1、.,1,第八章牙周病的檢查和診斷,.,2,.,3,重點： ?？茩z查的方法和指數(shù) 難點： 頜與咬合功能的檢查,.,4,第一節(jié) 病史采集,牙周病的診斷應(yīng)考慮下列問題： 牙周病變的部位和嚴(yán)重程度 什么是導(dǎo)致菌斑聚集的因素？ 牙周的病變能否由局部因素來解釋？ 是否揭示有全身性因素參與？ 有合創(chuàng)傷的證據(jù)嗎？ 咬合關(guān)系能解釋存在的合創(chuàng)傷嗎？ 這就需要對病史的全面了解和對病變的系統(tǒng)檢查。,.,5,病史采集包括： 一、系統(tǒng)病史 二、口腔病史 三、牙周病史 四、家族史,.,6,一、系統(tǒng)病史,1. 第一次見面應(yīng)對病人的精神狀態(tài)、性格特征、就醫(yī)態(tài)度等有一個初步的了解； 2. 系統(tǒng)病史的了解可以在以下幾方面幫助醫(yī)生：

2、 是否是系統(tǒng)疾病的口腔表現(xiàn)； 系統(tǒng)疾病是否影響牙周組織對局部刺激的反應(yīng)； 是否存在牙周治療或用藥時需要特別注意的系統(tǒng)疾病；,.,7,3.系統(tǒng)病史應(yīng)主要包括以下幾方面： (1) 目前是否患有任何系統(tǒng)性疾??？采取了哪些治療措施？ (2)是否有先心、風(fēng)心、高血壓、糖尿病、肝、腎等疾病史？ (3) 是否有易出血傾向？ (4)是否有過敏史或易感染史？ (5)是否有嗜酒、吸煙等不良嗜好？ (6)女性還應(yīng)包括月經(jīng)史、是否懷孕等,.,8,二、口腔病史,1.口腔黏膜病 2.慢性根尖周炎 3.頜骨外傷及腫瘤 4.正畸治療史,.,9,三、牙周病史,1.主訴：如牙齦出血、牙周膿腫、牙齒松動等； 2.發(fā)病的時間、可能的

3、原因、主要癥狀和治療的經(jīng)過，以及過去有關(guān)該病的發(fā)生情況 3.口腔衛(wèi)生習(xí)慣； 4.要注意是否存在急性牙周膿腫，逆行性牙髓炎等需急診處理的病癥。,.,10,四、家族史,詢問父母、兄弟姐妹或其他直系親屬的牙周健康狀況，尤其是一些與遺傳可能相關(guān)的牙周病，如侵襲性牙周炎、牙齦纖維瘤病等。,.,11,.,12,.,13,第二節(jié) 牙周組織檢查,一、口腔衛(wèi)生狀況 二、牙齦的檢查 三、牙周探診 四、牙松動度檢查 五、附著水平檢查,.,14,一、口腔衛(wèi)生狀況,1.牙菌斑檢查,.,15,直接觀察法：通過肉眼或用口鏡觀察，或使用探針尖的側(cè)面劃過牙面，來判斷牙面及齦緣附近的菌斑和軟垢量。菌斑量少時薄而無色，應(yīng)使用氣槍將

4、牙面吹干后仔細(xì)觀察。,.,16,牙菌斑染色法：用菌斑顯示液(堿性品紅)對牙菌斑進(jìn)行染色，易于觀察。 觀察并記錄軟垢和菌斑的量及分布。檢查的結(jié)果可用菌斑指數(shù)來表示，記錄于牙周檢查表。 菌斑結(jié)果的記錄也可用于菌斑控制記錄卡，每個牙分為4個面記錄，每個牙面菌斑有或無，然后計算有菌斑牙面的百分率。 菌斑百分率=有菌斑的牙面數(shù)/受檢牙面100%,.,17,菌斑指數(shù)（plaque index PLI）Silnees1964年,.,18,每個牙分為頰面近中、中央、遠(yuǎn)中和舌面4個區(qū)，分別記分。 4個分值的總和除以4即為該牙的分值，各牙的分值相加除以受檢牙數(shù)即為該個體的分值。 此指數(shù)可用于所有牙的檢查，也可僅用

