1、.1，神經(jīng)元膀胱康復(fù)治療，河南省中醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)科。2，膀胱障礙的來源，神經(jīng)元膀胱功能障礙包括原發(fā)性及繼發(fā)性功能異常。原發(fā)性因素是支配膀胱的神經(jīng)損傷，可能是中樞性或外周性。3，神經(jīng)原性膀胱，中樞性損傷：指脊髓排尿中樞異常損傷，但排尿中樞本身有功能，以反射膀胱為代表。外周性損傷：指骶神經(jīng)損傷導(dǎo)致膀胱的神經(jīng)支配完全喪失，代表性自主性膀胱。4、下尿道解剖、下尿道排尿和排尿控制的外周部分主要由膀胱排尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔、尿道周圍的橫紋肌組成。排尿肌徐璐交錯排列，內(nèi)瘤、中環(huán)、外瘤三層平滑肌纖維。功能性內(nèi)部括約肌及解剖學(xué)外部括約肌。內(nèi)括約肌：可折疊的近端尿道和膀胱頸隨膀胱儲存量增加，內(nèi)括約肌

2、不斷增加壓力，使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時膀胱頸部和近端尿道括約肌向上拉，扁平結(jié)構(gòu)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外部括約肌：橫紋肌，收縮阻斷尿道。5，下尿道神經(jīng)支配，膀胱儲存和排尿調(diào)節(jié)神經(jīng)支配：骶脊髓交感神經(jīng)(腹下神經(jīng)):膀胱逼尿肌李莞，內(nèi)括約肌收縮，排尿抑制。副交感神經(jīng)系統(tǒng)(分神經(jīng)):膀胱收縮尿肌，尿道內(nèi)括約肌松弛，促進排尿。體神經(jīng)(陰部神經(jīng)):直接受意識和反射控制，收縮外部括約肌。在中樞控制下徐璐和諧。6，尿流動力學(xué)，尿流動力學(xué)根據(jù)流體力學(xué)及電生理學(xué)基本原理和方法，檢測尿各部的壓力、流速及生物傳記活動，了解尿流排尿功能和機制，排尿障礙性疾病的病理生理變化。7，用途，殘余尿早期膀胱反射

3、最大膀胱容量括約肌情況強制尿肌情況膀胱沖洗。8，尿流率，單位時間內(nèi)排出的尿液量。在排尿過程中，主要反映了排尿根和尿道括約肌相互作用的結(jié)果，即泌尿系統(tǒng)的整體功能。參數(shù)：最大尿流率、尿流率和尿流率受性別、年齡、排尿等因素的影響。9，膀胱壓力容積測量，膀胱內(nèi)壓，直腸內(nèi)壓(腹壓)，排尿肌壓(膀胱壓力直腸壓力)。正常測量如下：無殘留尿液。膀胱充電器內(nèi)壓0.491.47kPa，順應(yīng)性良好，無未抑制收縮。膀胱第一次排尿時的容量為100200毫升；是。膀胱總?cè)萘?00500ml；排尿和排尿中斷由意識控制。10，膀胱容量測量技術(shù)，支架，刻度管(100厘米)，流入管道，流出管道，設(shè)置三通管。準(zhǔn)備500毫升生理鹽水

4、，讓體溫也暖和一下?；颊卟扇∷X的位置，盡可能經(jīng)常排尿和手法排尿。插入導(dǎo)尿管測量殘余尿量。連接所有測量設(shè)備，然后以生理鹽水500ml/10-20分鐘的速度下降。觀察出水管道的液體平面情況和導(dǎo)尿管周圍徑流情況，進行相關(guān)記錄。11，膀胱容積和排尿，12，排尿階段，I期在充電開始時膀胱排尿根的初始反應(yīng)，壓力稍有提高。II期膀胱逼尿肌處于持續(xù)儲存力狀態(tài)，直到膀胱粘彈性達到極限。III期填充期末膀胱壁的粘彈性處于極限，膀胱內(nèi)壓開始升高，但排尿肌反射沒有出現(xiàn)。IV期的出現(xiàn)，即排尿肌反射。13，小便池不穩(wěn)定示意圖：病人，男性，63歲。尿頻，尿急，伴排尿困難。尿動力學(xué)檢查提示充電器出現(xiàn)三次排尿肌期上性收縮，患

