1、.,1,第九章 異常分娩,郭艷春,.,2,第九章 異常分娩,婦產(chǎn)科護(hù)理,產(chǎn)力異常 （宮縮乏力/過強(qiáng)）,骨產(chǎn)道 軟產(chǎn)道異常,胎位胎 兒發(fā)育異常,難產(chǎn),胎兒,產(chǎn)力,產(chǎn)道,.,3,婦產(chǎn)科護(hù)理,目錄,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,第三節(jié) 胎兒異常,第九章 異常分娩,.,4,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性、極性不正?；蝾l率、強(qiáng)度發(fā)生改變，稱為子宮收縮力異常，簡稱為產(chǎn)力異常。,【概述】,1.定義,.,5,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,2.產(chǎn)力異常的分類,宮縮乏力,協(xié)調(diào)性（低張性）,不協(xié)調(diào)性（高張性）,原發(fā)性,繼發(fā)性,宮縮過強(qiáng),協(xié)調(diào)性

2、-,不協(xié)調(diào)性,急產(chǎn),強(qiáng)直性子宮收縮 （病理縮復(fù)環(huán)）,子宮痙攣性狹窄環(huán),.,6,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,一、子宮收縮乏力,【病因】,1.精神因素 多見于初產(chǎn)婦，尤其是高齡初產(chǎn)婦，恐懼分娩，精神過度緊張，干擾了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能。 2.產(chǎn)道與胎兒因素 頭盆不稱或胎位異常使胎先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及子宮頸內(nèi)口，反射性地引起有效子宮收縮，是導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力最常見原因。,.,7,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,3.內(nèi)分泌失調(diào) 體內(nèi)激素分泌紊亂，電解質(zhì)失衡等影響子宮正常收縮。 4.子宮因素 子宮發(fā)育不良、畸形、子宮肌瘤等可使子宮收縮失去正常特點(diǎn)；子宮壁過度膨脹如雙胎、巨大胎

3、兒、羊水過多等，可使子宮肌纖維過度伸展；經(jīng)產(chǎn)婦或子宮的急慢性炎癥可使子宮肌纖維變性。這些均能影響子宮的收縮力。 5.藥物影響 臨產(chǎn)后不恰當(dāng)?shù)厥褂么髣┝挎?zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑及麻醉劑（如嗎啡、哌替啶、硫酸鎂及苯巴比妥等），使子宮收縮受到抑制。,.,8,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,1.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（低張性子宮收縮乏力） 子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短而間歇期長。即使宮縮最強(qiáng)時(shí)，宮體隆起亦不明顯，用手壓宮底部肌壁仍有凹陷。,【臨床表現(xiàn)】,.,9,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,依據(jù)其在產(chǎn)程中出現(xiàn)時(shí)期不同分為 （1）原發(fā)性：自分娩開始宮縮就微弱無力，致宮口擴(kuò)張

4、及胎先露下降緩慢，產(chǎn)程延長； （2）繼發(fā)性：臨產(chǎn)早期子宮收縮正常，但至活躍期或第二產(chǎn)程宮縮減弱，多見于中骨盆及出口平面狹窄、持續(xù)性枕橫位或枕后位等頭盆不稱時(shí)。,.,10,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（高張性子宮收縮乏力） 子宮收縮失去正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性。宮縮的興奮點(diǎn)來自子宮下段的一處或多處，宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，而是子宮下段強(qiáng)，宮縮間歇期子宮肌不能完全松弛。這種宮縮屬無效宮縮。產(chǎn)婦自覺下腹部持續(xù)疼痛、拒按，緊張，煩躁。產(chǎn)科檢查時(shí)下腹部有壓痛，宮縮間歇期不明顯，胎位觸不清，胎心不規(guī)則，產(chǎn)程進(jìn)展異常。,.,11,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,3.產(chǎn)程異常,

5、潛伏期延長16h 活躍期延長8h 活躍期停滯2h 第二產(chǎn)程延長2h 第二產(chǎn)程停滯 胎頭下降延緩 胎頭下降停滯,總產(chǎn)程超過24h稱滯產(chǎn),.,12,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,對(duì)母兒的影響 （1）對(duì)產(chǎn)婦的影響： 1）體力消耗：由于產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦休息不好，進(jìn)食少，體力消耗大，精神疲憊，可出現(xiàn)腸脹氣、尿潴留等，加重宮縮乏力，嚴(yán)重時(shí)可引起脫水、酸中毒等使產(chǎn)婦衰竭。 2）產(chǎn)傷：由于第二產(chǎn)程延長，膀胱較長時(shí)間被壓迫于胎先露(特別是胎頭)與恥骨聯(lián)合之間，可導(dǎo)致局部組織缺血、水腫和壞死，形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺。,.,13,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,3）產(chǎn)后感染：產(chǎn)程延長使肛查或陰道檢查次數(shù)