5、于部分牙的檢查，在用此指數(shù)時，對有冠等修復(fù)體的牙也可進(jìn)行檢查、記分。,.,19,Turesky-Glickman 改良的Quigley 菌斑指數(shù),.,20,在菌斑顯示后，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)對所有牙的頰、舌側(cè)進(jìn)行菌斑的評價，所有牙面菌斑記分的總和除以受檢牙面數(shù)，得出該個體的菌斑分值。,.,21,2.牙石的檢查,.,22,直接或通過口鏡觀察牙石在牙面上的覆蓋面積，并結(jié)合使用探針，在齦溝內(nèi)沿牙面從遠(yuǎn)中劃向近中，以探查齦下牙石情況。用氣槍將牙齦緣吹開，有助于觀察到齦下。有時在X線片上也可觀察到鄰面牙石。牙石的量可用牙石指數(shù)來表示。還應(yīng)注意觀察牙石在口腔中的分布情況。,.,23,包括軟垢指數(shù)(Debris i

6、ndex DI) 和牙石指數(shù)(calculus index，CI)。在應(yīng)用此指數(shù)時，將牙面至切緣三等分，只檢查6個牙面：16、11、26和31的唇頰面，及36、46的舌面，用這6個牙面代表全口情況。每個牙面軟垢或牙石記分總和除以受檢牙面，即為該個體的軟垢或牙石指數(shù)分值 。,簡化口腔衛(wèi)生指數(shù)(simplified oral hygiene index，OHI-S) Green和Vermillion l960年,.,24,.,25,3.其他刺激物：不良修復(fù)體、食物嵌塞等。,.,26,二、牙齦的檢查：,(一)、牙齦炎癥 包括牙齦的顏色、形態(tài)、質(zhì)地和出血情況 應(yīng)用指數(shù)記分法可以客觀地判斷 1. 牙齦指

7、數(shù)（gingival index，GI）l963年提出、1967年修訂 2.改良出血指數(shù)（bleeing index，BI) 3.探診出血（bleding on probing , BOP）,.,27,1. 牙齦指數(shù) 將圍繞每個牙的牙齦分為4個區(qū)域：頰側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中及舌側(cè)邊緣齦，分別記錄這4個區(qū)域的炎癥情況。將每個牙的4個記分相加除以4，即為該牙的分值。將各牙分值相加，除以受檢牙數(shù)，為該受檢查者的分值。可用牙齦指數(shù)評價全口牙，也可用于評價一組牙。,.,28,.,29,2.改良出血指數(shù) 用牙周探針輕探入齦溝或袋內(nèi)，取出探針 30秒后，觀察有無牙齦出血及其出血量。,.,30,.,31,3.探診

8、出血 探診后有無出血，記錄為BOP陽性或陰性 如果BOP陽性位點比例很高，則表明炎癥并未控制，疾病仍在進(jìn)展。 方法：（1 ）用鈍頭牙周探針的尖端置于齦緣下1mm或更少，輕輕沿齦緣滑動后觀察片刻看有無出血。 （2） 輕輕探到袋底或齦溝底，取出探針后觀察10秒至15秒看有無出血。,.,32,（二）牙齦緣的位置：牙齦緣的位置受生理和病理改變的影響，正常生理情況下隨著年齡的增長，結(jié)合上皮根向移位，牙齦緣的位置也發(fā)生相應(yīng)根向移位。,.,33,.,34,.,35,.,36,.,37,.,38,（三）牙齦色澤的變化 原因： 1.局部炎癥 2.全身因素 3.吸煙 4.重金屬著色 5.牙齦黑色素沉著 6.白色病

