1、.,1,結直腸癌診療規(guī)范,.,2,結直腸癌TNM分期,美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）結直腸癌TNM分期系統(tǒng)（2010年第七版）,.,3,原發(fā)腫瘤（T）,Tis 原位癌，局限于上皮內或侵犯黏膜固有層 T1 腫瘤侵犯黏膜 T2 腫瘤侵犯固有肌層 T3 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織 T4a 腫瘤穿透腹膜臟層 T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構,.,4,區(qū)域淋巴結（N）,N1 有1-3枚區(qū)域淋巴結轉移 N1a 有1枚區(qū)域淋巴結轉移 N1b 有2-3枚區(qū)域淋巴結轉移 N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植, 無區(qū)

2、域淋巴結轉移 N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結轉移 N2a 4-6枚區(qū)域淋巴結轉移 N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結轉移,.,5,遠處轉移（M）,M1 有遠處轉移 M1a 遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝，肺，卵巢，非區(qū)域淋巴結） M1b 遠處轉移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉移,.,6,分期和Dukes關系,T N M 期 1-2 0 0(Dukes A) 期 3-4b 0 0(Dukes B) 期 1-4 1-2 0(Dukes C)期 任何 任何 1 (Dukes D),.,7,結直腸癌診斷,臨床表現(xiàn)及體檢實驗室檢查 內窺鏡檢查 取病理 影像檢查 CT MR 鋇灌腸,.,8,鑒別診斷,結腸癌

3、鑒別 潰結 闌尾炎 腸結核 血吸蟲性肉芽腫 阿米吧肉芽腫 直腸癌鑒別 痔 肛瘺 阿米巴腸炎,.,9,開腹探查,經各種診斷手段尚不能確診而高度懷疑本病 出現(xiàn)腸梗阻，保守治療無效 可疑腸穿孔 保守治療無效的消化道大出血,.,10,結腸癌的外科治療規(guī)范,全面探查，由遠至近，記錄重要臟器探查結果。 切除足夠腸管，清掃區(qū)域淋巴，整塊切除。,.,11,銳性分離技術 處理腫瘤滋養(yǎng)血管從遠及近 切除后更換手套器械等 如無出血、梗阻、穿孔，失去根治機會，不提倡姑息切除原發(fā)灶。,.,12,早期結腸癌，建議局切,根部切緣有浸潤則行規(guī)范根治術 直徑超過2.5cm絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦規(guī)范根治術,.,13,進展期結腸

4、癌，應區(qū)域性清掃場旁，中間，系膜根部淋巴結。,對遺傳性非息肉的結腸癌可行更廣泛腸切除 腫瘤侵犯周圍器官，建議聯(lián)合整塊切除 結腸新生物高度懷疑惡性者，而無法得到病理，建議剖腹探查,.,14,行腹腔鏡輔助（滿足如下條件） 有經驗的外科醫(yī)師 原發(fā)灶不在橫結腸 無影響手術的腹腔粘連 無急性梗阻或穿孔 保證能行全腹腔探查,.,15,引起梗阻的可切除結腸癌 推薦期切除吻合，或切除腫塊，近端造口,遠端閉合?；蛑苯釉殳?。期切除，如腫瘤晚期切除困難，不能耐受手術，建議解決腸梗阻。,.,16,直腸癌的外科治療手術探查及處理原則同結腸癌,.,17,直腸癌經肛門切除條件如下,侵犯肛周徑30% T1腫瘤 腫瘤3cm，活

5、動不固定 距肛緣8cm以內 內鏡下切除息肉，病理學不確定。 高中分化,.,18,進展期直腸癌,遵循全系膜切除原則 銳性分離 系膜遠切緣5cm 腸壁遠切除2cm 在根治腫瘤的前提下盡可能保持正常 功能,.,19,引起梗阻可切除直腸癌,行期切除，或Hartmann術 先造瘺后期切除,.,20,腫瘤較晚不能切除，或不能耐受手術，可行姑息性治療 。,.,21,直腸癌輔助放化療,術前放療，化療推薦氟尿嘧啶類 距肛緣12cm直腸癌，臨床診斷為/直腸癌推薦術前放療化療 姑息性放療適用于不能切除的腫塊 不能耐受手術或有強烈保肛意愿者試行根治性放療 術后病理證實低分化神經侵犯或有癌栓淋巴轉移切緣陽性，提倡術后放

6、療,.,22,切緣陽性定義為: 腫瘤距切緣1mm或電刀切緣可見癌細胞,.,23,結直腸癌肝轉移治療原則,.,24,定義： 同時性肝轉移-在原發(fā)灶確診時同時發(fā)現(xiàn)肝轉移，或原發(fā)灶根治術后六月內發(fā)生的肝轉移異時性肝轉移-術后六個月后發(fā)生的肝轉移,.,25,結直腸癌確診時肝轉移治療,.,26,手術同時切除肝轉移是治愈最佳方法。,.,27,適應癥：全身癥狀允許原發(fā)灶能徹底切除保留肝臟50%同時切除原發(fā)灶及轉移灶，條件是肝轉移灶小,位于周邊或局限于半肝，切除量低于50%,.,28,禁忌癥：原發(fā)灶不能徹底切除、全身狀況不允許、術后殘余肝臟容積不夠,.,29,先切除原發(fā)灶，4-6周后再行肝轉移切除 急診手術不

7、推薦同時切除 可根治復發(fā)性結直腸癌建議分階段切除,.,30,結直腸癌術后肝轉移治療,原發(fā)灶無復發(fā) 肝轉移灶能完全切除 肝切除低于70%（無肝硬化者） 可先行新輔助治療,.,31,結直腸癌肺轉移外科治療原則,原發(fā)灶必須徹底切除后 聯(lián)合化療 肺切除后必須維持足夠功能,.,32,結直腸癌輔助化療,期應當確認有無以下高危因素： 組織學分化差,T4 血管淋巴結浸潤 術前腸穿孔 檢出淋巴結不足12枚 如無高危因素建議隨訪，或單用氟尿嘧啶類,.,33,-期 奧沙利鉑+氟尿嘧啶+四氫葉酸 伊立替康+氟尿嘧啶+四氫葉酸 奧沙利鉑+卡培他濱 伊立替康+卡培他濱 化療時限不超過6個月 期 推薦聯(lián)合靶向治療，西妥昔單抗或貝伐珠單抗,.,34,結直腸癌術后隨訪,二年內三月一次復查體檢CEA CA-199 肝B超 胸片 二年后半年一次 五年后一年一次 腹盆腔CT或MR一年一次 腸鏡一年一次，無異?？?-3年一次,.,