6、增加、胎膜早破、產(chǎn)后出血等均使感染機(jī)會(huì)增加。 4）產(chǎn)后出血：宮縮乏力，影響胎盤剝離娩出和子宮壁的血竇關(guān)閉，容易引起產(chǎn)后出血。 （2）對(duì)胎兒的影響： 產(chǎn)程延長，宮縮不協(xié)調(diào)可致胎兒-胎盤循環(huán)障礙，胎兒供氧不足。若合并胎膜早破更易造成臍帶受壓或脫垂，導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡；由于產(chǎn)程異常，增加手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)，新生兒產(chǎn)傷增加。,.,14,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,協(xié)調(diào)性宮縮乏力：第一產(chǎn)程(1)改善產(chǎn)婦全身狀況， 保證休息；補(bǔ)充營養(yǎng)；保持膀胱直腸空虛；(2)應(yīng)加強(qiáng)宮縮排空充盈的膀胱和直腸,初產(chǎn)婦宮頸口開大不足3cm、胎膜未 破者可給予溫肥皂水灌腸；刺激乳頭；針刺合谷、三陰交、關(guān)元等穴位，用強(qiáng)刺激手法留

7、30min；人工破膜：宮頸口擴(kuò)張3cm或3cm以上、無頭盆不稱，胎頭已銜接者，可行人工破膜，使先露部緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，反射性加強(qiáng)子宮收縮。,【護(hù)理措施】,.,15,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,靜脈滴注縮宮素：必須專人監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察宮縮、胎心及血壓。先用5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，調(diào)節(jié)為810滴/分，然后加入縮宮素2.55IU搖勻，根據(jù)宮縮調(diào)整滴速，通常不超過40滴/分，以宮縮維持在間隔24min，持續(xù)4060s為宜。如出現(xiàn)宮縮持續(xù)1min以上或胎心率有變化，應(yīng)立即停止滴注。胎兒前肩娩出前禁止肌內(nèi)注射縮宮素。,.,16,護(hù)理措施,第二產(chǎn)程(1)無頭盆不稱,可靜滴縮宮素;(2)胎

8、頭雙頂徑在坐骨棘水平以上2小時(shí)以上或胎兒窘迫,應(yīng)行剖宮產(chǎn)。 第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。,.,17,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑， 如哌替啶100mg，產(chǎn)婦充分休息后可恢復(fù)為協(xié)調(diào) 性宮縮，在宮縮未恢復(fù)協(xié)調(diào)之前，嚴(yán)禁用縮宮素。 提供心理支持，減少焦慮與恐懼,【護(hù)理措施】,.,18,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,子宮收縮過強(qiáng) 1.協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng) 子宮收縮的對(duì)稱性、 節(jié)律性和極性正常，但子宮收縮力過強(qiáng)、過頻。 若無頭盆不稱及胎位異常，分娩會(huì)在短時(shí)間內(nèi)結(jié) 束?？偖a(chǎn)程不足3h稱為急產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)婦多見。由于 宮縮過強(qiáng)過頻，產(chǎn)程過快，可導(dǎo)致產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂 傷，產(chǎn)

9、褥感染機(jī)會(huì)增加；影響子宮胎盤血液循環(huán)， 易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒顱內(nèi)出血；新生兒 娩出過快易發(fā)生墜地外傷。若有產(chǎn)道梗阻，可導(dǎo) 致先兆子宮破裂。,.,19,子宮收縮過強(qiáng),臨床表現(xiàn)： 急產(chǎn)對(duì)母兒的影響： （1）對(duì)產(chǎn)婦的影響；產(chǎn)道損傷，產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染。 （2）對(duì)胎兒及新生兒的影響；胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息，產(chǎn)傷，感染。 預(yù)防及治療,.,20,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng) （1）強(qiáng)直性子宮收縮：幾乎均是外界因素引 起。宮頸內(nèi)口以上部分的子宮肌層出現(xiàn)強(qiáng)直性痙 攣性收縮，間歇期短或無間歇期。產(chǎn)婦煩躁不安， 持續(xù)性腹痛。胎心、胎位不清。有時(shí)子宮下段被 拉長，形成一明顯環(huán)