5、者深呼吸后收縮全部被抑制，出現(xiàn)緊迫的尿失禁。威廉莎士比亞，尿潴留，尿潴留，尿潴留，尿潴留，尿潴留)排尿壓力超過110cmH2O，最大尿流率低于10ml/s，顯示膀胱出口梗阻明顯。14，強制尿肌反射亢進示意圖：牙齒患者17歲，從小就伴有尿頻、尿頻、緊急尿潴留。尿動力學(xué)檢查顯示充電器膀胱重復(fù)明顯的不可抑制收縮(即患者無法控制的收縮)，即使患者在肌電圖中最大限度地收縮尿道括約肌，也出現(xiàn)了緊迫的尿失禁。15，對神經(jīng)原性膀胱單純了解膀胱容量大小沒有多大林爽意義。最重要的是膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)應(yīng)激小于40cmH2O的容量，在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲存尿液，才能保護上尿路的功能。16，膀胱充填過程中膀胱容量和

6、壓力的關(guān)系，17，每次1升清水(實線)和1升等滲鹽水(0.9NaCI溶液) (虛線)后的利尿率箭頭是飲水時間，18，表示尿道壓力分布測量，功能性尿道長度男性為5 . 40 . 8厘米，女性為3 . 70 . 5厘米。19，傳統(tǒng)分類，麻痹性膀胱運動麻痹性膀胱自主性膀胱反射膀胱抑制性膀胱。20，失禁，膀胱：抑制性收縮，容量減少，順應(yīng)性低，正常(認知運動等引起)流出：膀胱頸膀胱：排尿肌反射消失，容量/順應(yīng)性高，正常(認知運動等引起)流出.23，控制或消除治療目標(biāo)、感染，保持或改善膀胱功能，保持膀胱儲存處于低壓狀態(tài)，適當(dāng)排空，同時盡量避免使用導(dǎo)尿管和早泄。防止異物體內(nèi)缺席形成引起膀胱內(nèi)部防御機制的減少

7、，更好地適應(yīng)社會生活，最大限度地滿足職業(yè)要求。24，實模障礙治療，牙齒類型為傳統(tǒng)分類的抑制性膀胱，部分反射膀胱，尿流動力學(xué)分類中的排尿根反射亢進，括約肌合作障礙，沒有排尿根反射，外括約肌實神經(jīng)。處理原則：促進膀胱尿液儲存和完全排出。25，抑制膀胱收縮，減少感覺流入，藥物治療：抗膽堿能制劑降低膀胱收縮能力。青光眼，腸梗阻，禁止懷孕。神經(jīng)阻滯或選擇性骶神經(jīng)根切斷。行為治療用于認知障礙患者，準(zhǔn)備排尿方案，同時進行必要的膀胱訓(xùn)練，第二天排尿間隔增加105分鐘，適當(dāng)間隔。26，增加膀胱出口阻力，使用乙酰膽堿拮抗劑、腎上腺素能量藥、受體阻斷劑。人工括約肌移植等手術(shù)治療必須確定發(fā)病后6個月至1年后括約肌功能

8、不能恢復(fù)，才能使用。生物反饋，有規(guī)律的排尿刺激等行為治療。27，其他，抗利尿激素為外部集合尿間歇和持續(xù)尿管尿流開術(shù)，28，相當(dāng)于維持型障礙、傳統(tǒng)分類感覺和運動麻痹性膀胱、自主性膀胱和部分反射膀胱。在尿動力學(xué)分類中，排尿根無反射、外括約肌痙攣、排尿根反射亢進的治療原則：促進膀胱排空。29，目的提高膀胱內(nèi)壓，促進膀胱收縮，行動治療：保持規(guī)律排尿。減少剩馀尿液量(100毫升)；保持膀胱輸尿管瓣膜功能，避免回流。減少泌尿科感染。30，手法，克里德手法：拳頭從肚臍向恥骨方向滾動，對恥骨施加壓力，防止尿液回流。憋氣(Valsava):增加腹壓50cmH2O。膀胱反射：促進或誘發(fā)反射收縮，尋找牽引點、恥骨、