9、損,.,39,鉍線,.,40,黑色素沉積,.,41,.,42,白斑,.,43,.,44,三、牙周探診,1.工具：牙周探針。其頂端為鈍頭，頂端直徑約0.5mm，探針上有刻度。,.,45,.,46,2.探診技術(shù): A.握持探針的方法為改良握筆法 B.探診時要有支點，可以是口內(nèi)支點，也可以是口外支點。 C.探入時探針應(yīng)與牙體長軸平行，頂端緊貼牙面，避開牙石，直達(dá)袋底。 D.探入力量要輕，約為20-25g。 E.以提插方式移動探針，如“走步”樣圍繞每個牙的每個牙面進(jìn)行探查，以發(fā)現(xiàn)袋最深的部位及袋的形態(tài)。 F.在探查鄰面時，要緊靠接觸區(qū)處探入，探針可稍傾斜以便能探入接觸點下方的齦谷處。 G.全口牙齒探診

10、時，要按一定順序進(jìn)行。,.,47,3.探查的內(nèi)容及結(jié)果 探診深度：測量袋底至齦緣的距離，即為探診深度，以mm為單位記錄。 每個牙記錄六個部位：頰側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中及舌側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中位點。也可根據(jù)條件和需要，只記錄每個牙最深的位點。,.,48,4.牙周袋的檢查目的： A.牙周袋的深度，袋的形態(tài)和范圍、根分叉有無受累 B.齦下牙石的多少及分布 C.有無根面齲 D.探診出血情況及膿性分泌物,.,49,.,50,.,51,.,52,.,53,.,54,5.牙周袋的檢查應(yīng)注意以下幾點 A.支點要穩(wěn)，探針要緊貼牙面；B.用力要適當(dāng)；不能引起疼痛和損傷C.探針要與牙體長軸一致，檢查鄰面牙周袋時，牙周探針

11、靠著接觸點。D.按一定的順序進(jìn)行。每個牙測定6個點,.,55,四、牙松動度檢查,1.方法：用牙科鑷夾持牙齒做頰舌、近遠(yuǎn)中及垂直方向的移動 2.臨床上將牙松動度的增加分成三度記錄： I度：1mm以內(nèi)或頰舌向松動 度：頰舌向及近遠(yuǎn)中向移動，動度 1-2mm 度：頰舌向及近遠(yuǎn)中向、垂直方向移動，動度2mm,.,56,.,57,.,58,五、附著水平檢查：,附著喪失（attachment loss，AL)：測量袋底至釉牙骨質(zhì)界的距離。測量時分步進(jìn)行,.,59,.,60,第三節(jié) 牙合與咬合功能的檢查,一、合及咬合功能的內(nèi)容 1. 牙列的完整、中線的位置、覆合、覆蓋度、牙齒排列； 2. 牙齒有無過度的不均

12、勻磨耗、小平面等3. 前伸及傾向運(yùn)動過程中有無早接觸或合干擾。,.,61,二、檢查方法,1.視診：有合創(chuàng)傷的牙齒常有不規(guī)則的齦退縮、齦裂、齦緣突等，一些明顯松動的牙齒在做咬合運(yùn)動時可見到明顯的動度和牙齦短暫的蒼白。,.,62,.,63,2.捫診：用單手指指腹縱向或橫向捫其上頜牙齒的唇頰面，令患者做咬合運(yùn)動，術(shù)者可感覺到早接觸或合干擾的牙齒有較大的動度和振動感3.咬合紙法: 擦干牙的合面，將薄型的咬合紙放于下牙合面上，令患者作正中咬合，然后取出咬合紙檢查，一般在合面的藍(lán)色印跡比較均勻，若有濃密藍(lán)點且范圍較大，甚至將紙咬穿，該處牙面可呈中心白點而周圍藍(lán)色，即為早接觸點。咬合紙還可用于前伸合或側(cè)向合

13、的檢查。,.,64,4.蠟片法：用特制的紅蠟片在火焰上烤軟后放在被檢查牙的合面，讓患者做正中合的咬合，待蠟片冷卻后取下檢查。若有早接觸，該處蠟片變薄，透明或被咬穿5.牙線：主要用于檢查有無合干擾存在。 6.研究模型：對咬合情況復(fù)雜或幾個區(qū)都有合創(chuàng)傷者，可取上下合模型，放在合架上全面檢查。,.,65,7.光合法：即用一種光敏材料做成的咬合印記膜，此膜在受到咬合力后變形，根據(jù)受力大小變形部位在偏振光下可顯示不同的色彩，根據(jù)色彩的變化，通過計算機(jī)檢測系統(tǒng)計算出咬合接觸部位受力的大小，此法的缺點是膜上出現(xiàn)的受力部位很難準(zhǔn)確地在牙上定位。 8.合力計：是測定咬合時最大合力的儀器。,.,66,三、牙合創(chuàng)傷