10、狀凹陷，并隨宮縮上升達(dá)臍 部或臍上，為病理性縮復(fù)環(huán)，腹部呈葫蘆狀，子 宮下段有壓痛，并有血尿。,.,21,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)： 子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)。狹窄環(huán)可發(fā)生在宮頸、宮體的任何部分，多在子宮上下段交界處，也可在胎體某一狹窄部，以胎頸、胎腰處常見。,狹窄環(huán)繞胎頸,狹窄環(huán)容易發(fā)生的部位,.,22,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，煩躁，宮頸擴(kuò)張緩慢，胎先露下降停滯，胎心不規(guī)則。陰道檢查時(shí)在宮腔內(nèi)可觸及狹窄環(huán)，此環(huán)與病理縮復(fù)環(huán)不同的是不隨宮縮上升。,認(rèn)真尋找宮縮過強(qiáng)發(fā)生的原因，

11、及時(shí)糾正。 正確處理急產(chǎn)。必要時(shí)使用宮縮抑制劑，如無緩解或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備。,.,23,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,處理要點(diǎn) 認(rèn)真尋找宮縮過強(qiáng)發(fā)生的原因，及時(shí)糾正。 正確處理急產(chǎn)。必要時(shí)使用宮縮抑制劑，如無緩 解或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備。,.,24,第九章 異常分娩,第一節(jié) 產(chǎn)力異常,預(yù)防子宮破裂 （1）宮縮乏力靜脈滴注縮宮素時(shí)，注意小劑量、 低濃度、慢流量，勤觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮破裂先 兆，防止子宮破裂發(fā)生。 （2）嚴(yán)密觀察宮縮，若有宮縮過強(qiáng)，立即停止 一切刺激，如陰道內(nèi)操作、縮宮素靜滴等，及時(shí) 通知醫(yī)生。若宮口已開全，應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)張 口哈氣，減少

12、屏氣用力，減慢分娩過程，同時(shí)做 好接產(chǎn)和搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備；出現(xiàn)胎兒窘迫 者，應(yīng)讓產(chǎn)婦左側(cè)臥位，給予吸氧，并做好剖宮 產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備。,.,25,第九章 異常分娩,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,產(chǎn)道包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道。產(chǎn)道異常 以骨產(chǎn)道異常多見。骨產(chǎn)道異常是指骨盆的 徑線過短或形態(tài)異常，阻礙胎先露下降，影 響產(chǎn)程順利進(jìn)展，又稱狹窄骨盆，常見有四 種類型：骨盆入口平面狹窄、中骨盆及出口 平面狹窄、三個(gè)平面均狹窄和畸形骨盆。,.,26,第九章 異常分娩,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,如胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，為跨恥征陰性，表示頭盆相稱；若胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，為跨恥征可疑陽性，表示頭盆可能不稱；若胎頭高

13、于恥骨聯(lián)合平面，為胎頭跨恥征陽性，表示頭盆明顯不稱。初產(chǎn)婦預(yù)產(chǎn)期前兩周或經(jīng)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后胎頭尚未入盆時(shí)做此項(xiàng)檢查有一定的臨床意義。,.,27,第九章 異常分娩,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,（3）骨盆測(cè)量： 1）入口平面狹窄：常見于扁平骨盆，骶恥外徑 18cm，入口前后經(jīng)10cm，對(duì)角徑11.5cm。 影響胎頭入盆或銜接。,.,28,第九章 異常分娩,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,2）中骨盆及出口平面狹窄：常見于漏斗骨盆，坐 骨棘間徑10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑8cm，恥骨弓角 度900，出口橫徑和后矢狀徑之和15cm；主要 影響胎頭俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或 枕后位。,.,29,第九章 異常分娩,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,3

14、）三個(gè)平面均狹窄：骨盆外形屬女型骨盆，但各 平面徑線均小于正常值2cm或以上，稱為均小骨盆， 見于身材矮小勻稱的婦女。,.,30,第九章 異常分娩,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,4）畸形骨盆：骨盆失去對(duì)稱性，如骨軟化癥骨盆 和偏斜骨盆，較少見。,.,31,臨床表現(xiàn),病史詢問 一般檢查 腹部檢查 骨盆測(cè)量,.,32,第九章 異常分娩,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,對(duì)母兒的影響 母體骨盆各平面的狹窄，影響胎先露的銜接、胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起胎位異常，宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長或停滯，甚至子宮破裂；膀胱等局部軟組織因受壓過久易形成生殖道瘺等；還易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂導(dǎo)致胎兒窘迫；因胎頭受壓過久或手術(shù)助產(chǎn)使胎兒、新生兒顱內(nèi)出血、產(chǎn)傷

