàn)上腹部的疼痛，反酸，伴尿頻，尿急，腰酸困，四肢骨痛，前兩天無明顯原因雙下肢出現(xiàn)皮下瘀斑，可見五處，呈青紫色，壓之不褪色，不規(guī)則圓形，上腹部，左側(cè)下腹部壓痛+，無反跳痛。初步診斷：紫癜性腎炎。,.,3,過敏性紫癜的概念和特點Henoch-Schnlein Purpura,是一種累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟毛細血管和小血管的小血管炎 臨床：皮膚紫癜、關(guān)節(jié)疼痛（Schonlein）和腹痛、腎炎（Henoch）、胃腸道出血、睪丸炎 多為急性、自限性

2、發(fā)作,.,4,.,5,過敏性紫癜性腎炎的特點,半數(shù)過敏性紫癜累及腎臟 腎臟受累的表現(xiàn) 尿檢異常 急性腎炎綜合征 腎病綜合征 急進性腎炎綜合征,.,6,紫癜性腎炎的流行病學特點,好發(fā)于（90% ）3-10歲的兒童 多發(fā)生在11-1月（北半球） 紫癜性腎炎居兒童繼發(fā)性腎臟病首位，占成人繼發(fā)性腎臟病的第二位,.,7,紫癜性腎炎的病因,病因不明 因常有上呼吸道感染的前驅(qū)表現(xiàn)、推測與感染有關(guān) 與過敏因素有關(guān),.,8,過敏性紫癜的臨床表現(xiàn)-病史特點,急性起病，可復發(fā)，癥狀可持續(xù)9-30天后緩解 多系統(tǒng)受累 皮膚紫癜（95.3%） 關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腔積血（60-84%） 腹痛及胃腸出血（70.2%, 35-8

3、5%） 腎炎（28%） 睪丸、附件及陰囊腫脹及炎癥 腦血管炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害 肝大、膽囊水腫及膽囊炎 贏幼兒出血性水腫 痛經(jīng)、咯血等,.,9,紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外,皮膚紫癜 發(fā)生于95%的HSP的患者，多為首發(fā)癥狀 典型：可觸及的出血性皮疹，壓之不腿色，斑點-紫癜-瘀斑（petechiae-purpura-ecchymoses），嚴重時有皮膚壞死 主要見于踝部、下肢背側(cè)、上肢尺側(cè) 發(fā)作時可伴有低熱,.,10,紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外,關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛 發(fā)生于30-50%的患者，成人較少 以下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)多見，少數(shù)可累及髖關(guān)節(jié)和上肢關(guān)節(jié) 一過性、游走性 有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，但無關(guān)節(jié)腔積液和

4、局部皮溫升高,.,11,紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外,胃腸道癥狀 見于50-75%的HSP患者，兒童常見 空腸、回腸受累最常見 腹痛為最常見表現(xiàn)，部位多而不固定 輕癥表現(xiàn)為惡心、嘔吐和腹痛，重癥患者表現(xiàn)為腸壞死、腸套疊和腸穿孔 一般無陽性體征，無反跳痛,.,12,紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎炎,青少年約50%有腎臟受累，成人更高 紫癜后數(shù)天/數(shù)周出現(xiàn)，少數(shù)（1-4%）患者可在紫癜前出現(xiàn)腎炎表現(xiàn) 典型表現(xiàn)：鏡下血尿伴輕到中度蛋白尿 腎臟受累程度與其他系統(tǒng)損害程度無關(guān) 大多數(shù)患者（72%）能迅速完全緩解 2-5%可進展到ESRD，如伴大量蛋白尿，50%患者進展到ESRD,.,13,紫癜性腎炎的輔助檢查,

5、血常規(guī)：白細胞主要是嗜酸性粒細胞增加，血小板常增加 尿常規(guī)：血尿，伴/不伴蛋白尿 出凝血：凝血因子XIII減少，PT和APTT正常/下降 免疫學：補體正常，抗核抗體和內(nèi)風濕因子陰性 胃鏡：十二指腸淤點，紅腫，潰瘍 B超：有助于鑒別睪丸病變 X線：有助于識別腸壁水腫,.,14,紫癜性腎炎的腎臟活檢,腎活檢的必要性 需進一步明確診斷者 尿蛋白持續(xù)升高者 腎功能損害者,.,15,紫癜性腎炎的診斷-一般標準,臨床表現(xiàn)：典型紫癜+腎臟受累 病理：白細胞破碎性血管炎+IgA沉積,.,16,紫癜性腎炎治療的基本要求,急性起病者一般住院治療，以便觀察腎臟和胃腸病變的嚴重程度 由于HSP一般為自限性疾病，大部分