9、會陰口、大腿內(nèi)部、陰莖擠壓、肛門刺激等扳機。從手法到座位，站位小便是有利的。31，目的性排尿訓(xùn)練，Crede手法：雙手對拇指髂骨()，其余手指(臍下)對膀胱上部(臍下)施加壓力時應(yīng)緩慢、柔軟，避免直接對暴力和恥骨施加壓力。過度的膀胱壓力會導(dǎo)致膀胱損傷和尿液回到腎臟。，32，針對性排尿訓(xùn)練，Valsalva方法：患者坐位，放松腹部，向前傾斜身體，忍住1012 s呼吸，將腹壓用力傳遞到膀胱、直腸、骨盆底部，彎曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿部位接近腹部，防止腹部膨脹。33，增加膀胱內(nèi)壓，促進膀胱收縮的藥物治療：膽堿劑氨基甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓，促進排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻

10、停用。治療支持：間歇性或留置導(dǎo)尿管。傳記刺激：作用于膀胱和骶神經(jīng)運動支。可以使用經(jīng)皮傳記刺激或直腸內(nèi)刺激。34，減少膀胱出口阻力，解除閉合。根據(jù)不同的原因治療或擴大前列腺切除和尿道狹窄。尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸部切除和YV膀胱頸部成形術(shù)，藥物治療使用受體阻斷劑降低膀胱出口壓力。尿道外括約肌：尿道擴張，陰神經(jīng)阻滯，尿道外括約肌切開術(shù)都有效。藥物治療：baclofen，肉毒桿菌毒素。35，間歇導(dǎo)尿管，每小時一次導(dǎo)尿管，或攝取量決定。膀胱容量300500毫升，配合飲水控制。如果剩余尿液低于80100毫升，就可以停止排尿。間歇性導(dǎo)尿管可以教育患者使用清潔間歇導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管可以生理鹽水沖洗，感染發(fā)生率

11、不會增加。36，在導(dǎo)尿管，急救機，以及不能主動合作的情況下使用?；颊呦Ｍ浜?，在沒有靜脈輸液的情況下盡量停止使用，減少菌尿和感染的發(fā)生。如果流出不能解決閉合，就要繼續(xù)導(dǎo)尿管。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。37，注：避免尿道宮隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁上，避免牽引時必須抽空安全氣囊，確保足夠的飲水集尿袋，每周清空更換導(dǎo)尿管，選擇柔軟的導(dǎo)尿管。38，手術(shù)，腰椎切換：恥骨上的瘺管或會長大膀胱。39，細菌尿，常見問題，特別是脊髓損傷后長期使用間歇性導(dǎo)尿管的患者。65歲以上1025%的社區(qū)居民和25 40%的家庭護理患者發(fā)現(xiàn)存在無癥狀菌尿。無癥狀患者不需要抗生素預(yù)防治療。40，膿尿，約96%與感染

12、癥狀顯微鏡一起，白細胞10/mm3泌尿系統(tǒng)感染：尿急，尿頻，腰痛，四肢顫抖，發(fā)燒，白細胞上升。SCI患者膀胱感覺消失，因此尿混濁、氣味、腹部、下肢痙攣、尿失禁和肺部、T6以上受損的人經(jīng)常出現(xiàn)神經(jīng)反射障礙。41，明確治療、致病菌后立即使用全身敏感的抗生素，通常在有高燒、脫水、自主神經(jīng)反射異常者的情況下，治療更加積極。住院給這些患者服用監(jiān)護，補液，廣譜抗生素，42、上尿路感染，考慮明顯發(fā)熱，泌尿系統(tǒng)感染治療熱退后連續(xù)口服抗生素周。應(yīng)檢查尿路感染對腎功能的損傷，攝取腹平片，去除尿路結(jié)石后進行超聲檢查，必要時進行腎臟造影。43，改進膀胱沖洗法，脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀不明顯，正確判斷泌尿系統(tǒng)感染。使