14、的臨床特征,早接觸或合干擾等可能使牙周組織出現(xiàn)一些臨床變化 （1）臨床上有合創(chuàng)傷的牙大多出現(xiàn)松動、硬骨板消失、牙周膜間隙增寬，垂直型骨吸收，嚴(yán)重時可出現(xiàn)個別牙或一組牙的傾斜或移位。 （2）合創(chuàng)傷牙的松動程度往往與骨吸收程度、探診深度不成比例。,.,67,（3）X線片可顯示近牙頸部的牙周膜間隙增寬、硬骨板消失，牙槽骨可出現(xiàn)垂直型吸收，有時還可有牙根吸收表現(xiàn)。 （4）此外，還有一些臨床變化可能與合創(chuàng)傷有關(guān)，如牙齦退縮，齦裂或緣突，牙齦變蒼白，磨耗小平面或根裂等。,.,68,四、食物嵌塞的檢查,食物嵌塞：在咀嚼食物過程中，由于咬合壓力使食物碎塊或纖維嵌入相鄰兩牙的牙間隙內(nèi)。分為水平型和垂直型食物嵌塞

15、。 首先檢查合面及邊緣嵴有無磨損，鄰面接觸區(qū)是否增寬，頰舌外展隙是否變窄，對頜牙齒有無充填式牙尖或尖銳邊緣嵴，有無牙松動 、移位、缺牙或排列不齊等情況,.,69,四、食物嵌塞的檢查,牙線檢查：取一段牙線，兩頭分別繞在左右手指上，用拇指按抵牙線穿過接觸區(qū)，如能無抵擋地通過表明無接觸點，如不容易通過，表示有接觸點。,.,70,第四節(jié) X線片檢查,通過X線片了解牙槽骨的情況、牙周膜及牙根的情況等。牙周病常用的X線片為根尖片、合翼片、全頜曲面斷層片。 X線片投照質(zhì)量、牙及牙槽骨影響在X片上的重疊很大程度上影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此應(yīng)結(jié)合臨床檢查進(jìn)行判斷。X線檢查不能代替臨床檢查。,.,71,觀察內(nèi)容：,

16、（1）牙槽骨高度 正常：牙槽嵴頂位于釉2/3。 牙槽骨吸收(牙槽骨喪失)：牙槽嵴頂距釉牙骨質(zhì)界的距離超過2mm；牙槽骨吸收的程度以牙根長度為標(biāo)準(zhǔn)，記錄牙槽骨吸收占根長的1/3、1/2、2/3，或分度記載。 度：牙槽骨吸收占牙根的頸1/3以內(nèi) 度：牙根根長1/3牙槽骨吸收牙根牙根根長 度：牙槽骨吸收占牙根長的2/3以上。牙骨質(zhì)界的根方1-2mm,.,72,（2）骨吸收的分布：注意觀察骨吸收在全口不同區(qū)域牙的分布情況，這是重要的診斷指征。 （3）牙槽骨吸收方式：水平吸收、垂直吸收。 （4）骨硬板情況：正常時骨硬板清晰而有連續(xù)性。牙周炎、牙合創(chuàng)傷等可有骨硬板連續(xù)性中斷、模糊或消失。靜止期或適應(yīng)性強(qiáng)者