6、輕癥患者僅需支持治療 部分重癥患者需激素、免疫抑制劑和血漿置換治療,.,17,重癥紫癜性腎炎的識別,持續(xù)性腎病綜合征 50%以上的腎小球有新月體形成 嚴重的腹痛 明顯的胃腸道出血 嚴重的軟組織水腫 嚴重的陰囊水腫 神經(jīng)系統(tǒng)損害 肺出血,.,18,紫癜性腎炎臨床分型,解放軍腎臟病研究所學術(shù)委員會。腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13：358-359,.,19,藥物治療的一般共識,重癥患者需積極的激素治療 有隨機對照的臨床試驗表明環(huán)磷酰胺有較好的治療效果 有應用細胞毒類藥物硫唑嘌呤和環(huán)胞素，以及ACE-I、霉酚酸酯、尿激酶、免疫球蛋白、XIII因子、魚油、維生素E取得療效的報道，但尚缺乏隨機對照

7、的臨床試驗,.,20,藥物治療-甲基強的松龍,用法用量 兒童：250-750mg/d iv 5-7d 成人：1g/d iv 5-7d 藥物間相互作用：增加地高辛的毒性；和利尿劑合用易引起低血鉀；苯巴比妥、酚妥英、異煙肼可降低其療效；葡萄汁提高其濃度 禁忌癥：病毒、真菌、結(jié)核感染 副作用：血脂/血糖升高、水腫、骨質(zhì)蔬松、消化性潰瘍、骨壞死、欣快癥、精神病、生長抑制、肌病、感染,.,21,藥物治療-強的松,用法用量 成人：5-60 mg/d PO qd /bid/qid，癥狀緩解后每2周減量一次 兒童：用于甲強龍后的維持治療，100-200 mg PO qod for 30-75 d，減量25 m

8、g/mo for 6 mo 藥物相互作用：同甲強龍 禁忌癥：同甲強龍 副作用：上述甲強龍的副作用外，在甲亢、肝硬化、重癥肌無力患者中慎用,.,22,藥物治療-環(huán)磷酰胺,用法用量 成人：10 mg/kg/d IV q2wk 兒童：同成人或100-200 PO mg/d 藥物相互作用： 別嘌醇、苯巴比妥和利尿劑可增強CTX的副作用 增強阿霉素的心肌毒性 減低地高辛和喹諾酮類藥物的作用 增強抗凝藥的出血風險 禁忌癥：過敏患者，骨髓功能不良者 副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎為其主要副作用，大量飲水可減少其副作用,.,23,紫癜性腎炎的預后,多數(shù)患兒能自發(fā)緩解，預后良好 50%的HSP患者可在6周內(nèi)復發(fā)

9、，復發(fā)次數(shù)越多，腎臟越易出現(xiàn)永久性損害 對HSP總體而言，只有1%的患者進入ESRF HSN預后不良的指征 血便（stool） 持續(xù)性皮疹 腎炎綜合征和腎病綜合征 腎活檢見廣泛的新月體,.,24,紫癜性腎炎的護理,（一）飲食護理根據(jù)病人的病情制定合理的飲食計劃，積極尋找過敏源，對于過敏性紫癜病人，疾病初期需暫禁食動物蛋白，如魚類、蛋類、牛奶、魚蝦等，可進食營養(yǎng)豐富易消化高維生素少渣飲食。對于腸道出血的患者給予禁食，防止出血加重。少量腸道出血的病人給予少渣易消化的軟食或流食。對于高血壓伴有水腫的病人，應攝低鹽飲食和控制飲水（食鹽3g/d、水1500ml）。,.,25,（二）臥床休息為病人提供優(yōu)良的病房環(huán)境，減少外界刺激?；颊咴诎l(fā)病期間，應注意臥床休息。能夠增加腎血流量和尿量，減輕水腫，減少蛋白尿，改善腎功能。尤其是伴有血尿，關(guān)節(jié)腫痛、腹痛及腸道出血的病人當癥狀好轉(zhuǎn)后，可以適當下地活動。,.,26,（三）病情觀察嚴密觀察病人的病情變化，觀察紫癜出現(xiàn)的數(shù)量與飲食、藥物有無關(guān)系，并記錄交班，報告醫(yī)生。記錄生命體征，觀察血壓變化，每日測量血壓一次，病人口服降壓藥后適當?shù)男菹p少活動量。觀察患者有無繼續(xù)出血，如患者腹痛，應詳細詢問腹痛部位以及有無腹脹、腹瀉。觀察大便次數(shù)