13、用50毫升生理鹽水洗滌10-20次的改良膀胱沖洗法。沖洗后90分鐘收集尿液樣本，進行半定量水，比較沖洗前后細菌濃度和總數(shù)的變化。有診斷價值，也有治療價值。44，清潔導(dǎo)尿管技術(shù)，清潔導(dǎo)尿管(間歇性導(dǎo)尿管)，非醫(yī)療人員(患者、親屬或監(jiān)護人，45，適應(yīng)證，自主排尿或不能自主排尿(殘余尿80100毫升)常運動神經(jīng)元綜合癥或其他神經(jīng)麻痹)意識明確，主動合作。46，禁忌癥，尿道嚴重損傷或感染，尿道內(nèi)腫塊。病人神志不清或不協(xié)調(diào)。收到大量輸液。全身感染或免疫力極低。有明顯的出血傾向。前列腺明顯肥大或腫瘤。，47，操作程序，0.9%氯化鈉溶液或沒有其他粘膜刺激的醫(yī)用消毒液(新凝膠消失等)清潔導(dǎo)尿管大氣。部分用肥

14、皂或洗滌液沖洗患者的會陰。清洗操作員(可以是病人或監(jiān)護人)的手。將便攜式導(dǎo)尿管插入尿道，慢慢推進，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道朝向腹部方向，以避免尿道峽部損傷。插入前在導(dǎo)尿管外涂上潤滑油，可以減少插入阻力。48，操作技術(shù)(繼續(xù))，導(dǎo)尿管完成后立即拔導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管拔出后用清水洗凈，保存在沒有粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液中。也可以使用煮沸消毒的方法。49，50，使用頻率，如果患者完全不能自主小便，使用頻率為每天34次/日。如果可以部分排尿，使用頻率為12次/日。每次排尿時排出的尿液一般在400毫升左右(生理性膀胱容量)為宜。80100毫升剩余尿液停止清洗導(dǎo)管。51，注意事項，

15、患者要有定期喝水和定期小便的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時間?；颊叩娜樟魅肓恳话悴恍枰^2000 ml，保持尿液量1000 ml/d左右。導(dǎo)尿管不強調(diào)嚴格消毒，但要強調(diào)充分清洗和合理保存。插入動作必須輕而不暴力，才能避免尿道損傷。52、膀胱控制訓(xùn)練、適應(yīng)癥運動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等。病人的手功能好的時候可以獨立完成。否則監(jiān)護人可以。但是患者應(yīng)該能夠主動合作。禁忌癥是神志不清或不能配合治療。膀胱或尿路感染嚴重。嚴重的前列腺肥大或腫瘤。53，膀胱括約肌控制力訓(xùn)練，使用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨肌(肛門括約肌)，每次收縮10 s，10次，每天重復(fù)35次。54，肛門牽引技術(shù)，肛門緩拉，緩解盆底肌肉痙攣，緩解尿道括約肌痙攣，改善流出道阻力，55，排尿反射訓(xùn)練，誘發(fā)發(fā)現(xiàn)或柔道“觸發(fā)點”，促進反射排尿。常見的“觸發(fā)點”:恥骨上叩/觸、陰毛拉、大腿內(nèi)摩擦、陰莖龜頭擠壓等。聽流水的聲音、熱飲、溫水浴等都是輔助措施。打擊樂器適時、快速，避免打擊樂器。擊球頻率50100次/分鐘，扣除次數(shù)100500次。高級SCI患者一般可以恢復(fù)反射排尿。56、水量調(diào)節(jié)訓(xùn)練、定時、定量飲水、定時排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基本措施。膀胱安全生理容量為400毫升，飲水量為450500毫升，以后小便時膀胱容量為400毫升左右。每天的總尿量是1