17、骨硬板可有增厚。,.,73,（5）牙槽骨密度：應(yīng)注意觀察牙槽骨密度情況。牙槽骨密度降低，說明有牙槽骨吸收變化。 （6）牙槽骨嵴頂情況：觀察牙槽骨嵴頂?shù)男螒B(tài)、密度及骨硬板影像是否存在。如前牙牙槽嵴頂變平或凹陷、后牙牙槽嵴頂凹陷呈杯狀或角形吸收、嵴頂區(qū)密度減低、骨硬板影像模糊或消失，都說明牙槽骨已有吸收或破壞。,.,74,（7）骨小梁：觀察骨小梁的密度及排列方向。 （8）牙周膜間隙：正常時牙周膜間隙均勻而窄，寬度為0.18-0.25mm。牙周炎、牙合創(chuàng)傷等情況下牙周膜間隙增寬。,.,75,（9）根分叉病變：觀察根分叉區(qū)牙周膜間隙有無增寬、骨硬板是否連續(xù)、骨的密度、有無透影區(qū)。 （10）其他：還應(yīng)注

18、意觀察牙冠、牙根的形態(tài)、鄰面牙石的影像，有無牙根的吸收、縱裂，及其他牙體、根尖周及頜骨的病變。,.,76,.,77,.,78,.,79,.,80,第五節(jié) 牙周病歷書寫,牙周病歷主要內(nèi)容應(yīng)圍繞牙周疾病的演變和治療過程以及與口腔其他疾病的關(guān)系進(jìn)行記錄，與牙周病相關(guān)的全身疾病也應(yīng)記錄。,.,81,.,82,系統(tǒng)牙周病歷應(yīng)包括,1）詳細(xì)病史和個人信息 2）詳細(xì)的牙周檢查記錄 3）全口X線牙片和口內(nèi)照片 4）第一階段治療（基礎(chǔ)治療）的記錄 5）完成第一階段治療后再評估的牙周檢查記錄,.,83,6）第二階段治療（主要是手術(shù)治療）的記錄 7）手術(shù)治療過程的照片 8）每3-6個月復(fù)診的牙周檢查記錄，治療和照片

19、 9）每6個月復(fù)診的全口X線牙片,.,84,首診病歷,在記錄一般病歷各項首頁項目內(nèi)容（姓名、性別、出生年月、出生地、民族、籍貫、職業(yè)、郵編、地址、電話、門診號、X線片號、就診日期等）之后，記錄所采集的各項病史，并記錄前面所述各項牙周檢查內(nèi)容的結(jié)果。,.,85,格式如下,主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 家族史： 全身健康狀況及過敏史：,.,86,檢查,（1）牙周檢查所獲得的各項結(jié)果。 （2）其他頜面部情況、以及口腔黏膜、牙體疾病、牙列缺損及修復(fù)體情況等。 必要時的化驗檢查、活檢結(jié)果 診斷： 初步治療設(shè)計 處理：記錄當(dāng)日處理內(nèi)容 簽名：,.,87,復(fù)診病歷,復(fù)診主訴：上次治療后的反應(yīng)及目前存在的主要問

20、題。 檢查：治療后牙周組織的變化及愈合情況，目前存在的問題。 治療計劃有無改變 處理：記錄當(dāng)日處理內(nèi)容。 簽名：,.,88,.,89,.,90,第六節(jié) 牙周炎的輔助診斷方法,傳統(tǒng)的診斷通常用的是物理學(xué)評價方法，不能完全反映出疾病的內(nèi)涵變化。隨著相關(guān)學(xué)科的迅速發(fā)展，牙周病的一些新的輔助診斷方法對于揭示疾病的本質(zhì)、優(yōu)化治療計劃、評價療效和在維護(hù)期的監(jiān)測具有重要意義。,.,91,一、微生物學(xué)檢查 微生物學(xué)檢查包括1.培養(yǎng)技術(shù)：細(xì)菌培養(yǎng)是微生物學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)2.涂片檢查(暗視野顯微鏡檢查和剛果紅負(fù)性染色法)3.免疫學(xué)技術(shù)4.DNA探針5.PCR以及酶為基礎(chǔ)的檢測等。,.,92,二、壓力敏感探針 這類探針是通過電子裝置來恒定地控制探診的力量，以保證每次檢查時均使用統(tǒng)一的壓力，可以避免因壓力差異所造成的探診結(jié)果的誤差，因而重復(fù)性好。如Florida探針、Aladbama探針,.,93,三、牙X線片數(shù)字減影技術(shù)(DSR) DSR的特點