15、及感染的幾率增加。,.,33,第九章 異常分娩,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,骨盆入口平面狹窄：有輕度頭盆不稱者， 協(xié)助試產(chǎn)；明顯頭盆不稱者，做好剖宮產(chǎn)術(shù)前 準(zhǔn)備。,試產(chǎn)的方法 試產(chǎn)從宮口開大34cm，胎膜已破開始，未破膜者給外 陰沖洗消毒后行人工破膜術(shù)，同時(shí)觀察羊水量、性狀和胎 心情況；靜脈滴注縮宮素；嚴(yán)密觀察24h，若胎頭仍未入盆，或有胎兒窘迫須行剖宮產(chǎn)者，立即做好手術(shù)和搶救新生兒準(zhǔn)備。,.,34,第九章 異常分娩,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,中骨盆和出口平面狹窄：遵醫(yī)囑做好陰道手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)手術(shù)前準(zhǔn)備。 均小骨盆：若胎位正常、頭盆相稱、宮縮好，可以協(xié)助試產(chǎn)。 畸形骨盆根據(jù)情況,.,35,第九章 異常分娩,第

16、二節(jié) 產(chǎn)道異常,產(chǎn)程中出現(xiàn)的宮頸水腫可局部處理： 抬高產(chǎn)婦臀部，減輕胎頭對(duì)宮頸的壓力。 在宮頸水腫明顯處或3點(diǎn)、9點(diǎn)注射0.5%利 多卡因510ml。 靜脈推注地西泮10mg。宮口近開 全時(shí)，可以用手上推水腫的前唇， 使其越過胎頭。經(jīng)處理無效影響分 娩者，須行剖宮產(chǎn)術(shù)。,.,36,第九章 異常分娩,第二節(jié) 產(chǎn)道異常,軟產(chǎn)道異常。 （1）外陰異常：外陰堅(jiān)韌、水腫、瘢痕。 （2）陰道異常：陰道橫膈、縱隔；瘢痕性狹窄； 囊腫或腫瘤。 （3）宮頸異常：宮頸外口粘連；宮頸堅(jiān)韌、水腫； 宮頸瘢痕；宮頸癌；宮頸肌瘤等。,.,37,第九章 異常分娩,第三節(jié) 胎兒異常,第三節(jié) 胎兒異常,胎兒異常包括胎位異常和胎

17、兒發(fā)育異常。除 枕前位為正常胎位以外，其他胎位均為異常胎位， 可致難產(chǎn)。胎位異常臨床常見持續(xù)性枕后位或枕 橫位以及臀位。胎兒發(fā)育異常常見巨大兒和腦積 水。,.,38,第九章 異常分娩,第三節(jié) 胎兒異常,常見胎位異常,宮頸水腫、產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦疲勞、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血和感染,可準(zhǔn)確判定產(chǎn)程進(jìn)展及胎方位,先露為頭，胎背偏向母體后方或側(cè)方,產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，宮口尚未開全而過早屏氣用力,持續(xù)性枕后位、枕橫位,對(duì)母兒的影響,肛查或陰道檢查,腹部檢查,癥狀,異常胎位,.,39,第九章 異常分娩,第三節(jié) 胎兒異常,胎膜早破、臍帶脫垂、宮頸裂傷等。因后出頭困難，新生兒意外可能性大,盆腔內(nèi)空虛，觸及胎臀或胎足,宮底觸及圓而硬的胎頭，恥骨聯(lián)合上方為寬而軟的胎臀，胎心音在臍上一側(cè)最清,孕產(chǎn)婦自覺肋下或上腹部有圓而硬的胎頭,臀位,對(duì)母兒的影響,肛查或陰道檢查,腹部檢查,癥狀,異常胎位,.,40,第九章 異常分娩,第三節(jié) 胎兒異常,胎兒發(fā)育異常 （1）巨大兒：出生體重達(dá)到或超過4000g者。孕婦自覺腹部增大較快，妊娠后期可出現(xiàn)呼吸困難，有時(shí)腹部及肋兩側(cè)脹痛。腹部檢查：子宮大于孕月，胎體大，胎心聽診位置較高。常發(fā)生頭盆不